Revue de littérature Philippe CHASSAGNE François PUISIEUX

Présentation au sujet: "Revue de littérature Philippe CHASSAGNE François PUISIEUX"— Transcription de la présentation:

1 Revue de littérature Philippe CHASSAGNE François PUISIEUX
Lille Décembre 2010

2 - Incidence maladie d’Alzheimer et syndromes démentiels
ARA 2 - Incidence maladie d’Alzheimer et syndromes démentiels - Progression de la maladie Nien-Chen Li. BMJ 2010;340:b 5465

3 Ce que l’on sait : FdR de la maladie d’Alzheimer - Âge - AVC
- HTA - Diabète - HCT Pré-requis : HTA/M.A (SYSTEUR-Progress) ARA 2 : préservation fonctions cognitives Outre l’âge, toutes les maladies cardio-vasculaires (AC/FA, insuffisance cardiaque, AVC athéromateux) influent sur la cognition

4 Question : Impact ARA 2 vs IEC vs Cardiotropes Incidence M.A et sd démentiels Progression de la maladie (institution, décès)

5 Suivi de cohorte (codages CIM 10) - maladie d’Alzheimer
Méthodes Registre VA, 4,5 millions 98 % d’hommes, Âge moyen : 74 ans Suivi de cohorte (codages CIM 10) - maladie d’Alzheimer - syndrome démentiel Progression maladie : décès,institutionalisation

6 Méthodes COHORTE 1 n = 819 491 non déments COHORTE 2 n = 799 069
Incidence démence Incidence M.A Progression Maladie (MA ou démence)

7 Cohorte 1 (maladie d’Alzheimer
Méthodes Cohorte 1 (maladie d’Alzheimer Incidente, n = ) ARA 2 n = IEC (Lisinopril*) n = Cardiotropes (sans statine ni IEC ou ARA 2) n = * Prinivil ®, Zestril ®

8 Incidence M.A ou démence
HR ARA 2 vs Lisinopril* 0,81 (- 19 %) Lisinopril vs cardiotropes* 0,94 (- 6 %) ARA 2 vs cardiotropes 0,76 (- 24 %) Cox (âge, AVC, diabète, cardiopathie) * p < 0.05

9 Admission institution ou décès dans la cohorte 3 (n = 12 754)
HR % ARA 2 vs Lisinopril 0,85 NS Lisinopril vs cardiotropes 0,98 ARA 2 vs cardiotropes* 0,83 (- 17 %) * p < .05

10 Donc : Dans une population (USA) d’hommes (98 %),
les ARA 2 sont associés à une réduction de : - l’incidence de M.A ou démence - la progression de la maladie (vs cardiotropes) Effets additionnels : IEC + ARA 2 Limites et interrogations : - détails comorbidités, objectifs PA, fréquence des comorbidités entre les groupes - Action des médicaments anti-démentiels sur la progression de la maladie vs CT des FDR?

11 La thrombolyse dans l’accident vasculaire du sujet très âgé
BMJ Nov 23;341:c6046. doi: /bmj.c6046. Thrombolysis in very elderly people: controlled comparison of SITS International Stroke Thrombolysis Registry and Virtual International Stroke Trials Archive. Mishra NK, Ahmed N, Andersen G, Egido JA, Lindsberg PJ, Ringleb PA, Wahlgren NG, Lees KR; for the VISTA and SITS collaborators. Acute Stroke Unit, University Department of Medicine and Therapeutics, Gardiner Institute, Western Infirmary and Faculty of Medicine, University of Glasgow, Glasgow G11 6NT, UK. Abstract OBJECTIVE: To assess effect of age on response to alteplase in acute ischaemic stroke. DESIGN: Adjusted controlled comparison of outcomes between non-randomised patients who did or did not undergo thrombolysis. Analysis used Cochran-Mantel-Haenszel test and proportional odds logistic regression analysis. SETTING: Collaboration between International Stroke Thrombolysis Registry (SITS-ISTR) and Virtual International Stroke Trials Archive (VISTA). PARTICIPANTS: 23 334 patients from SITS-ISTR (December 2002 to November 2009) who underwent thrombolysis and 6166 from VISTA neuroprotection trials ( ) who did not undergo thrombolysis (as controls). Of the 29 500 patients (3472 aged >80 ("elderly," mean 84.6), data on 272 patients were missing for baseline National Institutes of Health stroke severity score, leaving 29 228 patients for analysis adjusted for age and baseline severity. MAIN OUTCOME MEASURES: Functional outcomes at 90 days measured by score on modified Rankin scale. RESULTS: Median severity at baseline was the same for patients who underwent thrombolysis and controls (median baseline stroke scale score: 12 for each group, P=0.14; n=29 228). The distribution of scores on the modified Rankin scale was better among all thrombolysis patients than controls (odds ratio 1.6, 95% confidence interval 1.5 to 1.7; Cochran-Mantel-Haenszel P<0.001). The association occurred independently among patients aged ≤80 (1.6, 1.5 to 1.7; P<0.001; n=25 789) and in those aged >80 (1.4, 1.3 to 1.6; P<0.001; n=3439). Odds ratios were consistent across all 10 year age ranges above 30, and benefit was significant from age 41 to 90; dichotomised outcomes (score on modified Rankin scale 0-1 v 2-6; 0-2 v 3-6; and 6 (death) v rest) were consistent with the results of the ordinal analysis. CONCLUSIONS: Outcome in patients with acute ischaemic stroke is significantly better in those who undergo thrombolysis compared with those who do not. Increasing age is associated with poorer outcome but the association between thrombolysis treatment and improved outcome is maintained in very elderly people. Age alone should not be a barrier to treatment. Mishra NK et al. BMJ Nov 23;341:c6046.

12 Ce que l’on sait: Recommandations 2009 de la HAS concernant la prise en charge de l’AVC: « la thrombolyse n’est pas indiquée au-delà de 80 ans (HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Mai 2009). » Les plus de 80 ans ont été exclus des grands essais thérapeutiques ( ECASS I, II ET III, NINDS). Cependant, plusieurs études observationnelles et une revue [Rothwell PM et al. Lancet 2005] portant sur six études: pas d’augmentation significative du risque d’hémorragie cérébrale chez les plus de 80 ans (13 % versus 8 %) Pas de différence significative quant au pronostic fonctionnel à 3 mois (Rankin ≤1) mais mortalité augmentée chez les plus de 80 ans (32 % versus 12 %, p=0,005).

13 Objectifs Evaluer l’effet de l’âge sur la réponse à l’alétplase (Actilyse®) dans l’AVC ischémique. Méthodes Etude cas-contôle utilisant les données du registre International Stroke Thrombolysis Registry (SITS-ISTR) et des essais Virtual International Stroke Trials Archive (VISTA). Critére principal de jugement: état fonctionnel à 90 jours mesuré par le score de Rankin modifié.

