Fondements des interventions d’arrêt du tabagisme

Fondements des interventions d’arrêt du tabagisme
1

Droit d’auteur Ce document (et toute la documentation fournie dans le cadre de la présentation), la présentation verbale et les discussions abordent uniquement les principes et approches généraux de l'évaluation et du traitement des interventions de renoncement au tabac. Ils ne constituent pas des conseils cliniques ou d'une autre nature par rapport à une situation particulière et ne remplacent pas les évaluations cliniques et plans de traitement élaborés par des professionnels de la santé qui sont au courant des circonstances particulières d'une personne. © Centre de toxicomanie et de santé mentale (2009). Il est interdit de copier ou de distribuer ce matériel sans la permission du Centre de toxicomanie et de santé mentale. 2

Avertissement Le récipiendaire du financement est en conformité avec les lignes directrices et les recommandations de l’Association médicale canadienne et de l’Association des psychiatres du Canada concernant les interactions avec l’industrie pharmaceutique. 3

Avertissement : Développement du curriculum TEACH
Le curriculum TEACH ainsi que la présentation ont été développés et compilés grâce au soutien financier du gouvernement de l’Ontario ainsi que le Ministère de la promotion de la santé et du Sports. Le contenu des diapositives est basé sur les lignes directrices basées sur les données probantes telles que : US Guidelines Treating Tobacco Use and Dependence : Clinical Practice Guideline 2008 Update. US Department of Health and Human Services, Public Health Service Réseau d’échange de connaissances et de lignes directrices cliniques en matière de renoncement au tabagisme (CAN-ADAPTT) Rethinking Stop-Smoking Medications : Treatment Myths and Medical Realities, OMA Position Paper, janvier 2008 Le développement ainsi que l’enseignement du curriculum TEACH n’ont pas été influencés ou financés par l’industrie du tabac. TEACH n’a pas reçu de soutien financier de l’industrie du tabac. Le développement du curriculum TEACH n’a pas été influencé par l’industrie pharmaceutique. TEACH a reçu une subvention sans restrictions de 10 000$ de Pfizer dans le but de développer les vignettes vidéo utilisées durant cette formation. L’information présentée sur la pharmacothérapie fait référence aux produits génériques seulement et les recommandations sont basées sur la recherche existante incluant les lignes directrices des États-Unis. Un algorithme est offert dans le but d’aider les praticiens à déterminer la nécessité ainsi que le choix approprié d’une pharmacothérapie.

Modules 1 • 2 • 3 1 Environnement 2 Comportement 3 Médication 5

Objectifs d’apprentissage
À la fin du cours, vous devriez pouvoir : Expliquer pourquoi les cliniciens devraient offrir des interventions de renoncement au tabac. Récapituler les principaux chiffres sur la prévalence du tabagisme au Canada selon le sexe et parmi certaines populations particulières. Augmenter la motivation des clients à arrêter de fumer. Mettre en œuvre une approche cognitivo-comportementale structurée et adaptable en matière de renoncement au tabac. Comprendre les effets du tabac et de la nicotine sur le cerveau. Énumérer les pharmacothérapies qui augmentent les chances de succès. Discuter avec vos clients ou leur recommander des médicaments pour arrêter de fumer. Intégrer des interventions de renoncement à votre pratique clinique. 1 2 3 6

Évaluation de l’apprentissage no 1
Veuillez remplir l’Évaluation de l’apprentissage no 1. Il s’agit d’un outil de réflexion conçu pour évaluer si vos réponses changent tout au long de l’atelier. Gardez cette évaluation pour vous. 7

1 ENVIRONNEMENT 8

1 Environnement Objectifs d’apprentissage
À la fin du Module 1, vous pourrez : 1. Expliquer pourquoi les cliniciens devraient offrir des interventions de renoncement au tabac. 2. Récapituler les principaux chiffres sur la prévalence du tabagisme au Canada selon le sexe et parmi certaines populations particulières. 3. Intégrer les interventions de renoncement au tabac dans votre pratique clinique. 9

Exercice facultatif 10

« Faits en bref » sur le tabagisme au Canada
Le tabac tue 1 Canadien sur 5 ou personnes chaque année (soit plus que les accidents de la route, les suicides, les homicides, la surconsommation de drogues et le VIH-sida combinés) (Physician for a Smoke-Free Canada, 2003). Les répercussions économiques du tabagisme sont estimées à milliards de dollars annuellement (Rehm et coll., 2006). 90 % des fumeurs sont devenus dépendants avant d’avoir 18 ans (Fiore et coll., 2008). Les maladies liées au tabagisme représentent au moins jours d’hospitalisation chaque année en Ontario seulement. (Ministère de la promotion de la santé et du Sports, 2009). 17,5 % des Canadiens de 15 ans et plus fument (ESUTC, 2010). Les taux de tabagisme sont beaucoup plus élevés parmi certaines sous-populations : p. ex., 90 % chez les personnes schizophrènes, 90 % chez les personnes dépendantes aux opiacés (Kalman, Morisette et George, 2005; NIDA, 2008). ► Points clés Le tabagisme est la principale cause de décès évitable au Canada. C’est une maladie chronique récurrente qui commence durant l’enfance (90 % des fumeurs deviennent dépendants avant l’âge adulte). Le tabac ne touche pas tous les Canadiens de la même façon. En fait, ce sont les personnes les plus vulnérables qui sont le plus touchées par le tabagisme : les taux de tabagisme sont plus élevés parmi les populations marginalisées comme les personnes aux prises avec une maladie mentale, les Premières nations et les Métis, les LGBT, les personnes ayant un faible revenu et niveau de scolarité, etc. Références: 1. Société canadienne du cancer, Fondation des maladies du cœur du Canada et Physicians for a Smoke-Free Canada. New global tobacco treaty welcomed [communiqué de presse]. Ottawa, Physicians for a Smoke-Free Canada (28 février 2003). Disponible en ligne à : 2. Rehm, J., B. Taylor et coll. « Avoidable burden of disease: conceptual and methodological issues in substance abuse epidemiology », Int J Methods Psychiatr Res, vol. 15, no 4, 2006, p 3. Fiore, M.C., C. R. Jaen., T.B. Baker et coll. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Quick Reference Guide for Clinicians, Rockville, MD, U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, 2008. Disponible en ligne à : 4. Document d'information sur le budget des dépenses et la planification axée sur les résultats , Ministère de la Promotion de la santé, 2009. Disponible en ligne à : Note du traducteur : ce lien ne fonctionne pas et je n’ai pas pu accéder au document fr mais je sais qu’il existe) 5. Kalman, D., S. B. Morissette et coll. « Co-morbidity of smoking in patients with psychiatric and substance use disorders », Am J Addict, vol. 14, no 2, 2005, p 11

Pourquoi les professionnels de la santé devraient-ils s’engager?
Le tabac est la principale cause de décès évitable dans les pays développés. 70 % des fumeurs veulent arrêter et les autres 30 % auraient probablement préféré ne pas avoir commencé ou ne veulent pas que leurs enfants fument (Fiore et coll., 2008). Seulement 3 % à 5 % des tentatives pour arrêter de fumer sans aide sont efficaces comparativement à un taux de succès pouvant aller jusqu’à 20 % avec du counseling et des médicaments d’arrêt tabagique (Fiore, Baker et coll., 2008). Les résultats des interventions d’arrêt du tabagisme fondées sur la pratique clinique sont comparables à ceux de la gestion d’autres maladies chroniques (hypertension, asthme, diabète) (West et Shiffman, 2007). ► Points clés La gestion des patients qui font usage de tabac doit s’appuyer sur un modèle de soins pour maladies chroniques nécessitant un traitement à long terme. On devrait encourager tous les professionnels de la santé à promouvoir l’arrêt du tabagisme; il s’agit d’un traitement raisonnable et efficace sur le plan du coût. Pour 100 patients bénéficiant d’une brève intervention, 2 arrêteront de fumer. Les interventions liées aux problèmes de cholestérol coûtent de à $ par année et sauvent entre et vies – comparativement à celles liées à l’arrêt du tabagisme qui coûtent environ $ par année et sauvent vies et plus. Le tabagisme est traitable – peu de traitements médicaux offrent autant d’avantages. ☼ Contexte Le tabagisme/la dépendance au tabac est un trouble chronique récurrent/rémittent similaire à d’autres maladies chroniques comme l’asthme, l’insuffisance cardiaque congestive et la dépression. Le tabagisme est tellement ancré dans la vie des fumeurs que son abandon est un processus difficile qui a tendance à alterner entre des cycles d’abstinence et de rechute et, en cela, ressemble à une maladie chronique. La gestion des patients qui font usage du tabac nécessite une perspective axée sur un traitement à long terme et fondée sur un modèle de soins pour maladies chroniques qui incluent du counseling et des conseils.1,2 Toutefois, il est encourageant de savoir que des interventions appropriées peuvent produire des résultats efficaces et permanents. (Selon les CDC) aux États-Unis, plus de la moitié des personnes qui avaient fumé avaient arrêté en Au Canada, 52 % des personnes qui avaient déjà fumé avaient arrêté en Références : 1. Swartz S.H., J.T. Hays. « Office-based intervention for tobacco dependence », Med Clin North Am, no 88, 2004, p. 1623–1641. 2. Fiore M.C., W.C. Bailey, S.J. Cohen et coll. Clinical Practice Guideline: Treating Tobacco Use and Dependence, US Department of Health and Human Services, Public Health Service (mai 2008). Disponible à : 3. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). « State-specific prevalence of cigarette smoking and quitting among adults—United States, 2004 », MMWR Morb Mortal Wkly Rep, no 54, 2005, p. 1124–1127. 4. Fiore M.C. et coll. US Department of Health and Human Services, Public Health Service (mai 2008). 5. ESUTC 2006. 6. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. 7. Rapport de l’OMS sur l’épidémie mondiale de tabagisme. 12

Envisager la dépendance au tabac comme une maladie chronique récurrente, et la nécessité d’un changement de paradigme ► Point clé Ces photos illustrent la force de la dépendance et la pénible perte de contrôle que bien des fumeurs éprouvent. Bien qu’ils comprennent les graves conséquences du tabagisme sur la santé, beaucoup de fumeurs sont incapables d’arrêter. 13

Prévalence du tabagisme dans le monde selon le sexe
26 % 21 % Australie 28 % 22 % Bélarus 64 % 24 % Brésil 20 % 13 % Canada 19 % 17 % Chili 42 % 31 % Chine 59 % 4 % Égypte 25 % 1 % France 37 % 27 % Icelande Mexique 12 % Iran 2 % Kenya Suède Philippines 39 % 9 % Portugal 41 % Afrique du Sud 8 % Inde Féd. De Russie 70 % Italie 33 % Espagne 36 % Allemagne ► Points clés Près d’un milliard d’hommes fument dans le monde – environ 35 % des hommes dans les pays riches en ressources et 50 % des hommes dans les pays en voie de développement. Il y a environ 250 millions de femmes qui fument dans le monde : 22 % des femmes dans les pays riches en ressources et 9 % des femmes dans les pays peu ou moyennement riches en ressources. Les taux de tabagisme chez les hommes ont atteint leur sommet, et les tendances dans les pays peu ou moyennement riches en ressources indiquent un déclin faible mais indéniable. Le tabac tue environ 5 millions d’hommes chaque année. Les taux de tabagisme chez les femmes sont à la baisse dans les pays riches, mais stables ou croissants dans les pays peu ou moyennement riches. Note du traducteur : Il manque un bout de phrase en anglais. Vérifier svp Fait intéressant La Chine consomme plus de 37 % des cigarettes dans le monde, et 60 % de la population masculine fume. Si les femmes commençaient à fumer au même rythme que les hommes, cela serait une catastrophe sur le plan de la santé à l’échelle planétaire. La prévention du tabagisme, particulièrement chez les femmes des pays peu ou moyennement riches, aura des répercussions plus importantes sur la santé à l’échelle mondiale que toute autre intervention. Référence : Shafey O., M. Eriksen, H. Ross, J. Mackay. The Tobacco Atlas 3rd ed., Atlanta, American Cancer Society, 2009. Hommes Femmes Shafey et coll. The Tobacco Atlas, 2009. 14

Le tabagisme au Canada 18 % des Canadiens (~5 millions) de 15 ans et plus fument actuellement. 28 % sont des ex-fumeurs. 54 % n’ont jamais fumé. 55,1 % des fumeurs quotidiens prennent leur première cigarette dans les 30 minutes suivant leur réveil et 75 % dans l’heure qui suit! ► Points clés Entre 1999 et 2009, bien que le nombre de Canadiens âgés de 15 ans et plus ait augmenté de 12 % (passant d’environ 24,3 millions en 1999 à 27,3 millions en 2008), le nombre de fumeurs actuels* a diminué de 20 % (passant de 6,1 millions en 1999 à 4,9 millions en 2008). En 2008, 18 % de la population canadienne de 15 ans et plus (environ 4,9 millions de personnes) fumait. Cela représente la première baisse statistiquement significative depuis (20 %). 55,1 % des fumeurs actuels prennent leur première cigarette dans les 30 minutes suivant leur réveil, ce qui indique une importante dépendance à la nicotine. * Fumeurs actuels = fumeurs quotidiens et occasionnels Référence : Santé Canada. Enquête de surveillance de l'usage du tabac au Canada, février à juin 2008 : Statistiques sur l’usage du tabac, 2008. Disponible en ligne à : ESUTC, 2008 15

Mortalité attribuable au tabac
Entre et Canadiens meurent du tabagisme chaque année. 100 jeunes enfants/année 1 décès sur 5 est attribuable au tabagisme. Cela représente cinq fois plus que les décès attribuables aux accidents de la route, aux suicides, à la surconsommation de drogues et au VIH-sida réunis! 1 fumeur sur 2 meurt de maladies liées au tabagisme. 20 % des fumeurs développent un cancer du poumon. 80 % des cancers du poumon sont causés par le tabagisme. ► Points clés Bien qu’il n’y ait pas de consensus sur le nombre exact de Canadiens qui meurent chaque année du tabagisme, il s’agit d’un nombre très important et troublant. Ce nombre, soit entre et , est l’équivalent d’une petite ville qui disparaît chaque année. Métaphore : Le nombre de décès dûs à l’écrasement de deux gros-porteurs par semaine pendant une année serait équivalent au nombre de fumeurs qui meurent chaque année au Canada. La consommation de cigarettes telle que prévue par leurs fabricants tuera 50 % des usagers. ☼ Contexte Le nombre de constitue la limite de fiabilité supérieure. Certains croient que le nombre de décès par année est plus exact. L’indication de l’estimation de à décès par année est la plus juste, selon les hypothèses qui la sous-tendent. Référence : Rapport de l’OMS sur l’épidémie mondiale de tabagisme Disponible en ligne à : 16