14 CAS TEMOINS n=3472 >80 ans

15 Pronostic fonctionnel
Scores on modified Rankin scale 0=no symptoms from stroke 1=no severe disability, despite symptoms 2=slight disability in which patients are unable to do all previous activities but able to look after themselves without help 3=moderate disability that requires some help, but patients can walk by themselves 4=moderately severe disability in which patients are unable to walk without assistance and need help for bodily needs 5=bedbound patients who are incontinent or require personal attention 6=death

16 Pronostic fonctionnel

17

18 Mortalité

19 Ce que l’étude apporte:
Le bénéfice apporté par la thrombolyse (altéplase) dans l’AVC ischémique est de même ordre chez le plus de 80 ans et chez le moins de 80 ans Un âge élevé ne peut pas une contre-indication à l’usage de la thrombolyse dans l’AVC ischémique. Deux autres publications du même groupe Mishra NK et al. Stroke Oct 28. [Epub ahead of print] Mishra NK et al. Stroke Nov;41(11): Epub 2010 Oct 14 Etude cas contrôle (VISTA) 1585 thrombolysed and 4232 control subjects « Outcome after thrombolysis for acute ischemic stroke was significantly better than in control subjects. The association between thrombolysis treatment and improved outcome is maintained in the very elderly » « Outcomes after thrombolysis were significantly better than in untreated comparators across baseline NIHSS 5 to 24.  » Stroke Oct 28. [Epub ahead of print] Influence of Age on Outcome From Thrombolysis in Acute Stroke. A Controlled Comparison in Patients From the Virtual International Stroke Trials Archive (VISTA). Mishra NK, Diener HC, Lyden PD, Bluhmki E, Lees KR; for the VISTA Collaborators. From the Acute Stroke Unit, University Department of Medicine and Therapeutics, Gardiner Institute, Western Infirmary & Faculty of Medicine, University of Glasgow, Glasgow, UK; the Department of Neurology, University of Essen, Essen, Germany; the Department of Neurology, Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, Calif; and Boehringer Ingelheim, Ingelheim, Germany. Abstract BACKGROUND AND PURPOSE: Thrombolysis for acute ischemic stroke in patients aged >80 years is not approved in some countries due to limited trial data in the very elderly. We compared outcomes between thrombolysed and nonthrombolysed (control) patients from neuroprotection trials to assess any influence of age on response. Method-Among patients with ischemic stroke of known age, pretreatment severity (baseline National Institutes of Health Scale Score), and 90-day outcome (modified Rankin Scale score; National Institutes of Health Scale score), we compared the distribution of modified Rankin score in thrombolysed patients with control subjects by Cochran-Mantel-Haenszel test and then logistic regression after adjustment for age and baseline National Institutes of Health Scale score. We examined patients ≤80 and ≥81 years separately and then each age decile. RESULTS: Rankin data were available for 5817 patients, 1585 thrombolysed and 4232 control subjects; 20.5% were aged >80 years (mean±SD, 85.1±3.4 years). Baseline severity was higher among thrombolysed than control subjects (median National Institutes of Health Scale score 14 versus 13, P<0.05). The distribution of modified Rankin Scale scores was better among thrombolysed patients (P<0.0001; OR, 1.39; 95% CI, 1.26 to 1.54). The association occurred independently with similar magnitude among young (P<0.0001; OR, 1.42; 95% CI, 1.26 to 1.59) and elderly (P=0.002; OR, 1.34; 95% CI, 1.05 to 1.70) patients. ORs were consistent across all age deciles >30 years; outcomes assessed by National Institutes of Health Scale score gave supporting significant findings, and dichotomized modified Rankin Scale score outcomes were also consistent. CONCLUSIONS: Outcome after thrombolysis for acute ischemic stroke was significantly better than in control subjects. Despite the expected poorer outcomes among elderly compared with young patients that is independent of any treatment effect, the association between thrombolysis treatment and improved outcome is maintained in the very elderly. Age alone should not be a barrier to treatment. Stroke Nov;41(11): Epub 2010 Oct 14. Thrombolysis is associated with consistent functional improvement across baseline stroke severity: a comparison of outcomes in patients from the Virtual International Stroke Trials Archive (VISTA). Mishra NK, Lyden P, Grotta JC, Lees KR; VISTA Collaborators. Collaborators (25)Alexandrov A, Bath PW, Bluhmki E, Claesson L, Curram J, Davis SM, Donnan G, Diener HC, Fisher M, Gregson B, Grotta J, Hacke W, Hennerici MG, Hommel M, Kaste M, Lees KR, Lyden P, Marler J, Muir K, Sacco R, Shuaib A, Teal P, Wahlgren NG, Warach S, Weimar C. Acute Stroke Unit, University Department of Medicine and Therapeutics, Gardiner Institute, Western Infirmary, Glasgow, UK. BACKGROUND AND PURPOSE: Baseline stroke severity predicts outcomes among thrombolysed patients. The baseline National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) thresholds are sometimes used to select patients for thrombolysis, clinical trial enrollment, or both. Using data lodged with Virtual International Stroke Trials Archive, we compared adjusted outcomes between thrombolysed and nonthrombolysed patients enrolled in neuroprotection trials ( ) to assess the influence of various levels of baseline NIHSS. Method-We assessed the association of treatment with outcome, measured across the modified Rankin scale score distribution, in patients categorized by baseline NIHSS in increments of 4. We used an age and baseline NIHSS adjusted Cochran-Mantel-Haenszel test followed by proportional odds logistic regression analysis. We report the Cochran-Mantel-Haenszel P values and estimated odds ratios (OR) for improved modified Rankin scale score distribution with treatment for patients within each baseline NIHSS category. RESULTS: Data were available for 5817 patients (1585 thrombolysed and 4232 nonthrombolysed). Baseline severity was greater among thrombolysed than nonthrombolysed (median baseline NIHSS, 14 vs 13; P < 0.05). An association of treatment with outcome was seen independently and was of similar magnitude within each of the baseline NIHSS categories 5 to 8 (P=0.04; OR, 1.25; 95% confidence interval [CI], ; N = 278/934 thrombolysed/nonthrombolysed), 9 to 12 (P = 0.01; OR, 1.3; 95% CI, ; N = 404/942), 13 to 16 (P < 0.05; OR, 1.6; 95% CI, ; N = 342/814), 17 to 20 (P < 0.05; OR, 1.7; 95% CI, ; N = 311/736), and 21 to 24 (P < 0.05; OR, 1.6; 95% CI, ; N = 178/466). No association was observed within baseline NIHSS categories 1 to 4 (P = 0.8; OR, 1.1; 95% CI, ; N = 8/161) or ≥ 25 (P = 0.08; OR, 1.1; 95% CI, ; N = 64/179). CONCLUSIONS: In this nonrandomized comparison, outcomes after thrombolysis were significantly better than in untreated comparators across baseline NIHSS 5 to 24. The significant association was lost only at extremes of baseline NIHSS when sample sizes were small and confidence limits were wide.

20 Impact du statut de continence sur la planification d’une admission
en institution Madhusudan G. JAGS 2010;

21 Ce que l’on sait : Incontinence fécale (IF) dans une population
âgée de plus de 65 ans : 8,6 % Prévalence liée à l’âge et au sexe féminin En institution : 54 % IF facteur de risque d’admission en institution

22 Question : Scénario soumis à des médecins et à Des soignants AGS (2008), recours à l‘institution selon le statut de continence (urinaire, fécale)

23 « Femme 70 ans, hospitalisée pour pneumopathie, antcd d’angor et d’HTA, vivant à domicile…
Que programmer à la sortie si continence normale vs incontinence urinaire seule vs double incontinence, pondération par troubles locomoteurs, comorbidité, troubles cognitifs »

24 RR IU seule 2.0 IU + 2 maladies 1.59 IU et Tb cognitifs 1.21 IU et Tb mobilité 1.17 IF seule 4.95 IF et 2 maladies 2.35 IF et Tb cognitifs 1.49

25 Ce que cette étude apporte :
L’évaluation de l’impact d’un syndrome gériatrique sur un projet d’orientation (théorique) Mesure indirecte de l’impact social de l’IF Démonstration de l’impact supérieur de l’IF vs mobilité ou tb cognitifs Limites : questionnaire (25 % taux réponse…)

26 PLASA Plan de Soin et d’Aide dans la maladie d’Alzheimer
BMJ Jun 3;340:c2466. doi: /bmj.c2466. Effectiveness of a specific care plan in patients with Alzheimer's disease: cluster randomised trial (PLASA study). Andrieu S, Gillette-Guyonnet S, Giraudeau B, Cantet C, Coley N, Vellas B; PLASA Group. Collaborators (59)Quinçon A, Peju L, Berrut G, Picot F, De Guio G, Rainfray M, Gentric A, Tannier C, Taillez N, Declippeleir F, Hohn C, Maugourd MF, Pesque T, Simon T, Ribiere J, Franco A, Bordes S, De Pemille F, Landrin I, Senechal O, Roche J, Pasquier F, Bonnefoy M, Michel B, Jeandel C, Touchon J, Giordana JY, Brocker P, Robert P, Guerin O, Strubel D, Chaumier JA, Durand-Gasselin B, Samson M, Belmin J, Legrain S, Rigaud AS, Teillet L, Verny M, Pariel S, de la Fournière F, Drunat O, Blanchard F, Jouanny P, Forzy P, Moynot, Chassagne P, Hannequin D, Dugny F, Levasseur C, Aubertin A, Quignard E, Leurs P, Le Provost C, Feteanu D, Trivalle C, Frigard, Cazes MC, Léger J. Gérontopôle, CMRR, Toulouse, France. Comment in: BMJ. 2010;340:c2626. Abstract OBJECTIVE: To test the effectiveness of a comprehensive specific care plan in decreasing the rate of functional decline in patients with mild to moderate Alzheimer's disease compared with usual care in memory clinics. DESIGN: Cluster randomised trial. SETTING: 50 memory clinics in France. PARTICIPANTS: Patients with Alzheimer's disease (mini-mental state examination score 12-26) patients were included: 574 from 26 clinics in the intervention group, and 557 from 24 clinics in the usual care (control) group. Memory clinics were the unit of randomisation. INTERVENTION: The intervention included a comprehensive standardised twice yearly consultation for patients and their caregivers, with standardised guidelines for the management of problems identified during the assessment. MAIN OUTCOME MEASURES: The primary outcome measure was change on the Alzheimer's Disease Cooperative Study-activities of daily living scale assessed at 12 and 24 months. Secondary outcome measures were the rate of admission to institutional care and mortality. RESULTS: At two years the assessment was completed by 58.4% (n=335) of patients in the intervention group and 61.6% (n=343) in the control group. The rate of functional decline at two years did not differ between the groups. The annual rate of change on the Alzheimer's Disease Cooperative Study-activities of daily living was estimated at (95% confidence interval to -4.57) in the intervention group and (-7.05 to -4.86) in the control group (P=0.78). CONCLUSION: A comprehensive specific care plan in memory clinics had no additional positive effect on functional decline in patients with mild to moderate Alzheimer's disease. Future research should aim to determine the effects of more direct involvement of general practitioners. J Nutr Health Aging Apr;12(4): A randomized trial of the impact of a specific care plan in 1120 Alzheimer's patients (PLASA Study) over a two-year period: design and baseline data. Nourhashemi F, Gillette-Guyonnet S, Andrieu S, Rolland Y, Ousset PJ, Vellas B; PLASA group. Collaborators (74)Berrut, Barre, Rainfray, Harston, Gentric, Franco, Couturier, Roche, Huvent, Bonnefoy, Michel, Jeandel, Touchon, Portet, Lerouge, Brocker, Guerin, Robert, Teillet, Lechowski, Belmin, Pariel-Madjlessi, Rigaud, Latour, Verny, Marquis, Brihier, Legrain, Girard, Blanchard, Kack, Jouanny, Ledu, Chassagne, Levasseur, Hannequin, Dugny, Quincon, Peju, Picot, Tagu, De Guio, Tannier, Taillez, Declippeleir, Maugourd, Baptiste, Pesque, Simon, Ribiere, Bordes, De Pemille, Landrin-Dutot, Olivier, Senechal, Fournier, Giordana, Strubel, Chaumier, Durand-Gasselin, De La Fourniere, Sauvanier, Bessey, Drunat, Forzy, Moynot, Denis, Aubertin, Quignard, Leurs, Le Provost, Feteanu, Frigard, Idiri. Hôpital Casselardit, Service de Médecine Interne et de Gérontologie Clinique, Toulouse, France. OBJECTIVE: To describe the design anf baseline patient characteristics of a multicomponent specific care and assistance plan (PLASA) study in Alzheimer's Disease (AD). The study is designed to evaluate the effect of PLASA in AD primarily looking at change in functional capacity. DESIGN: Two-years prospective cluster randomized controlled trial comparing PLASA and usual care. SETTING: Forty-nine hospitals in France. PARTICIPANTS: 1120 community-dwelling AD. INTERVENTION: Patients in the intervention group are evaluated biannually using a standardized comprehensive global assessment. In the case of decline in any one domain a standardized study protocol recommends specific physician directed intervention in addition to information and training for the caregiver. MEASUREMENTS: Alzheimer Disease Cooperative Study-Activities of Daily Living scale, Resource Utilization in Dementia scale, Clinical Global Impression of Change. RESULTS: At baseline, the two groups were similar regarding patient and caregiver characteristics. The mean patient age was years and the mean MMSE for the whole cohort. Time since dementia diagnosis was about years in the whole cohort. Almost a third of the patients lived alone at baseline. Mean monthly time spent in caregiving in the whole cohort was hours for instrumental activities and hours for basic activities. CONCLUSION: Persons with dementia suffer different losses at different stages of the disease and therefore accurate assessment of abilities and losses is critical to assist the person in planning for their future and for care needs. The PLASA intervention study is ongoing with 2 year follow-up to be completed in 2007. Nourhashemi F, et al. BMJ Jun 3;340:c2466.