Différences par province Prévalence du tabagisme (15 ans et plus) ESUTC 2010 (première moitié de l’année) 19% 17% 21% 24% 16% 20% 12% ► Points clés Le nombre moyen de cigarettes fumées par jour dans toutes les provinces se situe entre 13 et 16 cigarettes avec une moyenne national de 15.3 cigarettes par jour. Il est important de noter que la prévalence du tabagisme actuel chez les Canadiens de 15 ans et plus était plus élevé dans les communautés rurales (21 %) que les communautés urbaines (17 %); toutefois, le nombre de fumeurs est beaucoup plus élevé dans les communautés urbaines (environ 3,7 millions) comparativement aux communautés rurales (environ 1 million). La prévalence de tabagisme la plus élevé est au Nunavut, qui a augmenté de 61% en 2009 et en 2010, la province avec le plus haut taux de prévalence de tabagisme était au Manitoba à 24% (qui était 19% en 2009). Comme vous pouvez constater, les Territoires affichent le taux de prévalence le plus élevé au pays, en particulier au Nunavut. Références Santé Canada (2010). Enquête de surveillance de l'usage du tabac au Canada, Phase 1: La prévalence du tabagisme au Canada Disponible en ligne à : Statistiques Canada (2009), Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes (ESCC): Fumeurs, selon le sexe, provinces et les territoires Disponible en ligne à:

Fumeurs actuels au Canada (15 ans +) selon la province, 1999 et 2009
► Points clés Ce graphique compare le nombre de fumeurs actuels de 1999 à 2009. Vous remarquerez que la prévalence du tabagisme a diminué dans toutes les provinces durant cette période de 10 ans. Cette baisse est probablement attribuable à plusieurs facteurs, notamment un plus grand recours aux stratégies d’abandon du tabac et d’approches axées sur la population telles que la hausse des taxes et des règlements plus stricts. C’est au Manitoba que l’on observe la plus faible réduction de la prévalence du tabagisme, ce qui peut être attribuable à une stratégie antitabac moins efficace sur le plan clinique et de la population. La Colombie-Britannique est la province comptant le moins grand nombre de fumeurs. Elle est également un chef de file en ce qui concerne l’adoption de lois favorisant un environnement sans fumée. Le graphique démontre la l’évolution de 1999 à 2009. Santé Canada (2009). Enquête de surveillance de l'usage du tabac au Canada (ESUTC), Catégories de tabagisme et nombre moyen de cigarettes fumées par jour, par province, selon le groupe d'âge et le sexe chez les Canadiens âgés de 15 ans et plus, Canada, 2009 Disponible en ligne à: “Ontario, Alberta, Nova Scotia, and PEI reduced by 9% in 10 years” ESUTC, 1999 et 2009 Résultats annuels. 18

Le tabagisme en Ontario
► Points clés Il y a une corrélation négative entre le statut socioéconomique et le niveau de tabagisme : les personnes ayant un faible niveau de scolarité et un faible revenu sont plus susceptibles de fumer. En 2009, l’ESUTC examina le taux de tabagisme chez les Canadiens selon leur éducation et leur occupation pour découvrir que les personnes qui ont complété des études secondaires avaient presque deux fois plus de chance de fumer que ceux et celles qui ont complété une formation universitaire (23% versus 12% respectivement). En autre mot, si vous avez plus d’éducation il est moins probable que vous fumiez. Référence: Pinto A., Manson HE, (10 mars 2011). Tobacco related disparities and equity. Présenté au Smoke-Free Ontario Knowledge Exchange Forum, Toronto, Ontario Référence : Santé Canada. Enquête de surveillance de l'usage du tabac au Canada : Statistiques sur l’usage du tabac, 2008. Disponible en ligne à : // 19

Différences selon le sexe
Hommes Femmes Prévalence du tabagisme 19% 16% Cigarettes par jour 15.8 12.9 Taux de prévalence actuel chez les jeunes (15-19) 14.9% 10.9% ► Points clés Cette diapositive illustre les différences dans le nombre de cigarettes fumées par jour (cpj) selon le sexe. L’écart entre les sexes est beaucoup moins grand qu’il y a quelques décennies quand il n’était pas socialement acceptable pour les femmes de fumer. L’écart entre les sexes chez la plus jeune génération se rétrécit. Toutefois, les hommes et les femmes fument ou arrêtent parfois de fumer pour des raisons différentes, d’où l’importance de plans de renoncement au tabac sur mesure. Les femmes sont par exemple plus susceptibles de demander de l’aide. Étant donné leurs anatomie et physiologie complexes, les femmes sont aussi plus susceptibles d’avoir des problèmes de santé reliés au tabagisme. Les hommes âgés de ans ont un taux de prévalence du tabagisme (28.9) ESUTC, 2009 Résultats annuels 20

Niveaux d’intervention
Contact bref/minimal Fourni dans le cadre d’une consultation de routine en moins de 3 minutes (les 5A). Interventions intensives Programmes de counseling comportant plusieurs séances et un contact important avec un fournisseur de soins de santé/conseiller. Programmes en établissement (Clinique Mayo) Initiative personnelle ► Points clés Les professionnels tels que les dentistes, pharmaciens, inhalothérapeutes, techniciens de laboratoire, etc., peuvent recourir aux interventions brèves dans le cadre de leur courte consultation avec les clients puisque qu’une intervention de 2 ou 3 minutes est à la fois efficace et raisonnable. L’intervention peut simplement se résumer à quelques questions : « Fumez-vous? Avez-vous déjà essayé d’arrêter? », suivi d’une recommandation vers un service d’information sur l’arrêt du tabagisme ou un professionnel de la santé pour un soutien plus intensif. Réfléchissez à la façon de poser les questions. Ne vous adressez pas à un fumeur avec un ton accusatoire. Restez ouvert et neutre. Les professionnels de la santé qui voient leurs clients plus longtemps sur une longue période sont mieux placés pour offrir des interventions intensives, en plus des autres services qu’ils fournissent. Il existe de nombreux sites Web, lignes de renoncement au tabac, livres et groupes d’entraide pour les clients qui préfèrent arrêter seuls ou dans le cadre d’un groupe d’autres fumeurs. Consultez les annexes pour en savoir davantage sur ces options. Références : 1. Fiore M.C., C.R. Jaen, T.B. Baker et coll. Treating Tobacco Use and Dependence, Update. Quick Reference Guide for Clinicians, Rockville, MD, U.S., Department of Health and Human Services, Public Health Service. Consulté le 26 févr Disponible en ligne à : 2. Pbert, L., A. J. Flint et coll. « Effect of a pediatric practice-based smoking prevention and cessation intervention for adolescents: a randomized, controlled trial », Pediatrics, vol. 121, no 4, 2008, p. e 3. U.S. Department of Health and Human Services: Office of the Surgeon General. Tobacco Cessation – You Can Quit Smoking, Maintenant disponible en ligne à : Fiore, M.C. et coll. Clinical Practice Guideline:Treating Tobacco Use and Dependence, 2008; Pbert et coll., 2008; USDHHS, 2008 21

Brèves interventions : les 5 A
Amorcer – demander à la personne si elle fume Aviser – l’encourager à arrêter Analyser – évaluer la volonté d’arrêter Assister – aider la personne à arrêter Assurer un suivi ► Points clés Une brève intervention (les 5 A) est essentielle pour vous assurer, en tant que clinicien, que l’intervention répond aux besoins du client (appariement client-traitement). Ce ne sont pas tous les clients qui ont besoin d’interventions intensives. Le fait de bien connaître les deux approches permettra aux professionnels de la santé de gérer efficacement les ressources. Assurez-vous de vous enquérir auprès de tous les clients et patients de leur tabagisme puis prenez les mesures qui s’imposent. Ces questions devraient être posées régulièrement et ne prennent que 3 à 10 minutes au cabinet du médecin. Quels sont les désavantages de cette approche? Nous savons qu’il est extrêmement difficile d’arrêter de fumer et que le tabagisme peut être une dépendance chronique récurrente. Est-il pertinent d’offrir de brèves interventions pour ce trouble chronique? Les données suggèrent que cela peut augmenter considérablement les tentatives pour arrêter de fumer. Fiore et coll., 2008. 22

Arrêter de fumer à n’importe quel âge peut augmenter l’espérance de vie
Espérance de vie accrue Âge de l’abandon Années de vie supplémentaires < 30 ans 10 < 40 ans 9 < 50 ans 6 < 60 ans 3 ► Point clé Les avantages de l’abandon du tabac sont maintenant bien établis, notamment l’augmentation de l’espérance de vie. Référence : Doll R., et coll. « Mortality in relation to smoking: 50 years’ observations on male British doctors », BMJ, no 328, 2004, p Arrêt du tabagisme avant 30 ans, espérance de vie normale Doll R et coll., 2007. 23

Efficacité du contact selon la durée
Durée totale du contact Taux d’abstinence estimé Aucun contact 11,0 % 1 à 3 minutes 14,4 % 4 à 30 minutes 18,8 % 31 à 90 minutes 26,5 % 91 à 300 minutes 28,4 % > 300 minutes 25,5 % Durée optimale de l’intervention ► Point clé Les cliniciens doivent prendre en considération les ressources disponibles. Ils doivent déterminer le traitement à fournir en fonction des besoins du client et de son degré de préparation à changer. Il faut prendre en considération les ressources disponibles. Fiore et coll., 2008. 24

Récapitulation sur l’environnement
1 Vous pouvez maintenant fournir des données sur la prévalence du tabagisme à l’échelle nationale et internationale, en fonction du sexe et de populations particulières, et expliquer pourquoi les cliniciens jouent un rôle crucial dans la mise en œuvre des interventions de renoncement au tabac. 25

2 COMPORTEMENT 26

2 Comportement Objectifs d’apprentissage
À la fin du Module 2, vous pourrez : Augmenter la motivation des clients à arrêter de fumer. Mettre en œuvre une approche cognitivo-comportementale structurée et adaptable en matière de renoncement au tabac . Intégrer des interventions de renoncement au tabac dans votre pratique clinique. 27

Évaluer la dépendance au tabac
28

Évaluation Éléments de l’évaluation
Antécédents de tabagisme et tentatives pour arrêter Niveau de dépendance à la nicotine Sevrage Raisons motivant le tabagisme, raisons pour arrêter Environnement social Comorbidités – troubles psychiatriques ou usage d’autres substances Motivation intrinsèque et confiance en soi Buts du client, ses opinions et ses préférences en matière de traitement ► Points clés Nous voyons ici les éléments d’une évaluation exhaustive du tabagisme – qui doit être effectuée auprès de chaque client qui cherche de l’aide pour arrêter de fumer. L’évaluation peut être structurée ou non, et certains aspects, tels que les déclencheurs, les symptômes de sevrage, l’environnement social et la motivation, peuvent changer; il faut donc les réévaluer de temps en temps. Les résultats de votre évaluation vous aideront à déterminer le traitement approprié. La recherche laisse entendre que les principaux éléments susmentionnés doivent être évalués afin de dresser un plan de traitement optimal1 : Nous examinerons sous peu des outils qui vous aideront dans votre travail – ces outils et échelles se trouvent dans les annexes et sur le CD-Rom. La théorie des étapes du changement de Prochaska et DiClemente a vu le jour dans les années 1980 et a été appliquée à de nombreux changements de comportement autres que le renoncement au tabac. Elle a également fait l’objet de débats au cours des dernières années. Il y a peu d’études montrant que la transition entre les étapes se fait de façon ordonnée ou que les étapes ne sont pas mutuellement exclusives. Même si ce modèle est important sur le plan de la prise de conscience, les interrogations entourant le bien-fondé de l’évaluation des étapes restreignent sa valeur. Il s’agit simplement d’un outil pour vous aider à comprendre la relation du client avec le tabagisme, à évaluer sa réceptivité à certaines approches et à personnaliser votre approche en fonction de son degré de préparation au changement. La théorie des étapes du changement a été critiquée sur le plan théorique et empirique (recherche). Nous examinerons ces critiques dans les prochaines diapositives. Référence : 1. Abrams D.B., R. Niaura, R.A. Brown (éd.). The tobacco dependence treatment handbook, New York (NY), Guilford Press, 2007. Abrams et coll., 2007 29

Une aide proactive pour arrêter de fumer est bénéfique pour tous les fumeurs
La motivation à arrêter n’est pas un élément prédicateur de la réaction au traitement. La motivation peut augmenter lorsqu’un traitement efficace est offert. Les fumeurs peu motivés peuvent obtenir des taux d’abstinence continue élevés. Quelle que soit leur motivation, on devrait activement offrir à tous les fumeurs de l’aide pour arrêter. ► Points clés La motivation n’est pas un trait de caractère et n’est pas non plus inhérente à la personnalité; c’est un état dynamique qui peut résulter de la façon dont le clinicien sollicite l’engagement du client. En premier lieu, le clinicien doit examiner ses propres croyances sur le changement et faire comprendre à tous les clients que le changement est possible. S’il ne communique pas cette croyance, le clinicien peut devenir le premier obstacle au changement. Le client et le clinicien doivent se rappeler qu’arrêter de fumer est un processus et non un événement linéaire. 30

Qu’est-ce que l’entretien motivationnel?
2002 : « Un style d’intervention directif, centré sur le client, qui tente de l’aider à explorer et à surmonter son ambivalence par rapport au changement de comportement. »1 2009 : « Une forme de counseling collaboratif et centré sur la personne qui vise à stimuler ou à renforcer sa motivation à changer. »2 ► Point clé La définition de l’entretien motivationnel évolue constamment. Voici un exemple de cette évolution en moins de dix ans. Références : 1. Miller, W. R., et S. Rollnick. Motivational interviewing: Preparing people for change (2e éd.), New York, Guilford Press, 2002. 2. Miller, W.R., et S. Rollnick. « Ten things that motivational interviewing is not », Behavioural and cognitive psychotherapy, vol. 37, no 2, 2009, p Miller et Rollnick. Motivational Interviewing (2e éd.), 2002, p. 25. Miller. Ten Things that MI is Not, 2009. 31