27 Ce que l’on sait: Objectif:
Une prise en charge globale non médicamenteuse incluant éducation, soutien de l’aidant, plan d’aides et suivi régulier, est recommandée pour la prise en soin des malades atteints de la maladie d’Alzheimer Objectif: Evaluer l’effet d’une telle prise en charge globale et multidimensionnelle sur le devenir fonctionnel des malades atteints d’une maladie d’Alzheimer à un stade léger ou modérément sévère et suivi en consultation mémoire. BMJ Jun 3;340:c2466. doi: /bmj.c2466. Effectiveness of a specific care plan in patients with Alzheimer's disease: cluster randomised trial (PLASA study). Andrieu S, Gillette-Guyonnet S, Giraudeau B, Cantet C, Coley N, Vellas B; PLASA Group. Collaborators (59)Quinçon A, Peju L, Berrut G, Picot F, De Guio G, Rainfray M, Gentric A, Tannier C, Taillez N, Declippeleir F, Hohn C, Maugourd MF, Pesque T, Simon T, Ribiere J, Franco A, Bordes S, De Pemille F, Landrin I, Senechal O, Roche J, Pasquier F, Bonnefoy M, Michel B, Jeandel C, Touchon J, Giordana JY, Brocker P, Robert P, Guerin O, Strubel D, Chaumier JA, Durand-Gasselin B, Samson M, Belmin J, Legrain S, Rigaud AS, Teillet L, Verny M, Pariel S, de la Fournière F, Drunat O, Blanchard F, Jouanny P, Forzy P, Moynot, Chassagne P, Hannequin D, Dugny F, Levasseur C, Aubertin A, Quignard E, Leurs P, Le Provost C, Feteanu D, Trivalle C, Frigard, Cazes MC, Léger J. Gérontopôle, CMRR, Toulouse, France. Comment in: BMJ. 2010;340:c2626. Abstract OBJECTIVE: To test the effectiveness of a comprehensive specific care plan in decreasing the rate of functional decline in patients with mild to moderate Alzheimer's disease compared with usual care in memory clinics. DESIGN: Cluster randomised trial. SETTING: 50 memory clinics in France. PARTICIPANTS: Patients with Alzheimer's disease (mini-mental state examination score 12-26) patients were included: 574 from 26 clinics in the intervention group, and 557 from 24 clinics in the usual care (control) group. Memory clinics were the unit of randomisation. INTERVENTION: The intervention included a comprehensive standardised twice yearly consultation for patients and their caregivers, with standardised guidelines for the management of problems identified during the assessment. MAIN OUTCOME MEASURES: The primary outcome measure was change on the Alzheimer's Disease Cooperative Study-activities of daily living scale assessed at 12 and 24 months. Secondary outcome measures were the rate of admission to institutional care and mortality. RESULTS: At two years the assessment was completed by 58.4% (n=335) of patients in the intervention group and 61.6% (n=343) in the control group. The rate of functional decline at two years did not differ between the groups. The annual rate of change on the Alzheimer's Disease Cooperative Study-activities of daily living was estimated at (95% confidence interval to -4.57) in the intervention group and (-7.05 to -4.86) in the control group (P=0.78). CONCLUSION: A comprehensive specific care plan in memory clinics had no additional positive effect on functional decline in patients with mild to moderate Alzheimer's disease. Future research should aim to determine the effects of more direct involvement of general practitioners. J Nutr Health Aging Apr;12(4): A randomized trial of the impact of a specific care plan in 1120 Alzheimer's patients (PLASA Study) over a two-year period: design and baseline data. Nourhashemi F, Gillette-Guyonnet S, Andrieu S, Rolland Y, Ousset PJ, Vellas B; PLASA group. Collaborators (74)Berrut, Barre, Rainfray, Harston, Gentric, Franco, Couturier, Roche, Huvent, Bonnefoy, Michel, Jeandel, Touchon, Portet, Lerouge, Brocker, Guerin, Robert, Teillet, Lechowski, Belmin, Pariel-Madjlessi, Rigaud, Latour, Verny, Marquis, Brihier, Legrain, Girard, Blanchard, Kack, Jouanny, Ledu, Chassagne, Levasseur, Hannequin, Dugny, Quincon, Peju, Picot, Tagu, De Guio, Tannier, Taillez, Declippeleir, Maugourd, Baptiste, Pesque, Simon, Ribiere, Bordes, De Pemille, Landrin-Dutot, Olivier, Senechal, Fournier, Giordana, Strubel, Chaumier, Durand-Gasselin, De La Fourniere, Sauvanier, Bessey, Drunat, Forzy, Moynot, Denis, Aubertin, Quignard, Leurs, Le Provost, Feteanu, Frigard, Idiri. Hôpital Casselardit, Service de Médecine Interne et de Gérontologie Clinique, Toulouse, France. OBJECTIVE: To describe the design anf baseline patient characteristics of a multicomponent specific care and assistance plan (PLASA) study in Alzheimer's Disease (AD). The study is designed to evaluate the effect of PLASA in AD primarily looking at change in functional capacity. DESIGN: Two-years prospective cluster randomized controlled trial comparing PLASA and usual care. SETTING: Forty-nine hospitals in France. PARTICIPANTS: 1120 community-dwelling AD. INTERVENTION: Patients in the intervention group are evaluated biannually using a standardized comprehensive global assessment. In the case of decline in any one domain a standardized study protocol recommends specific physician directed intervention in addition to information and training for the caregiver. MEASUREMENTS: Alzheimer Disease Cooperative Study-Activities of Daily Living scale, Resource Utilization in Dementia scale, Clinical Global Impression of Change. RESULTS: At baseline, the two groups were similar regarding patient and caregiver characteristics. The mean patient age was years and the mean MMSE for the whole cohort. Time since dementia diagnosis was about years in the whole cohort. Almost a third of the patients lived alone at baseline. Mean monthly time spent in caregiving in the whole cohort was hours for instrumental activities and hours for basic activities. CONCLUSION: Persons with dementia suffer different losses at different stages of the disease and therefore accurate assessment of abilities and losses is critical to assist the person in planning for their future and for care needs. The PLASA intervention study is ongoing with 2 year follow-up to be completed in 2007.

28 Méthodes: Etude randomisée par cluster 50 consultations mémoire en France Maladie d’Alzheimer (MMSE 12-26) Intervention globale en direction du patient et de l’aidant suivant l’évaluation de chaque situation et des guidelines préétablis Suivi tous les 6 mois (intervention), tous les ans (contrôle) Critère principal de jugement: changement sur l’échelle Alzheimer's Disease Cooperative Study-activities of daily living scale à 12 et 24 months. Critères secondaires: entrée en institution et mortalité 1131 patients inclus: 574 des 26 CS du groupe intervention, et 557 des 24 CS du groupe contrôle. BMJ Jun 3;340:c2466. doi: /bmj.c2466. Effectiveness of a specific care plan in patients with Alzheimer's disease: cluster randomised trial (PLASA study). Andrieu S, Gillette-Guyonnet S, Giraudeau B, Cantet C, Coley N, Vellas B; PLASA Group. Collaborators (59)Quinçon A, Peju L, Berrut G, Picot F, De Guio G, Rainfray M, Gentric A, Tannier C, Taillez N, Declippeleir F, Hohn C, Maugourd MF, Pesque T, Simon T, Ribiere J, Franco A, Bordes S, De Pemille F, Landrin I, Senechal O, Roche J, Pasquier F, Bonnefoy M, Michel B, Jeandel C, Touchon J, Giordana JY, Brocker P, Robert P, Guerin O, Strubel D, Chaumier JA, Durand-Gasselin B, Samson M, Belmin J, Legrain S, Rigaud AS, Teillet L, Verny M, Pariel S, de la Fournière F, Drunat O, Blanchard F, Jouanny P, Forzy P, Moynot, Chassagne P, Hannequin D, Dugny F, Levasseur C, Aubertin A, Quignard E, Leurs P, Le Provost C, Feteanu D, Trivalle C, Frigard, Cazes MC, Léger J. Gérontopôle, CMRR, Toulouse, France. Comment in: BMJ. 2010;340:c2626. Abstract OBJECTIVE: To test the effectiveness of a comprehensive specific care plan in decreasing the rate of functional decline in patients with mild to moderate Alzheimer's disease compared with usual care in memory clinics. DESIGN: Cluster randomised trial. SETTING: 50 memory clinics in France. PARTICIPANTS: Patients with Alzheimer's disease (mini-mental state examination score 12-26) patients were included: 574 from 26 clinics in the intervention group, and 557 from 24 clinics in the usual care (control) group. Memory clinics were the unit of randomisation. INTERVENTION: The intervention included a comprehensive standardised twice yearly consultation for patients and their caregivers, with standardised guidelines for the management of problems identified during the assessment. MAIN OUTCOME MEASURES: The primary outcome measure was change on the Alzheimer's Disease Cooperative Study-activities of daily living scale assessed at 12 and 24 months. Secondary outcome measures were the rate of admission to institutional care and mortality. RESULTS: At two years the assessment was completed by 58.4% (n=335) of patients in the intervention group and 61.6% (n=343) in the control group. The rate of functional decline at two years did not differ between the groups. The annual rate of change on the Alzheimer's Disease Cooperative Study-activities of daily living was estimated at (95% confidence interval to -4.57) in the intervention group and (-7.05 to -4.86) in the control group (P=0.78). CONCLUSION: A comprehensive specific care plan in memory clinics had no additional positive effect on functional decline in patients with mild to moderate Alzheimer's disease. Future research should aim to determine the effects of more direct involvement of general practitioners. J Nutr Health Aging Apr;12(4): A randomized trial of the impact of a specific care plan in 1120 Alzheimer's patients (PLASA Study) over a two-year period: design and baseline data. Nourhashemi F, Gillette-Guyonnet S, Andrieu S, Rolland Y, Ousset PJ, Vellas B; PLASA group. Collaborators (74)Berrut, Barre, Rainfray, Harston, Gentric, Franco, Couturier, Roche, Huvent, Bonnefoy, Michel, Jeandel, Touchon, Portet, Lerouge, Brocker, Guerin, Robert, Teillet, Lechowski, Belmin, Pariel-Madjlessi, Rigaud, Latour, Verny, Marquis, Brihier, Legrain, Girard, Blanchard, Kack, Jouanny, Ledu, Chassagne, Levasseur, Hannequin, Dugny, Quincon, Peju, Picot, Tagu, De Guio, Tannier, Taillez, Declippeleir, Maugourd, Baptiste, Pesque, Simon, Ribiere, Bordes, De Pemille, Landrin-Dutot, Olivier, Senechal, Fournier, Giordana, Strubel, Chaumier, Durand-Gasselin, De La Fourniere, Sauvanier, Bessey, Drunat, Forzy, Moynot, Denis, Aubertin, Quignard, Leurs, Le Provost, Feteanu, Frigard, Idiri. Hôpital Casselardit, Service de Médecine Interne et de Gérontologie Clinique, Toulouse, France. OBJECTIVE: To describe the design anf baseline patient characteristics of a multicomponent specific care and assistance plan (PLASA) study in Alzheimer's Disease (AD). The study is designed to evaluate the effect of PLASA in AD primarily looking at change in functional capacity. DESIGN: Two-years prospective cluster randomized controlled trial comparing PLASA and usual care. SETTING: Forty-nine hospitals in France. PARTICIPANTS: 1120 community-dwelling AD. INTERVENTION: Patients in the intervention group are evaluated biannually using a standardized comprehensive global assessment. In the case of decline in any one domain a standardized study protocol recommends specific physician directed intervention in addition to information and training for the caregiver. MEASUREMENTS: Alzheimer Disease Cooperative Study-Activities of Daily Living scale, Resource Utilization in Dementia scale, Clinical Global Impression of Change. RESULTS: At baseline, the two groups were similar regarding patient and caregiver characteristics. The mean patient age was years and the mean MMSE for the whole cohort. Time since dementia diagnosis was about years in the whole cohort. Almost a third of the patients lived alone at baseline. Mean monthly time spent in caregiving in the whole cohort was hours for instrumental activities and hours for basic activities. CONCLUSION: Persons with dementia suffer different losses at different stages of the disease and therefore accurate assessment of abilities and losses is critical to assist the person in planning for their future and for care needs. The PLASA intervention study is ongoing with 2 year follow-up to be completed in 2007.