L’essence de l’entretien motivationnel
L’ambivalence est un état normal de l’homme. Principes sous-jacents : collaboration, évocation, soutien de l’autonomie ► Points clés Méfiez-vous du « oui, mais… », lorsque vous faites des suggestions (lorsque le client s’oppose à chaque suggestion en donnant une raison pour ne pas changer son comportement). Demandez-vous qui est la personne la plus motivée à faire ce changement. Les réactions des clients dépendent de leur ambivalence par rapport au changement. Au lieu d’assumer un rôle de « champion motivateur », le clinicien doit essayer d’orienter la conversation de manière à ce que le client en vienne à défendre le changement et à chercher activement des moyens de le concrétiser. ♪ Conseils à l’intention de l'animateur Demandez aux participants s’ils ont déjà éprouvé le sentiment de s’investir auprès d’un client en lui faisant de nombreuses suggestions utiles fondées sur leur vaste expérience clinique et que ce client rejette systématiquement leurs suggestions. Donnez des exemples concrets de phrases prononcées par le thérapeute et de réponses fournies par le client (p. ex. un client qui ne veut pas entendre parler des thérapies de remplacement de la nicotine). 32

Le changement en tant que processus
► Points clés Le changement est un processus; les rechutes et l’ambivalence peuvent faire partie de ce processus. Il est important de rappeler au client que les périodes d’abstinence du tabac sont bénéfiques pour la santé même s’il a fait un écart ou une rechute. Si le but à long terme du clinicien est d’encourager le client à essayer d’arrêter, à court terme, il peut simplement s’agir d’aider le client à se préparer à apporter un changement en travaillant sur son ambivalence. 33

Les étapes du changement
? Pré-contemplation Contemplation Action ► Points clés Inaction : Faire prendre conscience des risques et problèmes potentiels. En tant que cliniciens, nous pouvons voir nos clients pour des raisons autres que le tabagisme, mais ce contact peut être un moment propice à l’apprentissage pour aborder cette question avec lui ou lui donner de l’information (p. ex. parler des cigarettes légères ou douces). Prise de conscience : « Faire pencher la balance » vers le changement. Un bilan décisionnel permet de dresser la liste de tous les avantages et désavantages du tabagisme. Il est important de passer du temps avec le client pour savoir ce qu’il aime et ce qu’il n’aime pas à propos du tabagisme et pour valider ces énoncés. Le fait de coucher toutes les raisons sur papier permet de les rendre moins abstraites. Il peut être utile pour le client d’afficher son bilan décisionnel sur le frigo ou à un autre endroit bien en vue pour se rappeler des raisons qui le motivent à arrêter ou à réduire sa consommation. Engagement/Préparation : Renforcer les raisons qui motivent le changement et offrir une aide pratique. Le fait de prendre un engagement aide le client à poursuivre son but. Bien des gens ont peur à l’idée de fixer une date pour arrêter de fumer. Une approche moins intimidante pourrait être de fixer une date d’essai à laquelle le client s’engage à arrêter pour une journée. Les clients réussissent souvent à s’abstenir pendant une journée et cela les rend plus confiants en leur capacité à arrêter. Aidez le client à fixer une date pour arrêter de fumer et de mettre en place un plan pour faire face aux situations difficiles. Maintenant qu’il est prêt, le client participera-t-il à un groupe? Quel genre de soutien cherche-t-il? Action : Offrir des conseils sur la façon d’apporter des changements, explorer la possibilité d’une rechute et se préparer en conséquence. Le client peut discuter des changements positifs de sa décision d’arrêter de fumer, p. ex. meilleure respiration, économies réalisées, etc. Il faut insister sur le fait que le renoncement au tabac n’est pas un processus linéaire et que cela ne se fait pas du jour au lendemain. Célébrez les réussites. Maintien : Évaluer les stratégies qui fonctionnent et renforcer les avantages du maintien du changement. On doit souligner les efforts fournis par le client pour avoir atteint cette étape et continuer à parler de la prévention des rechutes. Rechute : Recadrer les écarts en tant qu’occasions d’apprentissage. Aider à « refaire pencher la balance » vers le changement. Référence : Prochaska J.O., et C.C. DiClemente.The transtheoretical approach: crossing traditional boundaries of therapy, Homewood, IL, Dow Jones-Irwin, 1984. Maintien Préparation Prochaska et DiClemente, 1984 . 34

Étapes du changement Le processus d’arrêt du tabac ne se déroule pas nécessairement de façon linéaire. Les étapes sont arbitraires. Elles peuvent donner lieu à des diagnostics erronés (mauvaise étape) de la part des cliniciens, car elles sont trop rigides. PAR CONTRE, si le clinicien tient compte des points ci-dessus, ce modèle peut s’avérer un outil utile parmi d’autres. ► Points clés Traditionnellement, la théorie des étapes du changement était conceptualisée de façon linéaire ou circulaire et laissait entendre que les clients passaient d’une étape à l’autre jusqu’à ce qu’ils atteignent l’étape du maintien. Toutefois, les clients ne sont pas des êtres automatisés, et des changements peuvent survenir quand on s’y attend le moins. La théorie des étapes du changement constitue un outil parmi d’autres pour nous aider à déterminer les interventions les plus appropriées pour nos clients. Il est important de constamment réévaluer le degré de préparation du client, qui peut changer d’une séance à l’autre. Référence : West, R. « Time for a change: putting the Transtheoretical (Stages of Change) Model to rest », Addiction, vol. 100, no 8, 2005, p West (2005) 35

Le changement n’est pas une chose que l’on fait à quelqu’un, mais avec quelqu’un.
► Point clé La philosophie de l’entretien motivationnel nous encourage à respecter nos clients et à travailler en collaboration avec eux. Même si nous aimerions qu’ils suivent toujours nos conseils, nous savons par expérience que c’est rarement le cas. En réalité, l’entretien motivationnel est basé sur une grande vérité : il incombe au client de changer, nous ne faisons que les accompagner dans leur cheminement. 36

Critères du diagnostic de dépendance à la nicotine selon le DSM-IV
Selon le DSM-IV, un diagnostic de dépendance à la nicotine peut être posé si au moins 3 des critères suivants sont présents : Tolérance Sevrage. Consommation quotidienne pendant plusieurs semaines. Présence d’au moins 4 symptômes de sevrage. Ces symptômes doivent causer une détresse significative sur le plan clinique ou entraver la vie sociale, professionnelle ou personnelle. La substance est consommée en quantité plus grande et pendant plus longtemps qu’initialement prévu. ► Point clé Dans le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-IV, American Psychiatric Association), la dépendance à la nicotine est incluse dans la définition générale de la dépendance. La caractéristique essentielle de la dépendance est la présence d’un ensemble de symptômes cognitifs, comportementaux et physiologiques indiquant que la personne continue à consommer la substance malgré les problèmes importants que cette consommation entraîne. La définition de la dépendance à la nicotine dans le DSM comporte sept critères, dont quatre concernent les effets de la consommation (critères 2, 5, 6, 7). Référence : American Psychiatric Association. Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-IV) (4eéd.), Washington, DC, 1994. 37

Critères du diagnostic de dépendance à la nicotine selon le DSM-IV(2)
4. Tentatives infructueuses en vue de réduire, de régulariser ou de cesser la consommation. 5. Beaucoup de temps est consacré à obtenir et à consommer la substance ou à se remettre de ses effets. 6. Réduction ou abandon d’activités sociales, professionnelles ou récréatives importantes en raison de la consommation. 7. Consommation persistante malgré que la personne soit consciente des problèmes psychologiques ou physiques qu’entraîne la substance. 38

Critères de dépendance du DSM-IV
Désir persistant ou incapacité à arrêter La plupart des fumeurs veulent arrêter, mais moins de 5 % de ceux qui essaient d’arrêter sans aide y parviennent pendant un an ou plus. Consommation continue malgré les conséquences nocives La plupart des fumeurs sont conscients des risques pour la santé et veulent arrêter mais se sentent incapables de le faire. Syndrome de sevrage La plupart des fumeurs éprouvent un syndrome de sevrage. ► Points clés On peut observer la manifestation extrême des deux premiers critères chez les personnes hospitalisées qu’on voient fumer à l’extérieur de l’hôpital dans leur jaquette, traînant leur poteau d’intraveineuse par des températures de -30. Bon nombre de fumeurs ne sont pas conscients des symptômes de sevrage et peuvent attribuer à tort le soulagement éprouvé quand ils fument à la capacité perçue de la cigarette à calmer le stress ou l’anxiété. Fumer peut leur procurer un sentiment de mieux-être quand ils se sentent nerveux ou irritables mais, en réalité, cela apaise sans doute les symptômes de sevrage qui apparaissent lorsque la concentration de nicotine dans leur sang baisse en dessous de leur zone de confort. La consommation pendant plus longtemps que prévu peut être illustrée par le cas d’un jeune qui essaie sa première cigarette vers 11 ou 12 ans et fume de façon intermittente pendant des mois ou des années. Il ne décide pas consciemment d’augmenter sa consommation à un paquet par jour pendant les 30 prochaines années, parce qu’au début, il a le sentiment qu’il peut « contrôler » cette consommation. Référence : West, R., et S. Shiffman. Fast Facts: Smoking Cessation, London, Health Press Limited, 2e éd., 2007. Consommation d’une plus grande quantité ou pendant plus longtemps que prévu De nombreux fumeurs essaient de réduire le nombre de cigarettes fumées, mais ne peuvent pas maintenir cette réduction; bon nombre de ceux qui commencent à fumer croient pouvoir arrêter avant de ressentir les effets nocifs, mais peu y parviennent. Fast Facts: Smoking Cessation. Robert West et Saul Shiffman, 2e édition, 2007. 39

Critères de dépendance du DSM-IV (2)
Abandon d’activités importantes à cause de la consommation Les fumeurs très dépendants peuvent interrompre ou abandonner des activités dans des zones non-fumeurs. Tolérance : diminution de l’effet avec la consommation continue Dans le cas de la nicotine, la tolérance est principalement aux effets d’aversion. Beaucoup de temps consacré à obtenir et à consommer la drogue et à se rétablir de ses effets Ce critère est principalement lié à l’usage de drogues illicites ou qui nuisent au fonctionnement (substances intoxicantes). ► Points clés À mesure que la dépendance augmente, de nombreuses activités, comme l’exercice physique, monter les escaliers ou faire du jogging deviennent trop difficiles. Dans bien des cas, fumer une première cigarette n’est pas une expérience agréable. Les gens ne commencent pas à fumer tout de suite un paquet par jour. La tolérance et la dépendance augmentent graduellement au fil du temps. Certaines personnes ne peuvent pas se permettre d’acheter des cigarettes du commerce et peuvent se retrouver à ramasser les mégots dans la rue, à demander des cigarettes aux passants ou à acheter des cigarettes de contrebande. ♪ Conseil à l’intention de l'animateur Demandez aux participants s’ils peuvent donner des exemples précis observés chez leurs clients pour illustrer ces points. P. ex. un fumeur ayant décidé de ne plus voyager par avion parce qu’il ne peut pas fumer durant le vol, etc. Fast Facts: Smoking Cessation, Robert West et Saul Shiffman, 2e édition, 2007 40

Journal de bord - données de référence
Repensez à la semaine qui vient de s’écouler et indiquez les jours où vous avez adopté le ou les comportements ciblés. ► Point clé Le journal de bord permet au client d’être plus conscient de ses habitudes de tabagisme sans lui demander de changer. 41

Évaluer nos clients L’importance de l’évaluation
Crée une alliance/un lien – élément de base au traitement Image global du client Identifie les préoccupations concurrentes Opportunité d’informer le client – moment propice à l’apprentissage Processus continu Approche de collaboration ♪ Conseils à l’intention de l'animateur Les prochaines 8 diapositives sur l’évaluation des clients peuvent faire partie de votre champs d’expertise ou non. Personnalisez votre formation en utilisant certaines ou toutes les diapositives. ► Points clés L’évaluation est un élément clé de toute relation de counselling. L’évaluation vous offre l’historique de vos clients et contribue au processus décisionnel du protocole de traitement. L’évaluation peut aussi nous révéler d’autres préoccupations de nos clients qui nécessiteraient plus de ressources. Nous pouvons profiter de l’entretien d’évaluation pour engendrer une relation avec nos clients et leur offrir de l’information. Le traitement débute avec l’évaluation. Le premier point sur cette diapositive est la création d’une alliance/un lien. Peu importe l’étendu de notre évaluation ou la validité et l’efficacité de nos outils, sans lien ou rapport, peu importe nos actions subséquentes, nos outils seront inutiles. L’évaluation est l’occasion d’entendre l’histoire de notre client et de comprendre comment le tabagisme est intégré dans sa vie quotidienne. En réalité, le tabagisme est seulement le ‘sommet de l’icerberg’. 42

Évaluation 7 composantes clés:
Niveau de dépendance à la nicotine et sévérité des symptômes de sevrage Motivation Tentatives de renoncement et historique de fumer Comorbidités Raisons de fumer, environnement, déclencheurs, raisons pour renoncer au tabagisme Soutien et barrières de l’environnement social Préférences de la personne ► Points clés Il est important de faire une évaluation complète de chaque client. L’évaluation peut être plus ou moins structuré et s’échelonner sur une rencontre ou plus. La recherche suggère au moins 7 éléments (voir ci-bas) d’évaluation nécessaire pour la création d’un plan de traitement adéquat. Les clients seront plus enclin à suivre un modèle de traitement si celui-ci est crée à son image. Niveau de dépendance à la nicotine et sévérité des symptômes de sevrage Motivation intrinsèque et confiance en soi Historique de tentatives de renoncement et les causes de rechute Niveau de comorbidité – psychiatrique et abus de substances Raisons de fumer, tendances, déclencheurs, raisons pour renoncer au tabagisme Soutien et embûches de l’environnement social Buts du client, opinions sur le traitement, préférences, opinions sur les différentes options, attentes et croyances Même si vous avez seulement 2 minutes avec une personne, prenez ce qui vous est utile, ce qui est nécessaire et ignorer le reste. 43

Composantes de l’évaluation
Niveau de dépendance à la nicotine et sévérité des symptômes de sevrage Symptôme de sevrage – Ce qui arrive lorsqu’il ne fume pas ou est incapable de fumer? Consommation de cigarette actuelle Menu d’outils (dans la prochaine section)

Symptômes de sevrage Les expériences de sevrage peuvent prédire les écarts et les rechutes après une tentative d’abandon (Killen et Fortman, 1997; Shiffman et coll., 1997). Ces symptômes peuvent aider à déterminer si le client a besoin d’un plan de gestion du sevrage incluant une pharmacothérapie. ► Points clés Les symptômes sont le plus manifeste dans les quelques jours suivant l’abandon, mais peuvent être associés à un risque accru de souffrance s’ils ne sont pas traités. Demandez au client : « Quel est le geste le plus excessif que vous ayez posé pour obtenir une cigarette? ». Cela peut vous donner une indication de son niveau de dépendance. Le sevrage de la cigarette n’est pas aussi dramatique que celui de l’héroïne – mais il est toutefois très déplaisant. Le sevrage est lié à l’intervalle de l’abstinence. Maintenant qu’il est interdit de fumer dans les avions, certains clients appréhendent l’idée de prendre l’avion ou ne peuvent tout simplement pas supporter un long vol. ♪ Conseils à l’intention de l'animateur Demandez aux participants d’imaginer un patient admis à l’urgence et manifestant ces symptômes : frustration, colère, anxiété, difficulté à se concentrer, agitation. Ils poseraient fort probablement un diagnostic d’anxiété ou de trouble de l’humeur connexe alors que ces symptômes pourraient tout aussi bien indiquer un sevrage de la nicotine. Bon nombre de patients hospitalisés peuvent être en état de manque et recevoir un diagnostic erroné. Le patient peut se comporter de façon de plus en plus inappropriée parce que ses symptômes ne sont pas traités correctement. Références : 1. Killen, J. D., et S. P. Fortman. « Craving is associated with smoking relapse: findings from three prospective studies », Exp Clin Psychopharmacol , vol. 5, no 2, 1997, p 2. Shiffman, S., S. G. Ferguson et coll. « Quitting by gradual smoking reduction using nicotine gum: a randomized controlled trial», Am J Prev Med, vol. 36, no 2, 2009, p e1. The Tobacco Dependence Treatment Handbook, 2007. 45

Symptômes de sevrage de la nicotine
Durée Prévalence Irritabilité / agressivité < 4 semaines 50 % Dépression 60 % Agitation Difficulté à se concentrer < 2 semaines Augmentation de l’appétit > 10 semaines 70 % Étourdissement < 48 heures 10 % Réveil la nuit < 1 semaine 25 % Constipation > 4 semaines 17 % Ulcères buccaux 40 % Envies de fumer > 2 semaines ► Point clé Voici un exemple de la durée des symptômes les plus courants du sevrage de la nicotine. Ce ne seront bien sûr pas toutes les personnes qui arrêtent de fumer qui éprouveront ces symptômes. La quantité de cigarettes fumées par jour joue un rôle dans le nombre et l’intensité des symptômes de sevrage éprouvés; les personnes qui fument plus de 10 cigarettes par jour peuvent les ressentir davantage. Ces symptômes peuvent être interprétés comme un signe positif indiquant que le corps est en train d’éliminer les produits chimiques absorbés par la cigarette. Référence : Note from translator : We were not able to access this web site. Source : TEACH, CAMH, 2009 46

2. Motivation Qu’est ce qui a motivé cette personne à consulter? Autres préoccupations (ex. enceinte, MCPO, liste d’attente pour une transplantation) Peut être nécessaire de modifier l’évaluation selon la situation du client Raisons pour cesser de fumer (pourquoi maintenant?) - motivation intrinsèque ou extrinsèque ► Points clés Il est important de découvrir les éléments qui ont précipité la personne à se présenter à une rencontre. Est-ce que la motivation est intrinsèque (préoccupation pour sa santé) ou extrinsèque (l’ultimatum du partenaire)? Les clients dont la motivation est extrinsèque peuvent avoir plus de difficulté à poursuivre leurs buts. La motivation intrinsèque est définie par les récompenses qui appartiennent à la personne tel que la maîtrise de soi, un sentiment d’accomplissement. La motivation extrinsèque est définie par des récompenses qui sont externes à la personne tel que d’éviter la pression des autres, l’économie d’argent. La recherche démontre que les tentatives de cessation motivées par les récompenses intrinsèques ont un taux de succès plus élevé. Le questionnaire sur les raisons de cesser est un bon instrument de mesure de la motivation. Étude de cas Un client ayant reçu un diagnostic de cancer du poumon se présente à la clinique très motivé à cesser de fumer. Plus tard, il (elle) découvre que le diagnostic était fautif et donc, discontinue le traitement. Autres préoccupations. Si la personne est enceinte ou en attente pour une transplantation, vous pourriez accélérer le programme. Généralement, la personne en attente pour une transplantation n’est pas éligible pour la chirurgie si elle fume. Fumer peut influencer la convalescence. Historique de fumer. Les besoins d’une personne qui fume un paquet par jour à comparer à 2-3 cigarettes par jour seront différents. Les deux auront des défis mais l’intensité sera différente.

3. Tentatives de renoncement et historique de fumer Déterminer quand la personne a commencé à fumer ou à consommer des produits de tabac. Fume t’elle quotidiennement? Depuis quand? Combien? Combien de tentatives de cessation de fumer? La plus longue période sans fumer Les outils utilisés? Vérifier l’usage de la pharmacothérapie et les soutiens ► Points clés L’historique de fumer est importante car elle permet d’apprendre ce qui a fonctionné dans le passé, ce qui peut être efficace dans le futur au lieu de répéter un même plan de traitement. Plus la durée de l’abstinence dans le passé a été courte, plus la personne bénéficiera d’un traitement intense. L’inverse est aussi vrai. Plus la personne a pratiqué l’abstinence, le plus d’expérience elle possède comme non-fumeur. Les tentatives de cessation antérieures sont importantes car certains éléments de ces tentatives auront un impact sur le succès actuel du client à renoncer au tabagisme. Le nombre absolu de tentative de cessation n’est pas essentiel à l’identification de la probabilité de succès. Les déterminants les plus importants sont la durée de l’abstinence la plus longue et la durée de la plus récente tentative. Indicateur le plus important: L’abstinence d’un an ou plus et l’abstinence la plus récente de 5-14 jours. Plus l’abstinence la plus récente est longue, meilleur sera le souvenir de vivre comme non-fumeur. Facteurs clés: Vivre avec une personne qui fume versus vivre avec une personne qui ne fume pas. Le risque de rechute est très élevé lorsque le partenaire fume.

4. Co-morbidités Utilisation d’autres substances et santé mentale Peut avoir un impact sur le traitement Y a-t’il un lien entre les autres défis et le tabagisme? . Problèmes de santé/médicaments Auront-ils un impact sur le renoncement? Il se peut qu’un léger ajustement puisse changer l’attitude d’une personne envers la pharmacothérapie. Sont-ils une source de stress ou de motivation? ► Points clés Il est important de découvrir les éléments qui ont précipité la personne à se présenter à une rencontre. Demandez: Pourquoi maintenant? Qu’est-ce qui vous amène ici aujourd’hui? Certains clients considère que fumer est leur « dernière » dépendance et qu’ils ont besoin de la conserver. Il est important de collaborer avec d’autres professionnels de la santé pour discuter de sujets tels que les médicaments et les TRN. Il est possible qu’un simple ajustement aux médicaments d’un client soit très utile. Autre considération: Les autres professionnels de la santé doivent aussi comprendre l’impact de fumer sur plusieurs problèmes de santé tels que le cholestérol, diabètes, pression artérielle. Étude de cas Un client ayant reçu un diagnostic de cancer du poumon se présente à la clinique très motivé à cesser de fumer. Plus tard, il (elle) découvre que le diagnostic était fautif et donc, discontinue le traitement. Q: Est-ce que le client voit le lien entre autres problèmes (exemple: la dépression) et le tabagisme? On dit à une femme vivant dans l’unité psychiatrique qu’elle ne pourrait pas cesser de fumer. Par contre, elle réussit à cesser de fumer et par le fait même devient beaucoup plus déterminer. Une femme vivant dans une maison d’accueil qui a réussit à cesser de fumer quand elle avait toujours cru cela impossible est un autre exemple.

5. Raisons de fumer, environnement, déclencheurs, raisons pour renoncer au tabagisme Identifiez les situations à risques et les déclencheurs Les risques de rechute Décrire leur environnement ► Point clé Demandez à la personne ce qui se passe dans sa vie ou dans son environnement qui l’empêche de cesser de fumer.

Déterminer les déclencheurs (5)
Demandez au client: « Pouvez-vous identifier 3 moments spécifiques dans une journée où vous êtes 100% convaincus de fumer? » 1._________________________________ 2._________________________________ 3._________________________________ ► Points clés Peut prendre plusieurs rencontres selon la situation personnelle du client. Assurez-vous que votre client comprenne ce que vous entendez par « déclencheurs ». Les déclencheurs peuvent être définis comme des stimuli intrinsèques ou extrinsèques, des situations, des événements, des émotions, des endroits, des gens, des odeurs, des éléments qui créent un désir intense de fumer. Demandez à votre client d’ identifier 2-3 moments spécifiques par jour où il (elle) est 100% convaincu de fumer. La plupart des gens pourront facilement identifier des éléments qui les incitent constamment à fumer exemple: le café, les repas, dès le réveil. C’est la responsabilité du conseiller d’aider le client à identifier ses déclencheurs et ses barrières. Ceci est un processus continu et ne se termine donc pas avec l’évaluation. Il n’existe pas un moment parfait pour cesser de fumer mais certains moments sont plus propices que d’autres. Aider les clients à l’identification des barrières est particulièrement utile durant l’évaluation initiale.

6. Soutien et barrières de l’environnement social Quels soutiens avez-vous en place? Quel est le statut tabagique de vos amis(es), familles et collègues? Quels éléments de leurs environnements aident à entretenir leur tabagisme? Est-ce un bon moment de cesser ou de réduire? Comment le stress affecte leur comportement tabagique? Et leur renoncement? ► Points clés Le soutien social a un impact sur le résultat donc, la perception du client du soutien de son environnement social est une composante importante de son succès. Le soutien aura un impact inverse si le/la partenaire du client fume. La possibilité de rechute sera plus élevée. La personne qui veut cesser de fumer et qui vit avec une personne qui fume à la maison représente la plus grande barrière pour celle qui tente de renoncer au tabagisme. Créer un environnement sans fumée à la maison et dans la voiture influence grandement le succès de la personne qui veut cesser de fumer. Aider le client à identifier les personnes qui ne soutiendront pas leur tentative de cesser de fumer. Identifiez des déclencheurs du milieu de travail tel que les pauses. Demandez au client: Quels sont les habiletés d’adaptation utilisées dans le passé? S’il y a d’autres sources de stress dans sa vie, est-ce vraiment un bon moment pour cesser de fumer? Est-ce réaliste? Serait-ce mieux de réduire pour le moment? Aussi, si le client prend d’autres médicaments ou vit des symptômes psychotiques, maintenant n’est possiblement pas le meilleur moment pour cesser de fumer. Aidez le client à identifier les situations à hauts risques tels que la consommation de café, les enjeux sociaux.

7. Préférences de la personne Quels sont les buts du client? Ressources et habiletés d’adaptation La perception du client de son auto-efficacité Les leçons apprises des tentatives de renoncement du passé Leurs préférences, attentes et échéancier face au traitement Autres techniques de gestion de stress utilisés Quelles sont les forces du client? ► Points clés Soutien social: Demandez au client qui peut leur offrir un soutien positif. Certains clients peuvent être soit sans abri ou vivant dans un foyer de groupe. Qui peut les aider? La téléassistance? Dans le modèle de réduction des méfaits, nous acceptons les gens peut importe leurs buts de cessation. Le but de réduire sa consommation peut évoluer vers un but de cessation.