29 Résultats à deux ans: évaluation pour 58
Résultats à deux ans: évaluation pour 58.4% (n=335) des patients du groupe intervention et 61.6% (n=343) des patients du groupe témoin The groups were well balanced. Dementia was mild to moderate as shown by an overall mean mini-mental state examination score of 19.7 (SD 4.0). Acetylcholinesterase inhibitors were widely prescribed; 79.0% (893/1131) of the entire cohort was receiving them at baseline before the first visit. Alzheimer’s Disease Cooperative Study-activities of daily living scale.26 This tool is a caregiver rated questionnaire of 23 items assessing functional capacities, with scores ranging from 0 to 78; the highest score represents full functioning with no impairment. The questionnaire was administered to the entire cohort at inclusion and at the follow-up visits at one and two years.

30 Autres résultats: Entrée en institution: pas de différence significative à 2 ans (hazard ratio 0.95, 95% confidence interval 0.67 to 1.36, P=0.79) Mortalité: pas de différence significative à 2 ans (hr=0.80, 0.51 to 1.25, P=0.32). Pour les 221 entrées en institution pas de différence pour la délai d’entrée

31 Ce que l’étude apporte:
Pas d’amélioration à deux ans du devenir des patients Alzheimer à un stade léger ou modéré par la mise une prise en charge multidimensionnelle. Prise en charge coordonnée par les médecins d’une consultation mémoire: insuffisante implication des médecins généralistes?

32 Dépression et risque de MCI et/ou de syndrome démentiel
Dotson VM. Neurology 2010;75:27-34 Saczynski JS. Neurology 2010;75:35-41

33 Ce que l’on sait : Dépression tardive (1) : risque de MCI et/ou de
syndrome démentiel incident multiplié par 2 Hypothèses (1) Barnes DE. Arch Gen Psychiatry 2006 (2) Amieva H. Ann Neurol 2008;64:492-8 Dépression prodrome (10 ans) FdR stress (Gc) hippocampe Démence (2)

34 Un état dépressif est-il associé à un risque de démence incidente ?
Question : Un état dépressif est-il associé à un risque de démence incidente ? Saczynski JS. Neurology 2010;75:35-41

35 Cohorte Framingham Heart Study (1948)
Méthodes (1) Cohorte Framingham Heart Study (1948) : population sélectionnée sans trouble cognitif (n = 949) Mesures - état dépressif prévalent (CES-D)(1) - démence incidente (1) Radloff L. The center for epidemiologic studies depression scale (CES-D) Appl Psychol Methods 1977

36 Méthodes (2) MMSe x 2 / an MMSe < valeur seuil
ou  3 points en 6 mois ou  5 points par rapport à To Examen neuro-psychologique (DSMIV, CDR) Syndrome démentiel

37 Résultats 949 sujets Démence 63.6 % F, m = 79 ans n = 164 (136 MA)
Prévalence dépression 125 cas (13 %) Suivi :17 ans (m = 8 ans) Démence n = 164 (136 MA) Dépression initiale* HR = 1.72 * Ajustements : âge, sexe, éducation, homocystéine, Apo E 4, psychotropes

38 Episodes dépressifs récurrents et risque de MCI et/ou de
syndrome démentiel incident ? Dotson VM. Neurology 2010

39 Méthodes (1) [Baltimore longitudinal study of Aging (BLSA)]
Population communautaire : n = 1 239 (m : 55.5 ± 18 ans ; 37 % > 50 ans)

40 Incidences MCI et/ou démence (CDR, « blessed information memory
Méthodes (2) Incidences MCI et/ou démence (CDR, « blessed information memory concentration score » puis DSM III R, critères dePetersen (1)) Dépression si score CES-D ≥ 16 (1) Petersen RC. J Intern Med 2004

41 Résultats (1) Un épisode dépressif augmente de 14 %
HR p MCI 1.02 NS Démence 1.14 < 0.03 Episodes dépressifs (nb) aucun un seul deux ou plus 1 1.87 2.08 Un épisode dépressif augmente de 14 % le risque de syndrome démentiel

42 Ce que ces études apportent :
Populations communautaires au suivi longitudinal prolongé (17 à 24 ans !) Liaisons statistiques entre dépression prévalente dépression récurrente Mécanismes impact sur nutrition, exercice physique, relationnel de la dépression ? démence incidente

43 Les limites : Dépression = score # évaluation psychiatrique
Corrélation imagerie (dépression vasculaire) Durée des épisodes dépressifs/sévérité Antécédents psychiatriques documentés

44 N’oublions pas la tuberculose
Antoine D et Che BEH, 6 juillet 2010 Che D, et al. Revue de Gériatrie, à paraître 2010

45 Épidémiologie de la tuberculose en France : bilan des cas déclarés en 2008 Delphine Antoine Didier Che Institut de veille sanitaire, BEH, 6 juillet 2010 Les hommes représentaient 59% des cas déclarés en 2008 et avaient un taux de déclaration plus élevé que les femmes (10,9/105 vsp 7,2/105, p<0,001)p L’âge médian des cas déclarés en 2008 était de 45 ans (intervalle interquartile 30-65)p Le taux de déclaration augmentait avec l’âge, était inférieur à 5,0/105 chez les moins de 15 ans et atteignait 17,5/105 chez les personnes de 75 ans et plus (tableau 1)p

46 Epidémiologie Les plus de 65 ans
En 2008, 1477 cas de tuberculose ont été déclarés en France chez des personnes de 65 ans et plus, soit 25,7% du nombre total de cas déclarés (5 758 cas en 2008). En 2008, 20,2% des cas parmi les 65 ans et plus étaient déclarés en Ile de France (contre 41,8% pour les moins de 65 ans ; p<0,001). Sur la période , le nombre de cas déclarés chez des personnes de 65 ans et plus a diminué jusqu’en 2005 (1748 cas déclarés en 2000 vs en 2005), puis a augmenté jusqu’en 2008 (1477 cas). Cependant, la proportion de cas déclarés chez des personnes de 65 ans et plus est stable autour de 25% sur cette période. Che D, et al. Revue de Gériatrie, à paraître 2010