L’itinéraire du changement de comportement : FEUILLE DE ROUTE EN 4 ÉTAPES
54

PRÉVENTION DE LA RECHUTE (PERSÉVÉRANCE)
4 étapes pour éliminer un comportement destructeur et adopter un mode de vie plus sain : STRATÉGIES TACTIQUES OPTIMISATION PRÉVENTION DE LA RECHUTE (PERSÉVÉRANCE) ► Points clés L’acronyme STOP décrit 4 étapes de l’intervention psychosociale à suivre pour changer le comportement et adopter un mode de vie plus sain. Les outils présentés ne s’appliquent pas uniquement au tabac. Ils aideront les clients à arrêter de fumer mais peuvent aussi servir à changer d’autres comportements. 55

Préparer le terrain Aspects importants à considérer
Arrêter de fumer est un processus. Comportement automatique : ne se fait pas toujours de façon consciente Un paquet par jour = mouvements de la main à la bouche par année Association avec plusieurs comportements et environnements : manger, prendre un verre, se réveiller, boire un café, foyers de groupe, fumoirs Association avec des situations sociales : pauses au travail, fêtes, soirées entre amis ► Points clés Fumer est un comportement automatique/rituel. Il arrive que certains clients ne se souviennent pas d’avoir allumé une cigarette et en allument une autre. À l’aide de la thérapie cognitivo-comportementale (TCC), nous visons à rendre les clients plus conscients de leur tabagisme en leur enseignant des stratégies que nous examineront un peu plus loin (p. ex., fumer à l’extérieur, feuilles de suivi). Il ne faut surtout pas sous-estimer l’importance du mouvement répétitif main-bouche. C’est sans doute le geste que posent le plus souvent les fumeurs dans une journée, à part clignoter des yeux. On peut encourager les clients à remplacer la cigarette par un autre objet, p. ex. une paille, un élastique, un chapelet de relaxation, un cube Rubik, etc., car l’habitude de fumer est tellement forte que bon nombre ne savent pas quoi faire de leurs mains lorsqu’ils abandonnent la cigarette. 56

Étape 1 : STRATÉGIES 57

1. Stratégies Peuvent être élaborées en une séance ou plus
Création d’un plan d’arrêt du tabagisme : Prendre note de la quantité de tabac fumé Fixer une date pour arrêter de fumer Déclencheurs, habiletés d’adaptation, stratégies dans les situations à risque élevé Capacités de résolution de problèmes et d’adaptation Sources de soutien Plan de pharmacothérapie ► Points clés Il s’agit de la première composante d’une thérapie brève éprouvée pour arrêter de fumer. (Ces étapes sont utilisées par le Service de traitement de la dépendance à la nicotine de CAMH.) Elle peut fournir de l’information utile pour structurer un programme puisque que chacun des éléments susmentionnés doit être abordé dans le cadre de la création du plan d’arrêt du tabagisme par le client. Ces éléments sont abordés tant lors de séances individuelles que de groupe. 58

Stratégies – psychologiques
Identifier les sources positives de soutien Partenaire, famille, amis, collègues Professionnels – médecin, pharmacien, dentiste, infirmière, etc. Autres sources – ligne d’aide aux fumeurs, groupes d’entraide, sites Web, guides d’initiative personnelle Identifier les influences négatives Autres fumeurs (partenaire, famille) Proches qui ne veulent pas que la personne arrête de fumer Commentaires démotivants ► Points clés Il est primordial de mettre en place des mesures de soutien au moment d’entamer le processus d’abandon du tabac. Le clinicien et le client peuvent définir le soutien de façon différente; toutefois, c’est la définition du client qui compte. Encouragez le client à éviter les personnes qui sont ambivalentes par rapport à sa décision d’arrêter de fumer ou qui le culpabilisent. Aidez-le à trouver du soutien auprès des personnes qui sont positives et prêtes à l’appuyer dans sa décision. 59

Stratégies – cognitives/affectives
Relation personnelle avec la cigarette Vision de la cigarette : amie ou amante Impression de perte provoquée par l’arrêt du tabac Aider la personne à reformuler sa façon de penser et à réaliser que son amie/amante (cigarette) abuse d’elle Reconnaître ces émotions ► Points clés Soyez prêts à reconnaître les fortes émotions et la tristesse suscitées par l’abandon du tabac. Pour bon nombre de fumeurs, la cigarette a été une compagne constante et une béquille sur laquelle s’appuyer. Il faut faire des efforts concertés pour repositionner la cigarette comme une substance nocive qui fait partie du passé du client. Vous pouvez l’aider à gérer son deuil en reconnaissant ses sentiments et en lui faisant comprendre que ces émotions sont une réaction normale éprouvée par de nombreuses personnes qui arrêtent de fumer. Ces sentiments disparaîtront avec le temps et feront éventuellement place aux avantages et au sentiment d’accomplissement que procure le fait d’être un ex-fumeur. 60

Stratégies – comportementales
Relaxation Activité physique Groupes Réalisations gratifiantes Feuilles de suivi et d’autosurveillance Sensibiliser la personne à ses habitudes de tabagisme Déterminer les déclencheurs et les défis Examiner les cigarettes qui seront faciles à éliminer et celles qui le seront moins Amorcer l’élimination des automatismes de fumeur et diminuer si possible le nombre de cigarettes fumées ► Points clés Les autres techniques qui abordent les aspects biologiques du renoncement au tabac incluent une sensibilisation accrue du client à ses habitudes tabagiques en consignant par écrit chaque cigarette fumée ainsi que le remplacement des avantages perçus du tabagisme par d’autres activités. La participation à des activités physiques contribue à augmenter les endorphines, qui procurent un sentiment de bien-être, et à prévenir la prise de poids. On peut trouver des groupes d’entraide en ligne ou en personne. N’oubliez pas de souligner les succès – réduire la consommation ne serait-ce que d’une cigarette est le début d’un processus visant à maîtriser la dimension comportementale du tabagisme et accroît la confiance du client dans sa capacité à arrêter de fumer. 61

Stratégies - environnementales
Environnements sans fumée Faire du domicile et de l’automobile des lieux sans fumée. Explorer les endroits de la maison où on peut restreindre le tabagisme si on ne peut pas faire du domicile un lieu entièrement sans fumée. Éviter les zones fumeurs en milieu de travail. Autre ► Points clés Structurer l’environnement en éliminant les déclencheurs constitue une autre étape de la planification pour réussir à arrêter de fumer. Suggérer des façons de rendre le tabagisme plus difficile, par exemple en allant fumer dehors. L’idée ici est de briser l’automatisme du tabagisme en prenant conscience de cette activité par un effort délibéré. Un milieu de travail sans fumée aide les fumeurs à réduire leur consommation quotidienne et les encourage à arrêter. En 2002, un examen de 26 études a conclu que l’interdiction de fumer dans les lieux de travail réduit la prévalence du tabagisme de 3,8 % et réduit la consommation quotidienne de 3,1 cigarettes chez ceux qui continuent de fumer. (**référence???) ♪ Conseil à l’intention de l'animateur Demandez aux participants de suggérer des idées pour créer des environnements sans fumée, par exemple, supprimer les cendriers, garder les paquets de cigarettes dans le coffre de la voiture, etc. Référence : Fichtenberg CM, S.S. Glantz. « Effect of Smoke-Free Workplaces on Smoking Behaviour: Systematic Review », British Medical Journal, vol. 325, 2002, p URL: (Consulté le 30 mai 2009) 62

Stratégies - biologiques
Pharmacothérapie Si la personne est intéressée à prendre des médicaments, la diriger vers un médecin ou pharmacien ou lui donner de l’information. Que sait-elle sur les produits actuellement offerts? Quels sont les avantages et les inconvénients de la pharmacothérapie? Qui aidera à superviser ce volet du plan de traitement? ► Points clés On devrait offrir des médicaments à tous les clients – sauf si cela est contre-indiqué dans le cas de certaines populations où les données sont insuffisantes. Cela inclut les personnes qui fument moins de 10 cigarettes par jour, les adolescents qui fument de façon irrégulière. (Treating Tobacco Use and Dependence 2008) Revoir le test de Fagerstrom et le test Heaviness of Smoking pour évaluer le niveau de dépendance du client et déterminer si une TRN, ou une autre forme d’aide comme la varénicline ou le buproprion, est indiquée. Identifiez une personne qui pourra surveiller la pharmacothérapie. Les médicaments peuvent être doublés au besoin. 63

Raisons pour changer Votre succès dépend de votre détermination à atteindre le but fixé. Pour vous rappeler pourquoi vous voulez apporter un changement, écrivez vos raisons sur cette fiche que vous pourrez consulter dans les moments difficiles! i Principales raisons pour lesquelles je veux changer : ____________________________________________________________ ► Points clés Voici une ressource pour aider vos clients à s’engager à changer. Au besoin, le texte peut être modifié pour « Principales raisons pour lesquelles je pourrais vouloir changer » si le client n’est pas encore capable d’envisager la volonté de changer. Les raisons énoncées devraient être concrètes et précises pour rappeler de façon efficace au client pourquoi il veut arrêter de fumer. 64

Changement du comportement actuel Maintien du comportement actuel
Feuille de travail : décision de changer Changement du comportement actuel Maintien du comportement actuel Avantages Désavantages ► Point clé Un autre outil est la feuille de travail sur la décision de changer. Le client évalue lui-même les avantages et désavantages que procurera le changement de comportement. Cet outil est particulièrement utile à l’étape de l’inaction; c’est un exercice équitable et juste, car il examine les aspects positifs et négatifs du changement. 65

Fixer une date pour arrêter :
Fixer une date pour arrêter : Permets d’avoir un but précis à atteindre ou une date butoir à respecter. Empêche la personne de reporter l’arrêt du tabac. Donne le temps de réduire sa consommation, de s’exercer à résister aux envies de fumer et de peaufiner le plan de renoncement au tabac. Prévoir une rencontre au moins 1 à 2 semaines avant la date prévue d’arrêt et 1 à 2 semaines après cette date. ► Points clés Fixer une date pour arrêter permet d’établir un cadre d’action. Tout en étant conscient qu’il n’existe pas de moment idéal pour arrêter, encouragez le client à choisir une date au cours des prochaines semaines où il ne sera pas assujetti à du stress additionnel. Si cela est trop intimidant, le clinicien peut suggérer de fixer une date d’essai – ou un congé de la cigarette ou une journée d’arrêt partiel. L’idée est de s’exercer à passer du temps sans fumer, puis de progresser en misant sur les réussites. 66

Énoncé du but Le comportement que je dois / veux changer est :
Le comportement que je dois / veux changer est : Quel est votre but immédiat? DATE DE DÉBUT : DATE DE FIN : ► Points clés Cet outil aide le client à se concentrer sur son changement de comportement global et lui demande d’établir un but précis dans le présent, avec une date de début et de fin. C’est une stratégie qui encourage l’autoefficacité puisque le client divise le changement de comportement, soit le renoncement au tabac, en petites étapes atteignables. Conservez ces outils pour les consulter plus tard. Vous pourrez toujours revoir ces étapes et les modifier au besoin. ♪ Conseil à l’intention de l'animateur Demandez aux participants des exemples de plus petit but. Cela pourrait être de ne pas fumer dans la voiture ou pendant une période de trois heures consécutives. Y a-t-il d’autres exemples? 67

Degré de préparation La plupart d’entre nous aimeraient probablement changer plusieurs choses dans notre vie, et on n’aborde ici que l’une d’entre elles. Répondez aux trois questions suivantes en gardant à l’esprit le but que vous vous êtes fixé. Dans quelle mesure jugez-vous important de changer ce comportement? Avez-vous confiance en votre capacité d’apporter ce changement? Vous sentez-vous prêt(e) à apporter ce changement? ► Points clés Lorsque le client s’est fixé le but d’arrêter de fumer, demandez-lui d’évaluer son degré de préparation au changement à l’aide de ces règles qui mesurent l’importance de ce changement, sa confiance en sa capacité d’apporter ce changement et son degré de préparation à le faire. Poursuivez ensuite en lui demandant : Pourquoi avez-vous choisi ce chiffre? Pourquoi pas un chiffre plus élevé (ou plus bas)? Qu’est-ce qui le motiverait à choisir un chiffre plus élevé sur l’une ou l’autre des trois règles? 68

Réflexion sur le degré de préparation
Nommez 3 raisons qui expliquent pourquoi vous avez encerclé le chiffre ______ et non le zéro ? 1. 2. ► Points clés Après avoir discuté des résultats sur le degré de préparation, demandez au client de remplir cette fiche en indiquant trois raisons qui expliquent pourquoi il a choisi ce chiffre et non le zéro. Cet exercice fait ressortir les côtés positifs de leur vie au moment d’emprunter le chemin du changement en vue d’arrêter de fumer. 3. 69

Exercice pratique! Pensez à un comportement que vous aimeriez changer et que vous êtes à l’aise d’aborder en petit groupe. Voici quelques exemples : faire plus d’exercice, adopter une saine alimentation, etc. Prenez quelques minutes pour remplir les formulaires Raisons de changer, Bilan décisionnel, Énoncé de but et Degré de préparation. Formez ensuite des équipes de 3 ou 4 personnes et discutez des questions suivantes : 1) Comment avez-vous trouvé cet exercice? 2) Quel est son impact sur votre compréhension du comportement que vous songez à changer? 3) Comment pourriez-vous utiliser ces outils avec vos clients? ♪ Conseils à l’intention de l'animateur Cette activité prendra entre 15 et 20 minutes, selon le nombre de participants et leur désir de mettre en pratique ces outils de façon plus approfondie ou non. * Pour une description de cet exercice, voir la « feuille de travail sur le changement de comportement » dans la section sur les activités. * Cet exercice est une occasion de : utiliser les outils et formulaires qui se trouvent à l’Annexe 5; rappeler que ces outils peuvent être utilisés pour n’importe quel changement de comportement que vous êtes à l’aise d’aborder avec le reste du groupe. Vous aurez besoin de quelques minutes pour remplir les formulaires décrits sur la diapositive (et dans l’Annexe 5). Discutez ensuite des réponses aux questions sur la diapo en petit groupe, puis faites part de vos réactions dans le cadre d’une discussion avec l’ensemble du groupe. Les prochaines diapositives passent en revue les outils et formulaires que vous utiliserez dans le cadre de cette activité. 70

STRATÉGIES Identifier les obstacles et les situations risquées
71

Identifier les obstacles au changement et les solutions
Obstacles possibles : Solutions proposées : ► Points clés La composante finale des stratégies en vue de changer est de prendre en considération les obstacles auxquels on peut se heurter durant le processus ainsi que les solutions possibles. Notez qu’il peut y avoir plus qu’une solution pour chaque obstacle. Encouragez le client à proposer autant de solutions auxquelles il peut penser pour chaque obstacle. © CAMH/TEACH Project 72

Étape 2 : TACTIQUES ► Point clé
Étape 2 de la feuille de route en 4 étapes : Cette étape de l’itinéraire du changement de comportement vise à aider votre client à établir des tactiques afin de gérer les déclencheurs et les situations qui présentent des risques. 73

Tactiques Discuter des problèmes et stratégies potentiels
Changements d’humeur – quelle forme de soutien est nécessaire? Symptômes de sevrage – réévaluer le plan de pharmacothérapie Manque de motivation – revoir le bilan décisionnel et les raisons pour arrêter de fumer Prise de poids – recommander de faire de l’activité physique, de bien manger et d’obtenir du soutien additionnel Écarts et rechutes – situations à explorer ► Point clé Il s’agit d’une bonne occasion d’examiner les progrès accomplis jusqu’ici dans la préparation en vue de l’abandon du tabac. Soulignez l’importance de se préparer à faire face aux situations qui exigent plus d’efforts et de savoir où aller chercher de l’aide supplémentaire au besoin. 74

Tactiques (2) Continuer de répertorier les déclencheurs et situations stressantes. Poursuivre l’autosurveillance. Maintenir des environnements sans fumée. Peut exiger une ou plusieurs séances. Fixer une autre date pour arrêter de fumer ou réduire la consommation, au besoin. Féliciter la personne d’être revenue. ► Points clés Chacune des stratégies mises de l’avant dans les outils utilisés au cours des séances précédentes devrait être optimisée pour obtenir les meilleurs résultats. Passez en revue l’information qui figure sur les formulaires qui ont été remplis. Vérifiez si chaque élément est pertinent et s’il y a eu des changements. Avec le client, voyez si certains éléments doivent être révisés. Terminez toujours la séance sur une note positive. Il n’est pas facile pour le client de revenir et de travailler en vue de changer une habitude enracinée; vous devriez le féliciter de sa diligence. 75