47 Comparé à 2007, le nombre de cas a augmenté de
3,3% en 2008p Cette augmentation est plus modérée que celle observée entre 2006 et 2007 (4,7%)p Comme en 2007, l’augmentation du nombre de cas touche aussi bien les formes pulmonaires qu’extrapulmonaires [3]p En France métropolitaine, la hausse des cas entre 2006 et 2008 touche plus particulièrement les femmes (+9,6% vsp +7,8% pour les hommes), les régions hors Île-de-France (+9,5% vsp +5,9% en Îlede- France) et les sujets nés à l’étranger (+12,0% vsp -3,8% pour les sujets nés en France)p En Île-de-France et en Guyane, qui étaient les deux régions de plus fort taux de déclaration en 2008, les taux se stabilisent sur les dernières années (depuis 2005 en Île-de-France et depuis 2006 en Guyane)p Dans les départements ayant les taux de déclaration les plus élevés en 2008 (la Seine-Saint- Denis : 30,3/105 et Paris : 27,5/105), le taux de déclaration est en baisse et les taux de 2008 sont parmi les plus bas jamais observésp L’évolution récente du nombre de cas déclarés varie selon les groupes d’âges quinquennaux (figure 3)p Entre 2006 et 2008, les augmentations les plus marquées s’observent chez les personnes de moins de 5 ans (+28%), de 60 à 64 ans (+33%) et de 70 à 74 ans (+28%)p

48 Parmi les 1 343 cas pour lesquels l’information était disponible,
renseignée (92,4%), étaient nés en France (51,4%) et à l’étranger (48,6%)p Les taux de déclaration en France métropolitaine pour l’année 2008 étaient de 5,0/105 parmi les sujets nés en France et de 43,2/105 chez les sujets nés à l’étrangerp Le taux de déclaration par âge quinquennal était plus élevé chez les personnes nées à l’étranger que chez celles nées en France dans tous les groupes d’âgesp Le rapport des taux de déclaration entre sujets nés à l’étranger et nés en France était globalement de 9 ; il atteignait 17 chez les enfants de moins de 5 ans et 23 à 25 dans les groupes d’âges de 5 à 25 ans (figure 2)p Parmi les cas pour lesquels l’information était disponible, 71% étaient nés en France (953 cas) et 29% étaient nés à l’étranger (390 cas).

49 Nombre de cas déclarés et taux de déclaration de la tuberculose selon l’âge, le lieu de déclaration et le pays de naissance, France métropolitaine, 2008. Che D, et al. Revue de Gériatrie, à paraître 2010

50 Epidémiologie Les plus de 65 ans
La résidence en collectivité concernait 706 personnes avec une tuberculose déclarée en 2008 (12,3%) Parmi celles-ci, 137 (19,4%) vivaient en établissement pour personnes âgées, 300 (42,5%) Risque de tuberculose majoré en EHPAD IDR systématique + RX thorax recommandées aux USA à l’entrée en nursing home et pratiquée par beaucoup d’établissements en France Che D, et al. Revue de Gériatrie, à paraître 2010

51 Incidence de la Fracture de l’extrémité supérieure du fémur
Philippe OBERLIN P et MOUQUET M-C Etudes et résultats DREES, avril 2010

52 Ce que l’on sait: La fracture de l’extrémité supérieure du fémur (FESF) est la complication la plus grave de l’ostéoporose. L’incidence de la FESF augmente de façon exponentielle avec l’âge. Des moyens de prévention de la fracture existent mais sont sous-utilisés La loi relative à la politique de santé publique du 9 août 2004 prévoit de réduire de 10 % leur incidence en 2008.

53 Objectifs: Méthodes: étudier les variations de l’incidence des FESF
connaître l’évolution des caractéristiques des patients, de leurs séjours, préciser les taux de mortalité au cours du séjour en soins de courte durée de MCO. Méthodes: Recueil à partir des bases nationales du PMSI-MCO

54 Résultats En 2007, la FESF a été à l’origine d’environ séjours en MCO pour des patients âgés de 55 ans ou plus (France métropolitaine + DOM)

55 Evolution des taux standardisés d’hospitalisation pour FESF
Les taux standardisés permettent de comparer les données des différentes années, malgré les changements intervenus dans la structure par âge et sexe de la population.

56 Drees 2010

57

58 Ce qu’apporte l’étude:
Le nombre d’hospitalisations pour FESF a augmenté faiblement depuis 10 ans en France Cette augmentation a été moins rapide que ce que laisserait prévoir le vieillissement de la population. Les mesures de prévention de la FESF sont sans doute susceptibles de limiter « l’épidémie »

59 Change in hip fracture incidence over the last 6 years in France Maravic M et al. Osteoporos Int Jun 2. Osteoporos Int Jun 2. [Epub ahead of print] Change in hip fracture incidence over the last 6 years in France. Maravic M, Taupin P, Landais P, Roux C. Département d'Information Médicale, Hôpital Léopold Bellan, rue Vercingétorix, 75674, Paris Cedex 14, France, Abstract Controversies exist about the change in hip fracture incidence among countries. In France, over the last 6 years, the incidence in people aged 40 years and over of hip fractures decreased in women over 39 years and increased in men; a decrease in the incidence was observed in both genders in the elderly. INTRODUCTION: Controversies exist about the change in hip fracture incidence among countries. The aim of this study was to assess the incidence of hip fractures in men and women aged 40 years and over between 2002 and 2008 in France. METHODS: Data were drawn from the French Hospital National Database. The absolute number of admissions was described and the incidence rates per 1,000,000 adjusted on age (40-59, 60-74; 74-84, and >/=85 years), and gender was calculated using the data of the French population. RESULTS: The number of hip fractures increased in men (+13%; from 14,736 in 2002 to 16,611 in 2008) and remained stable in women (+0.2%, 50,910 in 2008). Between 2002 and 2008, the French population increased by 9% in both genders. Incidence over 39 years decreased by 8% in women (3,356 and 3,093 per million in 2002 and 2008, respectively) and increased by 4% in men (1,131 and 1,172 per millions in 2002 and 2008, respectively). An age-specific incidence decrease was found, in particular, in the elderly in both genders (74-84 and >/=85 years), most importantly in women. CONCLUSION: Over the last 6 years, the incidence of hip fractures decreased in women aged over 39 years and increased in men aged over 39 years; a decrease in the incidence of these fractures was observed in both genders in the elderly. Such epidemiological data may help policy making, planning resource allocation, and setting up complementary health decisions for the management of osteoporosis.

60 Mortalité après FESF . Méta-analyse.
P. Haentjens. Ann Intern Med 2010;152:

61 ICI Méta-analyse, mortalité à court terme
Ce que l’on sait : Mortalité accrue après FESF surtout au cours de la première année Moyen termes : données sur la mortalité contradictoires Pré-requis : décès multiplié par 5,75 à M3 et par 1,96 à 10 ans ICI Méta-analyse, mortalité à court terme et à long terme (10 ans)

62 Méthodes : Méta-analyse (Embase, Medline) Cohortes, FESF > 50 ans Suivi jusqu’à l’événement décès

63 Résultats (1) n = 24 articles (sélection initiale = 196) nb sujets : F et H Suivi : de une année à 15 années

64 Résultats (2) Décès Court terme De T0 à M12 Long terme A 10 ans F (RR)
2.87 1.96 H (RR) 3.7 1.79 Probabilité décès chez F x 5.75 Probabilité décès chez H x 7.95 A M3

65 Résultats (3) Mortalité estimée (par an) après FESF 1 2 5 10 ans F (%)
8 11 18 22 H (%) 26 20

66 Discussion (1) La surmortalité après FESF perdure après 2 ans H >> Femmes Risque décès x 5.7 (F) à 8 (H) au cours des 3 premiers mois Les pertes fonctionnelles et la dépendance persistent au-delà de la première année et tardivement (10 ans après le fracture)

67 Discussion (2) Limites : - population non précisée (communautaire, institutionnelle) - tailles des cohortes variables - décès secondaires à FESF ?

68 Doses importantes de vitamine D3. Incidence des chutes
et/ou des fractures Sanders KM. JAMA 2010;303:

69 On sait que la vitamine D :
- Méta-analyses contradictoires sur l’effet protecteur (chute ± fracture) - Population – dose – observance dépendante - Coût (1,80 € l’ampoule…)

70 Etudes favorables - 13 à – 26 % - 19 à – 26 %

71 But Population communautaire, Australie, femmes âgées, fortes doses
( UI/10 jours), mars-octobre Incidence chute, fracture

72 Inclusions Femmes (n = 2 258) Critères ≥ 70 ans Risque fracturaire (Col fémoral) - 30 % antcd personnels - 10 % antcd familiaux (mère) Risque (auto ou hétéro évalué) de chute : 40 % Suivi : 3 à 5 ans Etude RCT [cholécalciférol (vit D3)] Evénements : chute, fracture

73 Incidence des événements
RR CI Fractures 1,26 1,00 – 1,59 Chutes 1,15 1,02 – 1,3 Chute ≤ 90 j 1,31 1,12 – 1,54

74 Taux sériques de calcidiol (n :150)
Vit D Placebo T0* 53 45 J 90 + 25 % stable Seules 3 % des femmes avaient un taux sérique de vit D < 25 nm/L

75 Donc : L’administration (forte dose) de vitamine D3 dans une population communautaire de femmes âgées à risque fracturaire et de chute, non carencée en vitamine D, ne réduit pas et même semble majorer le risque de chute (+ 15 %) de fracture (+ 26 %) et cela principalement au cours des 3 premiers mois.

76 Brèves

77 Si vous avez 50 ans et que vous n’avez pas encore publié dans le New England Journal of Medicine, c’est que vous avez raté votre vie ! De Luca N Engl J Med 2010: 363;17

78

79 Les statines prescrites en pré-opératoire d’une
intervention avec CEC (remplacement valvulaire aortique et/ou chirurgie vasculaire) réduisent de 46 % le risque de confusion post-opératoire Ajustement : âge, nb. culots globulaires, Atcd de dépression, Insuffisance rénale pré-opératoire. Etude ouverte, m : 60 ans Katznelson R. Anesthesiology 2009;110:67-73

80 Des hypoglycémies nécessitant chez des sujets
jeunes (m = 66 ans) DNID une hospitalisation augmentent le risque de démence incidente (suivi : 27 ans !!). Ce risque augmente avec la fréquence des hypoglycémies : HR : 1.26 (1 événement), HR : 1.80 (n = 2) ; HR : 1.94 (n ≥ 3) Whitmer RA. JAMA 2009;301:

81 Une admission ou un RAD le week-end altère la qualité des soins dans une population de sujets (registre GWTG-HF) souffrant d’insuffisance cardiaque (1). Si admission pendant le WE… moins d’échocardiographie… si sortie (2), moins d’écho et moins d’éducation. Si admission le WE… DMS allongée et mortalité per-hospitalière accrue (HR : 1.13). (1) Horwich TB. Am J Heart 2009;158:451-8 (2) Acove

82 IPP + clopidogrel : épisode 2
Dans une série rétrospective comparant des malades hospitalisés IDM et/ou angioplastie les taux de réhospitalisations à M12 sont significativement supérieurs si une association clopidogrel + IPP est prescrite. Ces risques de récidive sont respectivement de1.93 et de1.64, cela étant aussi vrai avec le pantoprazole (RR : 1.91). Stockl KM Arch Intern Med 2010;170:

83 PALEOMEDECINE Les artères bouchées des momies Egyptiennes NOUVELOBS.COM | | 09:37 5 réactions Des examens ont révélé des traces d’athérosclérose dans les artères de momies égyptiennes vieilles de 3000 ans. Une découverte qui suggère que les maladies cardiaques ne sont pas uniquement causées par des facteurs dits «modernes» (alimentation, tabac, sédentarité…). Photo de la momie d'Esankh, homme de la période intermédiaire ( av JC) en train de passer au scanner. C’est durant la réunion annuelle de l’American Heart Association que cette annonce a été faite:  « L’athérosclérose est omniprésente chez les humains modernes et, malgré les différences de modes de vie, nous avons découvert qu’elle est aussi répandue chez les anciens égyptiens de haut rang qui vivaient il y a plusieurs millénaires ..

84 Ce que cette étude apporte que :
- rien n’est vraiment nouveau en particulier l’athérosclérose - le régime méditéranéen a ses limites - les demandes de scanner pour les momies sont plus rapides à obtenir que celles des patientes de certaines de nos unités …. - la prévention des IRA aux Produits de de contraste iodés n’est pas toujours obligatoire

85 Merci à vous

86 Insuffisance cardiaque et titration médicamenteuse.
Apport d’une surveillance clinique guidée par des dosages de BNP Pfisterer M. JAMA 2009;301:383-92

87 Ce que l’on sait : BNP outil diagnostic, pronostic et du suivi thérapeutique dans l’insuffisance cardiaque (fonction systolique +++) Suivi thérapeutique : séries « petites » Intérêt chez le SA : - sémio. frustre infraclinique (dyspnée, effort) - marges thérapeutiques étroites Cohorte Time Intensified Medical Therapy – HF (2003)

88 But : Comparer 2 schémas thérapeutiques
Mesures survie (suivi : 18 mois) - qualité de vie (4 échelles) - taux de ré-hospitalisation - stratification par âge Traitement : reco. européennes et américaines (IEC, ARA II, b-, diurétiques anse, anti-Aldostérone.. NYHA NYHA + dosages BNP

89 Méthodes n = 499, âge : 77 ans, F : 37 %
I. card (NYHA ≥ 2 et hospitalisation pour I. card < 12 mois et BNP N Terminal élevé (≥ 400 pg/ml si < 75 ans, ≥ 800 après 75 ans) Exclusion : RAo, espérance de vie < 3 ans (?), créatininémie > 214 µmol/L, BMI > 35 Type d’I.card : fct systolique altérée +++ Dble randomisation : BNP et âge (< 74, ≥ 75) Simple aveugle

90 Dosages N Terminal BNP M0, M1, M3, M6, M12 et M18 Objectifs Réduire le taux au dessous de 2 N Coût : € Taux 60 – 74 ans < 400 75 ans < 800

91 Caractéristiques Créat : 120 µmol/L N Term BNP : 4 657 % NYHA st.III
AC/FA Cardiopathie ischémique HTA Diabète Caractéristiques Créat : 120 µmol/L N Term BNP : 4 657 % 38 75 72 31 60 29

92 Diminution sous ttt (dans les 2 bras) du taux de
BNP et des scores NYHA 41 40 NYHA + BNP NYHA % survivants NS QUALY : différence NS A M18 : Survie sans hospitalisation HR = 0.68 (CI : ) dans GR BNP et NYHA

93 Ce que cette étude apporte :
Pas de démonstration que le suivi thérapeutique guidé par clinique + BNP soit supérieur à la clinique seule, en termes de survie ou de QUALY Adaptation optimale des doses de médicaments par un suivi régulier +++ (IEC titration +++) Limites . Insuffisance cardiaque à fct systolique . Pas de renseignements sur les associations thérapeutiques

94 Evaluation des pratiques professionnelles gériatriques.
Consultation ambulatoire ou intervention d’une Unité Mobile de Gériatrie Van Craen K. JAGS 2010;58:83-92

95 performance de ces actes gériatriques ?
Ce que l’on sait : « In-patient Geriatric consultation » Equipe multidisciplinaire : évaluation + plan de soins personnalisé = UMG « Geriatric Evaluation and Management Unit » (GEMU) : hôpital de jour pour EGS (demande intra ou extrahospitalière) Question : performance de ces actes gériatriques ?