Les déclencheurs et leurs conséquences
Identifier les situations à risque. Décrire les situations à risque. Décrire les types de déclencheurs. généralement associés à chacune des situations. Décrire les types de conséquences associées à chacune des situations. Quelle est la fréquence de ces situations? ► Point clé Amenez le client à discuter des situations où il se sent plus vulnérable et plus susceptible de succomber à la tentation de fumer. Explorez tous les aspects de ces situations et indiquez tous les détails sur la feuille de travail qui suit. ♪ Conseil à l'intention de l'animateur Résumez brièvement tous les points sur la diapositive de façon à ce que les participants les aient encore à l’esprit au moment où vous passez à la prochaine diapositive. 76

Feuille de travail : déclencheurs et conséquences
Situation à risque élevé : ________________________________ Décrivez brièvement une situation à risque particulièrement sérieuse dans votre cas. 2. Décrivez en détail les types de déclencheurs généralement associés à cette situation. 3. Décrivez en détail les types de conséquences généralement associées à cette situation (immédiates et à retardement, positives et négatives). 4. Au cours des 12 derniers mois, combien de fois avez-vous vécu ce type de situation? Quel pourcentage de vos habitudes tabagiques se rapportait à ce type de situation? _____________% ► Points clés Sur cette feuille de travail, le client peut répondre à des questions précises et concrétiser la discussion qui a eu lieu précédemment sur la gestion des situations à risque. Plus ses réponses sont détaillées, mieux le client sera préparé. Il est beaucoup plus facile de suivre un plan déjà établi que d’être pris au dépourvu dans une situation difficile. Suggérez au client de prévoir plus d’une façon de gérer les situations à risque élevé; il aura ainsi une sortie de secours si la première tactique ne fonctionne pas. 77

Exemple de plan pour composer avec les déclencheurs
Habiletés d’adaptation Lui dire que j’arrête de fumer Déclencheurs Fumer avec un collègue durant les pauses Mâcher de la gomme après les repas, me lever de table dès la fin du repas Cigarette après les repas ► Points clés Cette diapositive donne un exemple de plan pour faire face aux déclencheurs. Notez que chaque plan est différent et est établi en fonction de la situation particulière du client. Certaines personnes ont peur de l’échec ou de décevoir des amis parce que leurs tentatives précédentes pour arrêter de fumer n’ont pas fonctionné. Elles peuvent être réticentes à dire à leurs amis qu’elles arrêtent de fumer. Pour d’autres, le soutien et les encouragements de leurs amis sont au contraire bénéfiques. Écoutez votre client au moment de planifier la gestion des déclencheurs pour trouver les mécanismes d’adaptation qui fonctionnent le mieux pour lui. Accumulation de stress au travail certains jours Faire une marche quand le stress devient trop grand 78

Trois options pour composer avec les déclencheurs
Éviter les déclencheurs ou situations à risque. Modifier les déclencheurs ou situations à risque. Trouver une solution de rechange ou un substitut à la cigarette en présence du déclencheur ou de la situation. ► Points clés Le client doit briser les associations qui sont devenues des déclencheurs de l’envie de fumer en utilisant les trois options susmentionnées. Par exemple, au moment d’arrêter de fumer, le client peut décider : d’éviter de boire du café; d’essayer de boire une tisane; de recourir à une TRN. 79

Exemple : soirée entre amis le samedi
Éviter les déclencheurs ou situations à risque. Ne pas aller à ce genre de soirée pendant que j’essaie d’arrêter de fumer. Modifier les déclencheurs ou situations à risque. Demander à mes amis d’aller dehors pour fumer parce que j’essaie d’arrêter. Trouver une solution de rechange ou un substitut à la cigarette. Aller retrouver d’autres amis lorsqu’une personne allume une cigarette. Se lever pour prendre un verre d’eau ou s’éloigner du fumeur. Utiliser de la gomme ou un inhalateur à la nicotine.

Feuille de travail : plan de changement
Les changements que je veux apporter... Les principales raisons pour lesquelles je veux changer... Les mesures que je vais prendre pour apporter ces changements... Ce que les autres peuvent faire pour m’aider... Je saurai que mon plan fonctionne si... Quelques obstacles qui pourraient nuire à mon plan... ► Points clés Cette feuille de travail énonce les principaux points à aborder et aide le client à se préparer en vue de réussir. Au moment de remplir cette feuille de travail avec différents clients, il se peut que vous remarquiez certaines préférences selon le sexe sur le plan de la thérapie cognitivo-comportementales (TCC) : par exemple, les hommes semblent préférer les graphiques alors que les femmes préfèrent les récits. Le fait de remplir lui-même le formulaire aide le client à s’approprier le processus. Il peut le remplir durant une séance ou encore chez lui et le ramener à la prochaine séance pour le passer en revue puis en discuter. 81

Étape 3 : OPTIMISATION DU PLAN
82

Rétroaction à 360° : Obtenir des commentaires
RÉSEAU DE SOUTIEN SOCIAL (FAMILLE, AMIS, COLLÈGUES) PROFESSIONNELS (MÉDECIN, INFIRMIÈRE, PHARMACIEN, AUTRE) COMMENTAIRES SUR MON PLAN? POINTS À AJOUTER? ÊTRE À L’AFFÛT DES SABOTEURS ET OBTENIR DES SUPPORTEURS ► Points clés Le réseau social du client et les professionnels peuvent lui offrir de l’aide et des ressources supplémentaires au besoin. Encouragez votre client à obtenir l’opinion de ces personnes-ressources. Ne soyez pas surpris si votre client vous dit : « Je me sens redevable envers vous et je ne veux pas vous décevoir ». Rappelez-lui qu’il s’agit de son propre cheminement et que votre rôle est de le soutenir sans porter de jugement. Rassurez-le en lui disant que vous êtes là pour le guider pour parvenir à son but, qui est d’arrêter de fumer, et que vous êtes prêt à travailler avec lui pour l’aider à persévérer. 83

Étape 4 : PRÉVENTION DE LA RECHUTE (Persévérance)
► Point clé Nous voici à la 4e étape du plan STOP. Traduction de Don’t give up = Ne lâchez pas « Un écart n’est pas une rechute. » 84

Prévention de la rechute
Une méta-analyse de 49 essais impliquant des stratégies cognitivo-comportemental pour composer avec les rechutes indique que les personnes motivées à cesser de fumer tirent profit de l’apprentissage des habiletés d’adaptation après la première semaine sans fumer. Référence: Song, F., Huttunen-Lenz, M., & Holland, R. (2010). Effectiveness of complex psycho-educational interventions for smoking relapse prevention: an exploratory meta-analysis. J Public Health (OXf). Sep;32(3):350-9 75% des rechutes se produisent entre la quatrième et cinquante-deuxième semaines

La perspective du client
Ligne de vie 13 ans ans 25 cig/jour x 40 ans = cigarettes mouvements répétitifs de la main à la bouche Fumer pendant 40 ans. Tentative d’arrêt

Prévention de la rechute
Le client a arrêté de fumer ou a diminué sa consommation. Féliciter la personne pour ce changement positif. Revoir les avantages de l’arrêt ou de la réduction de la consommation. Identifier les autres défis à surmonter. Conserver le plan établi pour composer avec les déclencheurs, défis et situations à risque. Comment réagira la personne dans une situation (obstacle) où elle a envie de fumer? ► Points clés Rassurez le client en lui disant qu’une rechute n’est pas rare. Le clinicien ne veut pas susciter chez son client l’anticipation de la rechute, mais il faut l’aider à prendre conscience que dans le cadre d’un plan exhaustif pour arrêter de fumer, on doit prendre en considération la possibilité d’écarts et de rechutes. Une rechute n’est pas la fin du processus pour arrêter de fumer; elle constitue une expérience d’apprentissage à prendre en considération lors de la prochaine tentative. 87

Si je venais à rechuter... …ce serait probablement dans ce genre de situation : Quelles stratégies d’adaptation pourrais-je utiliser pour éviter la rechute? ► Points clés Cette feuille de travail est un outil de réflexion qui permet au client d’anticiper ses émotions s’il rechutait? C’est un autre outil pour l’aider à prévenir la rechute en anticipant les situations à risque élevé et en planifiant des stratégies de rechange. 88

Prévention de la rechute (2)
Y a-t-il eu des écarts ou rechutes? Que s’est-il passé au juste? Quelles mesures peut-on prendre dans ce type de situation pour éviter les écarts ou rechutes? Quelles solutions ont fonctionné et que doit-on faire de plus? ► Points clés Encouragez le client à intégrer des techniques de prévention de la rechute à son plan global pour arrêter de fumer. Encouragez-le à imaginer les situations où il pourrait éventuellement être tenté de succomber et à planifier des mécanismes pour faire face à ces situations sans toucher à la cigarette. Rappelez au client qu’il est important de tenir compte des situations qui ont conduit à la rechute au moment d’entreprendre une nouvelle tentative pour arrêter de fumer. Il sera mieux préparé à faire face à ces situations, car il sera davantage en mesure de composer avec les signes avant-coureurs d’une rechute, sans tomber dans le piège de recommencer à fumer. 89

Prévention de la rechute (3)
Pharmacothérapie – traitement à long terme lorsqu’il est jugé salutaire. Engagement ferme, si possible, envers le traitement, le counseling ou les groupes d’entraide. À part le traitement, quelles sont les autres sources de soutien? Planification des écarts et rechutes Quels déclencheurs ou situations risquent d’entraîner un écart ou une rechute? Y a-t-il un plan pour composer avec ces situations? ► Point clé Passez en revue les options énumérées ici pour accroître les chances du client de vivre sans fumer. Encouragez-le à participer à un groupe d’entraide s’il a besoin de soutien additionnel. 90

Changement du comportement actuel Maintien du comportement actuel
Remplir à nouveau la feuille de travail sur la décision de changer Lorsque vous avez amorcé le processus de changement, vous avez établi un « bilan décisionnel » qui décrivait les avantages et désavantages anticipés du changement et du maintien de comportement. Maintenant que vous avez apporté certains changements, remplissez à nouveau le bilan décisionnel en indiquant les avantages et désavantages que vous avez réellement observés, ainsi que ceux que vous n’aviez pas prévus au départ. Comparez ensuite vos réponses avec celles du bilan précédent. Changement du comportement actuel Maintien du comportement actuel Avantages Désavantages ► Point clé En remplissant de nouveau cette feuille de travail après une rechute, le client a la chance d’y ajouter les véritables avantages et désavantages associés au changement du comportement et non seulement ceux qu’ils avaient anticipés avant d’arrêter. Comparez la feuille de travail initiale à la feuille révisée pour voir s’il y a des différences entre les deux. 91

Degré de préparation Maintenant que vous avez réussi à apporter des changements, quelle importance accordez-vous au maintien de ces changements? Quel est votre niveau de confiance dans votre capacité à maintenir ces changements? Dans quelle mesure êtes-vous prêt à continuer à maintenir le cap? Comparez ensuite vos réponses avec celles que vous avez données précédemment au même exercice. Dans quelle mesure jugez-vous important de changer ce comportement? ? Avez-vous confiance en votre capacité d’apporter ce changement? Vous sentez-vous prêt(e) à apporter ce changement ? ► Point clé Maintenant que le client a une plus grande expérience du processus de renoncement au tabac, demandez-lui d’évaluer son degré de préparation par rapport au maintien du changement – et non seulement par rapport au fait d’apporter le changement, comme il l’avait fait précédemment. On peut ensuite comparer les résultats des versions antérieures de ces outils pour voir s’il y a des différences ou similarités. 92

Observations finales sur la prévention de la rechute
Appels de suivi Évaluation et counseling Comment la personne peut-elle reprendre rapidement le traitement après une rechute? Quels sont les signaux d’alarme de la rechute? « Une seule cigarette ne me fera aucun mal. » « Maintenant que j’ai arrêté, je peux fumer socialement. » « Je suis stressé(e) et je vais en fumer une cette fois-ci seulement pour me calmer. » « J’ai arrêté depuis assez longtemps pour pouvoir me contrôler. » ► Points clés Le clinicien peut mettre en place un cadre pour favoriser la prévention de la rechute en prévoyant des appels de suivi entre les séances ou après la fin des séances afin d’effectuer des évaluations et d’offrir du soutien supplémentaire au besoin. Le clinicien doit faire savoir au client qu’il fera ces appels. Assurez-vous de clarifier ce que doit faire le client s’il doit revenir pour se faire traiter au besoin. Si le client commence à justifier des raisons pour fumer, cela peut être un signe avant-coureur de rechute. Aidez le client à établir un plan pour éviter les tentations ou demandez-lui de revenir vous voir et d’établir une nouvelle date pour arrêter de fumer. Discutez avec lui des répercussions de ces signaux d’alarme sur les progrès accomplis jusqu’à maintenant; comment se sentirait-il s’il reprenait les mêmes habitudes qu’avant? Que peut-il faire avant de retomber dans le piège? 93

Motivation actuelle et prochaines étapes
À quelle étape vous trouviez-vous au tout début du processus et où en êtes-vous en ce moment? Que devez-vous faire pour continuer d’apporter des changements positifs? Quelles sont les prochaines étapes? ► Points clés Le fait de remplir cette feuille de travail permet au client d’avoir une meilleure perspective de son cheminement. Il doit réfléchir au déroulement du parcours dans son ensemble, en considérant où il se trouvait au début du processus et où il en est maintenant, aux efforts soutenus pour apporter des changements et aux prochaines étapes à franchir pour continuer à avancer. C’est une occasion pour lui de se sentir fier de ses progrès, d’accroître sa confiance et de se rendre compte que, malgré la rechute, il a parcouru un bon bout de chemin depuis qu’il a entrepris le processus. 94

Autres ressources qui peuvent m’aider…
► Point clé Encouragez votre client à conserver cette liste à portée de la main. Elle peut contenir des noms, des coordonnées, des sites Web, des citations inspirantes, etc. – tout ce qui a une résonance pour le client. 95

Même les gens qui arrêtent de fumer par intermittence améliorent nettement leur santé par rapport à ceux qui continuent de fumer. ► Point clé Nous savons que la rechute fait partie du processus de changement. Pourtant, il est important de se souvenir que même si l’abstinence est intermittente, elle est bénéfique pour la santé. 96

Résumé du volet comportement
2 Vous avez maintenant des outils pour accroître la motivation de vos clients à arrêter de fumer et mettre en œuvre une approche cognitivo-comportementale structurée et adaptable en matière de renoncement au tabac, tout en ayant une meilleure compréhension des réactions physiologiques aux propriétés toxicomanogènes du tabac. 97

3 MÉDICATION 98

3 Médication Objectifs d’apprentissage
À la fin du Module 3, vous pourrez : Comprendre les effets du tabac et de la nicotine sur le cerveau. Énumérer les pharmacothérapies qui augmentent les chances de succès. Discuter avec vos clients ou leur recommander des médicaments pour arrêter de fumer. Intégrer des interventions de renoncement du tabagisme à votre pratique clinique. 99

Dépendance au tabac 100

Le tabac et la nicotine Le tabac est une plante qui contient de la nicotine de 2 types – traditionnel et commercial La nicotine est l’un des principaux composants toxicomanogènes du tabac. Elle a des effets à la fois stimulants et dépresseurs. ► Points clés D’autres plantes appartenant à la famille des solanacées (p. ex., aubergines, tomates, pommes de terre et poivrons) contiennent elles aussi de la nicotine – bien qu’à des concentrations beaucoup moindres que le tabac1. La nicotine agit probablement comme un insecticide naturel pour la plante – d’ailleurs les feuilles de tabac peuvent être utilisées pour préparer un insecticide organique. Au Canada, peu de produits chimiques sont ajoutés aux cigarettes. Néanmoins, ces produits chimiques – dont plus de 50 sont cancérogènes – sont libérés lors de la combustion de la cigarette et produisent une substance composée de particules et de matières gazeuses que l’on appelle « goudron » et qui donnent son goût à la cigarette2. Bon nombre de clients croient que la nicotine est le produit chimique dangereux du tabac et hésitent donc à essayer une TRN. Il est important d’éduquer les clients sur le fonctionnement de la nicotine et sur la nocivité des autres produits chimiques qui sont en cause lors de la combustion du tabac et du papier et qui sont responsables de la morbidité et de la mortalité associées au tabagisme. Types de nicotine: Nicotinia Rustica: un tabac traditionnel hautement acide Nicotinia Tobacum: tabac commercial alcalin qui facilite l’inhalation Références : Definition of Nicotine. Consulté le 17 févr Disponible en ligne à : Bates, C., M. Jarvis et G. Connolly. Tobacco additives: Cigarette engineering and nicotine addiction, Consulté le 18 févr Disponible en ligne à : La nicotine n’entraîne pas de maladies telles que la MPOC ou le cancer. Ce sont les autres produits chimiques présents dans la cigarette qui contribuent au développement de ces maladies. 101

Les carcinogènes contenus dans le tabac
Plus de 60 carcinogènes se trouvent dans la fumée de cigarette. Il y a au moins 16 carcinogènes dans le tabac non fumé. ► Points clés Il y a plus de produits chimiques dans la fumée de cigarette. Le tabagisme est la principale cause de décès évitable et d’invalidité dans les pays développés. Il y a plus de 50 carcinogènes connus dans la fumée de cigarette. La puissance et la concentration de ces carcinogènes varient. La fumée produite par une seule cigarette contient entre 1 et 3 mg de carcinogènes et entre 0,5 et 1,5 mg de nicotine. Étant donné que la plupart des carcinogènes sont formés au moment de la combustion, le tabac sans fumée a moins de carcinogènes que la fumée de cigarette. Toutefois, la consommation de produits du tabac par voie orale est associée à certains types de cancer. Références : 1. Hecht, S.S. « Tobacco carcinogens, their biomarkers and tobacco-induced cancer », Nat Rev Cancer, vol. 3, no 10, 2003, p 2. Freiman, A., G. Bird et coll. « Cutaneous effects of smoking », J Cutan Med Surg. , vol. 8, no 6, 2004, p 3. US Surgeon General’s Report Consulté le 20 septembre Disponible à : 4. Photo de la combustion d’une cigarette. Consulté le 19 octobre Disponible en ligne à : Hecht (2003); Freiman et coll. (2004); US Surgeon General’s Report 1989. 102

Le tabac est un produit légal...
Nicotine Insecticide Acide stéarique Cire de chandelle Toluène Solvant industriel Cadmium Piles Ammoniaque Nettoyant pour cuvette Hexaméthylénamine Allume-barbeque Butane Essence à briquet Peinture ► Point clé Ce produit, si utilisé tel que prévu, tue environ la moitié de ses usagers. S’il s’agissait d’un nouveau produit mis sur le marché aujourd’hui, aucun gouvernement n’en autoriserait la vente. Contrairement aux autres produits de consommation sur le marché, les fabricants n’ont pas à déclarer son contenu1. Monoxyde de carbone – gaz inodore, insipide et toxique Formaldéhyde – utilisé pour préserver les cadavres Cyanure d'hydrogène – poison mortel Ammoniaque – composant des nettoyants liquides Uréthane* – composant de la mousse d’ameublement, des plastiques, tapis, etc. Hydrazine* – utilisé dans le propergol (pour les coussins gonflables, etc.) Nickel – résiste à la corrosion et a un taux d’oxydation lent Arsenic – poison puissant utilisé dans les insecticides, les armes chimiques et comme agent de conservation du bois Cadmium * – utilisé dans les piles, l’acier et comme stabilisant du plastique = aussi carcinogène ♪ Conseil à l'intention de l'animateur Servez-vous des questions suivantes pour amorcer la discussion : Quelle en est la raison d’après vous? Que pensez-vous du rôle de l’industrie du tabac dans le positionnement de la cigarette comme un « choix de mode de vie » plutôt que comme un système servant à administrer une drogue? Philip Morris en 1972 : « Pensez à la cigarette comme le distributeur d’une dose de nicotine, et le paquet comme le contenant d’un approvisionnement quotidien de nicotine. » (2) Comment pourrait-on bannir la cigarette? Quelle leçon peut-on tirer de la prohibition de l’alcool aux États-Unis dans les années 1930? Quel serait d’après vous l’impact d’un « organisme de réglementation de la nicotine » qui assujettirait les produits du tabac aux mêmes normes de sécurité que tous les autres produits de consommation? Demandez-leur – est-ce que cela pourrait informer les gens sur les produits auxquels ils s’exposent lorsqu’ils fument, démolir les mythes et mensonges sur les cigarettes « légères » et « douces » et leur rappeler qu’il n’existe pas de cigarette sans danger?) Références : 1. Le Rapport sur l’épidémie mondiale de tabagisme, OMS, 2008. 2. Bates et coll., 1999 Méthane Sulfure d’hydro-gène Méthanol Propergol Acide acétique Vinaigre Monoxyde de carbone Arsenic Poison 103

Anatomie d’une cigarette
Fumée secondaire directe – 800x toxique Filtre : retient le goudron Douce : plus de trous dans le filtre ► Points clés Les filtres sont standards depuis 1954, à la suite des inquiétudes soulevées par les médecins relativement à l’association entre la cigarette et le cancer du poumon. Seulement une partie du tabac provient de la feuille comme telle. Une portion importante vient du « tabac reconstitué », aussi connu sous le nom de « tabac homogénéisé », qui est fait à partir de la pâte de tiges et d’autres rebuts du tabac. Ce tabac est ensuite vaporisé et imprégné de nicotine et d’environ 600 additifs. L’ammoniaque contribue à l’administration de la nicotine, et le chocolat masque l’amertume du tabac. Le tout est taillé pour ressembler à des feuilles de tabac déchiquetées. Grâce au tabac expansé, les fabricants peuvent produire plus de cigarettes par livre de tabac. La feuille de tabac est saturée de fréon et d’ammoniaque avant d’être lyophilisée (séchée à froid), ce qui double son volume. ☼Renseignements généraux Une cigarette est un mécanisme d’administration de drogue hautement sophistiqué qui a pour but de distribuer la nicotine au cerveau le plus rapidement possible (plus la drogue atteint le cerveau rapidement, plus son potentiel toxicomanogène est grand). Des trous placés de façon stratégique dans le filtre diluent la fumée lors des tests effectués avec des « machines à fumer » conventionnelles, mais les fumeurs ont tendance à les couvrir avec leurs doigts ou leurs lèvres lorsqu’ils fument. Il s’agit d’une tactique de l’industrie du tabac qui lui permet d’afficher de faibles taux de nicotine et de goudron sur l’emballage. Lorsqu’ils sont brûlés, ces produits peuvent facilement produire des taux de goudron et de nicotine plus élevés lorsque les trous sont bloqués par le fumeur. Les anneaux concentriques du papier, ou « anneaux de combustion », correspondent à deux épaisseurs de papier qui ralentissent la combustion lorsque la cigarette n’est pas fumée mais qui l’accélèrent lorsqu’elle est fumée. Le papier est imprégné d’une foule de produits chimiques, incluant du dioxyde de titane, qui est un accélérateur de combustion. Ces produits chimiques sont la cause de plusieurs feux attribuables à la cigarette. Le papier de cigarette est aussi soigneusement conçu pour contrôler la vitesse de combustion lorsque la cigarette est fumée – et pour rester allumer de façon qu’elle puisse continuer à brûler dans le cendrier. Cela contribue à augmenter le nombre de cigarettes fumées et à maintenir les ventes de cigarettes. Les cigarettes à potentiel incendiaire réduit arrêtent de brûler lorsqu’elles ne sont pas fumées. Papier : anneaux de combustion, dioxyde de titane Tabac : tabac reconstitué et expansé 104

♪ Conseil à l'intention de l'animateur
► Points clés Les drogues toxicomanogènes activent le circuit de la récompense en augmentant la neurotransmission de la dopamine. Dans cette illustration, on peut voir le circuit de la récompense selon différentes drogues toxicomanogènes. Tout comme l’héroïne (morphine) et la cocaïne, qui activent le circuit de la récompense dans l’aire tegmentale ventrale (ATV) et le noyau accumbens, d’autres drogues, telles que la nicotine et l’alcool, activent aussi ce circuit, quoi que parfois indirectement. Bien que chaque drogue ait un mécanisme d’action différent, elle accroît l’activité du circuit de la récompense en augmentant la transmission de la dopamine. En raison de la configuration du cerveau, et parce que ces drogues activent ce circuit particulier de la récompense, elles peuvent être surconsommées. La dépendance est donc véritablement une maladie du cerveau. À mesure que les scientifiques approfondissent leur connaissance sur cette maladie, ils trouveront peut-être une stratégie thérapeutique efficace pour les personnes dépendantes qui veulent se rétablir. ♪ Conseil à l'intention de l'animateur Indiquez le globus pallidus, une zone activée par l’alcool qui est liée au circuit de la récompense. Translation for illustration : Activation du circuit de la récompense par les drogues toxicomanogènes alcool cocaïne héroïne nicotine 105

« Pourquoi les gens fument-ils
« Pourquoi les gens fument-ils pour relaxer; pour le goût; pour passer le temps; pour occuper leurs mains Mais, le plus souvent, ils continuent à fumer parce qu’il est trop pénible d’arrêter. » Philip Morris, 1984 Référence : Philip Morris. Présentation interne (20 mars 1984); Kenny et coll. Pharmacol Biochem Behav., no 70, 2001, p Philip Morris. Présentation interne (20 mars 1984); Kenny et coll. Pharmacol Biochem Behav., no 70, 2001, p . 106

Approches pharmacologiques à l’arrêt du tabagisme
107

Aspects biologiques de a dépendance
Besoin physiologique de prendre une drogue qui résulte d'une accoutumance de l'organisme à la présence de cette drogue. Le corps et le cerveau deviennent dépendants de la drogue pour fonctionner normalement. Cesser la consommation entraîne un syndrome de sevrage pénible, ce qui pousse la personne à continuer à prendre la drogue. Cela ne brosse pas un tableau complet du phénomène. ► Points clés Chez les fumeurs quotidiens et dépendants, la nicotine peut prendre plus longtemps à faire effet parce que leurs poumons agissent comme un filtre, ce qui allonge le temps que prend la nicotine pour atteindre le cerveau. Le taux auquel la drogue pénètre dans le corps joue un rôle important dans les propriétés toxicomanogènes de cette drogue. Par exemple, une drogue entre dans l’organisme beaucoup plus rapidement si elle est fumée que si elle est mâchée. Le tabagisme a donc un potentiel toxicomanogène beaucoup plus grand. Une TRN entre dans le corps assez lentement et n’a donc pas de potentiel toxicomanogène ou très peu. Il faut donc faire attention au terme « dépendance » et à son utilisation. Fast Facts: Smoking Cessation, Robert West et Saul Shiffman, 2e éd., 2007. 108

Arrêter de fumer sans aide : Analyse de 4 études
3 %-5 % ► Point clé En général, la seule volonté d’arrêter ne suffit pas pour parvenir à l’abstinence; le taux de rechute est donc très élevé chez les fumeurs qui essaient d’arrêter sans aide. ☼ Renseignements généraux Hughes et ses collègues ont fait une analyse documentaire dans le but d’effectué une méta-analyse d’études qui illustrent le taux de rechute chez les personnes qui ont tenté de cesser de fumer sans traitement. Après avoir regardé plusieurs bases de données (telles que Cochrane Review, Medline et US Centers for Disease Control) dans le but de trouver des études de personnes qui ont cessé par elles-mêmes ou des études qui utilisaient un groupe contrôle sans traitement, ils ont trouvé très peu d’études qui offraient des courbes de rechutes pour ces clients. Les résultats d’études (Cohen et al. 1989; Hughes et al. 1992; Davidson et al. 1998; Hays et al. 1999; Sonderskov et al. 1997) indiquent que seulement entre 3 % et 5% des fumeurs qui essaient d’arrêter sans traitement y parviennent pendant 6 et 12 mois; la plupart rechutent dans les huit jours après avoir essayé d’arrêter. Hughes et ses collègues ont effectué une méta-analyse de la documentation sur les taux de rechute des personnes qui avaient essayé d’arrêter de fumer sans recevoir de traitement. Malgré le nombre limité d’études sur le sujet, elles indiquent que seulement entre 3 % et 5% des fumeurs qui essaient d’arrêter sans aide y parviennent pendant 6 et 12 mois; la plupart rechutent dans les huit jours après la tentative. Translation for graph: Pourcentage de rechute au bout de six mois d’abstinence Jours depuis la tentative d’arrêt Référence : Hughes, J.R., J. Keely, S. Naud. « Shape of the relapse curve and long-term abstinence among untreated smokers ». Addiction, no 99, 2004, p. 29–38. Abstinence du tabagisme à long terme chez les personnes ayant essayé d’arrêter sans aide = 3 % – 5 % La plupart font une rechute dans les huit premiers jours. Hughes, J.R. et coll., 2004. 109