96 Méthodes Analyse biblio., base de données (« EGS, GEMU, Frail, ACE… »
Sélection : études prospectives, randomisées Indicateurs - taux ré-hospitalisation (M12) - déclin fonctionnel (ADL) - institution (M12) - DMS - mortalité (M3, M6)

97 Résultats (13 articles analysés)
GEMU / UMG (%) Taux ré-hospitalisation NS Déclin fonctionnel - 13 Institution - 22 DMS Mortalité M3, M6

98 Risque relatif Réadmission Déclin fonctionnel M12
Mortalité M3 Mortalité M6 Mortalité M12 Institutionnalisation M3 Institutionnalisation M6 Institutionnalisation M12 Déclin fonctionnel sortie Déclin fonctionnel M12 Réadmission En faveur du traitement En faveur du contrôle Risque relatif

99 Ce que cette étude apporte :
Premières expériences américaines de l’UMG Des réponses partielles à l’efficacité des outils (# efficience) Limites : plan d’aides hétérogènes, taux d’application des recommandations inconnus, composition des GEMU variables, modalités et durée des suivis des cohortes variables

100 Unité Mobile de Gériatrie
Création (2009 !!) d’une Unité Mobile de Gériatrie Evaluation Sennour Y. JAGS 2009;57:

101 Ce que l’on sait : - Sujets âgés (> 75ans) 30 % des séjours
50 % des journées d’hospitalisation - Hospitalisation = déconditionnement (15 %)(1) - Prévention déclin fonctionnel « sujets âgés avec syndromes gériatriques : UMG - EPP sur les 4 premières années … (1) Landefeld CS. NEJM 1995;332:

102 Méthodes - SA ≥ 85 ans ou ≥ 70 ans + Tb cognitifs ou locomoteurs
- UMG (médecin + IDE) dans les 24 premières heures - Screening des malades (IDE) sur registre - Réunion synthèse mensuelle avec service demandeur - EGS avec plan d’aide

103 n : 1 538 cas en 3 ans, hôpital : 750 lits m : 81, ♀ : 70 %
Résultats n : cas en 3 ans, hôpital : 750 lits m : 81, ♀ : 70 % % Recours Nouveaux diagnostics

104 Avantages / limites Nb demandes  (ressource insuffisante) Septicisme initial = nouvelle activité Petite équipe expérimentée Coût unitaire de l’acte = dollars Facturation au malade (65 % remboursement) Effectif : 0.65 ETP médecin, 1 ETP IdE

105 Ce que cette étude apporte :
De la fraîcheur …une découverte pour les USA Une confirmation : l’intérêt de cibler les syndromes gériatriques Un ratio de personnels pour un nombre d’actes et un côut unitaire de l’acte

106 IPP – Clopidogrel Rey WA. Ann Intern Med 2010;152:

107 Ce que l’on sait : Interaction IPP – Clopidogrel via métabolisme
Clopidogrel (Cytochrome P450 2C19) Diminution propriétés antiagrégantes du Clopidogrel Interaction maximum : Clopidogrel et Oméprazole Risque hémorragie digestif avec Clopidogrel

108 Buts : 1) Risque hémorragique avec association Clopidogrel – IPP (effet protecteur ?) 2) Risque cardiovasculaires si association

109 Méthodes Inclusions – 2005 - ttt Clopidogrel pour événements cardio-vasculaires - suivi avec 2 « outcomes » . hémorragie digestive . récidive événement cardiologique

110 Résultats n = Clopidogrel dont sans IPP ; âge moyen : 60 ans Hémorragie digestive HR : 0,60 [90 % CI : 0,39 – 0,65] Evénement cardio-vasculaire HR : 0,99 [95 % CI : 0,82 – 1,19]

111 Discussion Effet protecteur des IPP en association
Clopidogrel vis-à-vis des hémorragies Pas de risque coronarien accru mais … IPP (Pantoprazole) dans 62 % des cas vs Oméprazole : 9 % « Further studies seem necessary to assess the relationship… »

112

113 Merci à vous …

114 Revue de bibliographie 2010. NDEG
Ph Chassagne, Janvier 2010

115 Paracétamol dans les AVC (« Paracétamol In Stroke »).
Den Hertog HM, Lancet Neurol 2009;8:434-40

116 Ce que l’on sait : Fièvre incidente après AVC : 30 % Fièvre post-AVC : liaison avec survie et récupération fonctionnelle (+ 1 degré température : altération de la récupération fonctionnelle) Liens de causalité : neuroprotection, protéolyse…

117 But : L’administration de paracétamol
à la phase précoce d’un AVC modifie-t-elle la récupération fonctionnelle des sujets ?

118 Méthodes : Administration systémique RCT, phase 3 AVC (ischémique, hémorragique) 36° < T < 39° Acétaminophène : 6 g/24 h (per os, voie rectale) dans les 12 h suivant l’AVC pendant 3 jours Mesures : . Barthel (score / 20) . T0, J14 et M3

119 Récupération fonctionnelle OR : (IC : 0.96 – 1.50) QOL idem entre les groupes Pas d’effets secondaires Population n = 1400 âge moyen : 70 ans Caractéristiques (%) HTA FA Diabète Tabac HCT Atcd AVC Idm

120 Ce que cette étude apporte :
Gestion précoce des AVC (non curative) - nursing - MTE - nutrition - douleur - et T° … Pas de démonstration (phase 3) d’un impact sur la récupération fonctionnelle à moyen terme

121 Hydratation + bolus (20 ml) de bicarbonate de
sodium, 5 mn avant angio coronarienne, … réduit significativement (p < .01) l’élévation dans les 3 j de la créatininémie (valeur seuil : + 25 % ou + 44 µmol/L) vs hydratation seule. Population de SA (m = 72 ans) avec IRC modérée (m = 119 µmol/L). Tamura A. Am J Cardiol 2009;104:

122 Age et insuffisance cardiaque
« Get with the Guidelines-Heart Failure » (GWTG – HF) Forman DE. Am Heart J 2009;157:

123 Ce que l’on sait : « Cardiac failure is a signature of ageing »
Recommandations : uniformisation des pratiques mais « lecture » spécifique chez les sujets âgés donc nécessité d’une expertise cardiologique Non application des recommandations : . oubli . méconnaissance . non compliance . non applicable

124 But Programme GWTG – HF Cohorte 2005 – 2007
Les recommandations sont-elles (partiellement) ou totalement appliquées indépendamment de l’âge ?

125 Méthodes Cohorte GWGT – HF
Inclusion : I. card. incidente ou prévalente pendant une hospitalisation (257 établissements !) Diagnostic principal de sortie : I 50.1

126 Utilisation d’un référentiel :« les 5 commandements »
- recommandations écrites remises au malade (éducation) - écho-cardio faite ou programmée (FES) - I. card à fct systolique : ARA II ou IEC - I. card à fct systolique : b- - arrêt tabac et… PA, hydralazine, anti Aldo…

127 Mesure Taux d’application des recommandations
(analyse des dossiers et des prescriptions) Une vraie EPP…. Population : sujets (50 % ≥ 76 ans)

128 (%) n (%) Cardiopathie ischémique FES < 40 % HTA FA Anémie Diabète
Créatininémie (mg/dL) ≤ 65 ans 16245 (28) 31.9 55.9 58.8 12.6 9.9 38 1.3 66 < A ≤ 76 12488 (21.6) 44.9 46 60.2 24.3 12.9 43 1.4 76 < A < 85 18398 (31.8) 42.5 38.6 58 30.9 14.7 32 1.4 ≥ 86 10806 (18.7) 32.5 29.2 55.5 32.2 16 19 1.3 (%)

129 Application des recommandations en fonction de l’âge (≤ 65 vs ≥ 86)
Education Echo-cardio * ARA  / IEC * b- * Tabac * et… AVK / ACFA * PA (<140 / 90) 1.02 0.77 0.65 0.46 0.37 0.49 1.11 CI (0.92 – 1.10) (0.66 – 0.9) (0.55 – 0.76) (0.36 – 0.56) (0.28 – 0.49) (0.41 – 0.58) (0.99 – 1.25)

130 Ce que cette étude apporte
Les sujets relevant de traitements efficaces et efficients ne sont pas pris en charge correctement lorsqu’ils sont âgés Les sujets âgés avec insuffisance cardiaque sont pourtant la « CIBLE » La compliance thérapeutique est meilleure chez les plus âgés Limites - Pas de comorbidités gériatriques (fonctions+++) - Impact de l’éducation des soignants et des aidants - La prescription ce n’est pas équivalent à la délivrance du médicament - Toutes les Ci aux médicaments n’ont pas forcément été recherchées