Directive no 7 pour traiter la dépendance au tabac
« Le counseling et la médication sont deux méthodes efficaces pour traiter la dépendance au tabac. La combinaison du counseling et de la médication est toutefois plus efficace que lorsque chaque approche est utilisée seule. Les cliniciens devraient donc encourager tous les fumeurs qui essaient d’arrêter de recourir au counseling et à la médication. » ► Points clés Idéalement, le plan de traitement devrait être établi en collaboration avec le client. En outre, il n’existe pas de modèle unique qui convienne à tous. Il y a des fumeurs qui ne veulent pas prendre des médicaments ni obtenir du counseling au moment d’arrêter de fumer. Selon les données disponibles, il semble que la combinaison d’une médication et de counseling soit l’approche la plus efficace. Toutefois, il faut respecter l’autonomie du client et, idéalement, ce dernier pourra choisir le traitement qu’il préfère. Fiore et coll., 2008. 110

Directives pour le traitement de la dépendance au tabac
Les cliniciens devraient encourager tous les patients qui essaient d’arrêter de fumer à utiliser des médicaments, sauf lorsque cela est contre-indiqué pour des raisons médicales ou chez certaines populations où l’efficacité des médicaments n’a pas été suffisamment documentée (c.-à-d. les femmes enceintes, les usagers de tabac sans fumée, les fumeurs légers et les adolescents). Au Canada, il y a six médicaments de premier recours dont l’efficacité a été démontrée pour augmenter les taux de succès d’abandon du tabac : – bupropion SR (à libération prolongée) – gomme à la nicotine -- inhalateur de nicotine -- pastilles à la nicotine -- timbre à la nicotine – varénicline Envisager le recours à certaines combinaisons de médicaments. ► Points clés Les cinq premiers médicaments peuvent être utilisés en combinaison, selon les préférences du client. Le bupropion ne contient pas de nicotine; il peut donc être utilisé en combinaison avec une ou plusieurs formes de TRN – surtout si la personne a de forts symptômes de sevrage. Pour sa part, la varénicline ne devrait pas être utilisée avec d’autres médicaments d’arrêt tabagique (TRN et bupropion). C’est toutefois le médicament indiqué si la personne prend d’autres types de médicaments sur ordonnance puisque la varénicline est métabolisée par les reins et non le foie. USDHHS, 2008; Fiore, M.C., et C.R. Jaén, 2008. 111

Coûts du tabagisme par rapport à la pharmacothérapie
Approvisionnement pour une semaine Coût approximatif par semaine Timbre de marque connue 34 $ Timbre sans nom 22 $ Gomme Nicorette (10 morceaux/jour) 99 $ (3 boîtes à 33 $ chacune) Inhalateur Nicorette (5 cartouches/jour) 150 $ (3,5 boîtes à 42 $ chacune) Cigarettes bon marché (7 paquets) (p. ex., Native, DK, etc.) 40 $ Cigarettes de marque connue (7 paquets) (p. ex. DuMaurier, Players, etc.) 66 $ Cigarettes de contrebande 7 $ à 15 $ Champix 60 $ pour la trousse de départ; 70 $ pour la trousse de maintien Buproprion générique ► Point clé Comme vous le voyez, tous ces traitements coûtent moins cher que les cigarettes. Les gens butent parfois sur leur prix, car ils sont habitués d’acheter un paquet de cigarettes à la fois, ce qui coûte moins cher initialement que l’achat de la série complète de TRN. ♪ Conseil à l'intention de l'animateur Posez les questions suivantes pour alimenter la discussion. Des suggestions pour sonder davantage les participants sont fournies après chaque question : Croyez-vous qu’il y aurait d’autres façons de vendre ces produits de TRN pour qu’ils soient plus abordables? (plus petits emballages, mise en vente dans les mêmes endroits où sont vendues les cigarettes, etc.) Quels sont les défis qui existent pour rendre ces produits plus facilement accessibles? (manque d’occasions pour conseiller les clients sur leur bonne utilisation, etc.) Que pouvons nous faire en tant que fournisseurs de soins? (promouvoir le changement) 112

Thérapie de remplacement de la nicotine
Elle fournit à l’organisme la nicotine dont il a besoin pour réduire au minimum les symptômes de sevrage et envies de fumer. Elle élimine les toxines provenant des cigarettes. On a démontré qu’elle réussit presque à doubler les taux de renoncement au tabac. Plus efficace en combinaison avec le counseling. Elle peut servir à réduire la consommation de tabac. – On peut commencer avant la date prévue pour arrêter de fumer. ► Points clés En résumé, la TRN est un mécanisme d’administration sûr qui fournit au corps une forme « propre » de nicotine. La nicotine provenant de la cigarette est considérée comme étant « sale » parce qu’elle s’accompagne de autres produits chimiques. Lors de la combustion, ceux-ci produisent aussi du monoxyde de carbone comme sous-produit d’une combustion incomplète. Lorsqu’elle est utilisée correctement, la TRN double les chances de succès. On doit rappeler aux clients que la TRN n’est pas une « solution miracle » et qu’ils doivent quand même adopter des stratégies comportementales pour les aider à arrêter de fumer. En général, il faut plus de 12 semaines pour changer un comportement. Arrêter de fumer exige l’adoption d’un nouveau comportement; il est donc recommander de prendre la série complète de TRN. Les études ont montré que le taux de succès augmente lorsque la personne commence à prendre la TRN quelques semaines avant d’arrêter de fumer. L’élimination du tabagisme permettrait essentiellement d’éradiquer la MPOC dans le monde occidental. 113

Qui ne devrait pas avoir recours à une TRN?
La TRN ne convient pas à tout le monde. Elle n’est pas à la portée de toutes les bourses. Selon des études, elle n’est pas efficace chez les personnes qui fument 10 cigarettes ou moins par jour ou ne fument pas tous les jours. Il faut évaluer chaque cas individuellement. Discuter avec le client ou la cliente. Utiliser des outils pour évaluer la dépendance. ► Points clés Si le client fume moins de 10 cigarettes par jour, une TRN n’est peut-être pas indiquée comme aide à l’arrêt tabagique. Il peut être préférable d’envisager une intervention comportementale plutôt qu’une TRN. La TRN vise les gros fumeurs (qui fument 10 cigarettes par jour ou plus); toutefois, cela ne veut pas nécessairement dire qu’une personne qui fume moins de 10 cigarettes ne peut pas bénéficier de la TRN. La TRN peut ne pas être indiquée pour les personnes qui fument moins de 10 cigarettes par jour puisque ce sont souvent elles qui en ressentent les effets secondaires pénibles (vomissements, cauchemars, sentiment d’étrangeté, etc.) Dans certains cas, le clinicien peut suggérer une TRN pour gérer les symptômes de sevrage d’un patient hospitalisé, etc. Votre client est l’expert : demandez-lui son avis et il pourrait vous indiquer si une TRN est appropriée dans son cas. 114

Options pharmacologiques pour cesser de fumer
Médicaments Gomme à la nicotine Pastilles à la nicotine Timbre à la nicotine Inhalateur de nicotine Bupropion Varénicline Durée du traitement 1- 3 mois 12 semaines 8-12 semaines 12-24 semaines 7-12 semaines Effets secondaires fréquents Maux d’estomac Hoquet Irritation de la bouche Arythmie cardiaque Nausée Brûlements d’estomac Sommeil perturbé (insomnie, rêves bizarres) Maux de tête Irritation cutanée (prurit, érythème, brûlure) Irritation de la gorge et des voies nasales Éternuements Toux Dyspepsie Insomnie Bouche sèche Sommeil perturbé Constipation Flatulence Dosage 2 et 4 mg 7, 14, 21 mg 5, 10, 15 mg 6 -12 cartouches /jour mg/jour 0,5 mg qd à 1 mg bid Efficacité à 6 mois ou plus 1, 66 (1,52-1,81) 3,69* (2,74-4,96) 1,81 (1,63-2,02) 2,14 (1,44-3,18) 2,06 (1,77-2,40) 2,83* (1,91-4,19) ► Points clés Les maux d’estomac causés par la gomme (dyspepsie) sont plus fréquent que les nausées, les vomissements ou les irritations de la gorge/bouche qui peuvent être causé par l’usage inapproprié de la gomme. Autres effets secondaires sont la salivation excessive et une sensibilité de la bouche/mâchoire. D’autres informations sur l’usage sécuritaire de divers médicaments se retrouvent dans les encarts des emballages des manufacturiers. Pour le tartrate de varénicline, Pfizer en collaboration avec Santé Canada ont mis à jour la monographie du produit. Pour plus d’information, voir le site web de Santé Canada : Références: Le Foll B & George T (2007). Treatment of tobacco dependence: integrating recent progress into practice. CMAJ, 177 (11): Shiffman S, Ferguson SG, Strahs K. (2009). Quitting by gradual smoking reduction using nicotine gum: A randomized controlled trial. Am J Prev Med, 36: el Inspiré de Le Foll & George (2007) 4 mg, efficacité à 6 semaines

Pas de varénicline avec une TRN
Demander le statut tabagique : Quelle est votre consommation? de 0 à ___ cigarettes par jour (cpj)? (un gros paquet = 25 cpj, un petit paquet = 20 cpj) Conseiller : En tant que médecin, je m’inquiète du fait que vous fumiez et je vous conseille de cesser de fumer. Voulez-vous que je vous aide? Oui Technique d’entrevue motivationnelle Déterminer : La pertinence Les bénéfices Les risques Les obstacles Répéter Évaluer l’état de préparation : compte tenu de ce qui se passe dans votre vie, sur une échelle de 0 à 10, où 0 est la plus faible valeur… Quelle importance accordez-vous au renoncement au tabac? Dans quelle mesure êtes-vous confiant de cesser de fumer? Faible importance ou faible confiance (≤ 5) Aider dans la tentative : Voulez-vous cesser complètement de fumer? Abandon progressif Étape 1 : (0-6 semaines) - Le fumeur fixe une cible pour le nombre de cigarettes à éliminer par jour et une date pour y parvenir (recommandé : au moins 50 %) - Le fumeur utilise la gomme lors des fortes envies de fumer Étape 2 : (de 6 semaines à 6 mois) - Le fumeur continue de réduire le nombre de cigarettes en utilisant la gomme - Le but est de renoncer complètement au tabac à 6 mois - Le fumeur doit demander conseil à un professionnel de la santé s’il n’a pas cessé de fumer après 9 mois Étape 3 : (après 9 mois) - Le fumeur cesse de fumer complètement et continue d’utiliser la gomme pour soulager les fortes envies de fumer Étape 4 : (après 12 mois) - Le fumeur réduit la quantité de gomme utilisée, jusqu’à arrêter complètement (dans les 3 mois qui suivent le renoncement au tabac) Échec du bupropion/TRN? O Souci quant au gain de poids? N …Antécédents de santé mentale instable? N ...Allergie à la varénicline? N ...Sans réponse auparavant? N Veut cesser de fumer au cours des 7 prochains jours? N = Varénicline Échec de la TRN? O/N Souci quant au gain de poids? O …Antécédents de convulsions? N ...Antécédents de santé mentale instable? N …Trouble alimentaire? N ...Allergie au bupropion? N ...Sans réponse auparavant? N …Veut cesser de fumer au cours des 7 prochains jours? N = Bupropion SR Échec du bupropion/TRN? N Souci quant au gain de poids? N Veut cesser de fumer au cours des 7 prochains jours? O = TRN (gomme, timbre, pastille ou inhalateur) Opter pour les associations suivantes : 1. Au moins deux formes de TRN a. timbre (15 mg) + gomme (2mg) b. timbre + inhalateur c. timbre + pastille 2. Bupropion + TRN a. Bupropion + timbre b. Bupropion + gomme Pas de varénicline avec une TRN Organiser le suivi 1. Surveiller de près 2. Songer aux contre-indications 3. Songer aux comorbidités et à une pharmacothérapie précise 4. Songer aux médicaments « dual purpose » 5. En l’absence de réponse après 4 semaines, envisager le recours à un autre médicament de 1re intention* Envisager une pharmacothérapie en association dans les cas suivants : 1. échec de la tentative à l’aide d’une monothérapie 2. fortes envies de fumer 3. niveau de dépendance 4. nombreuses tentatives infructueuses 5. symptômes de sevrage de la nicotine Réponse partielle après 4 semaines Grande importance ou grande confiance (> 5) Non Avez-vous essayé un sevrage brutal? Oui : Pharmacothérapie options Sevrage brutal *N.B. pour les médicaments de 2e intention (clonidine et nortriptyline), consultez les lignes directrices Sans réponse These (The ► Points clés Cet algorithme résume les facteurs utilisés pour déterminer le type et le dosage de TRN. Une suggestion est d’utiliser le terme « Thérapie d’échange de nicotine » au lieu de TRN Pendant qu’un client s’adapte à une TRN, demandez-lui de noter le nombre de morceaux de gomme qu’il utilise par jour et s’il a besoin d’augmenter son dosage quotidien. Surveillez votre client de près et amenez-le à réduire son dosage selon sa tolérance. Faites un suivi à chaque visite et vérifier constamment avec votre client pour vérifier si la posologie est adéquate. Rappelez que la TRN augmente de presque le double le taux de succès – recommandez donc au patient de l’utiliser selon ses besoins. ♪ Conseils à l’intention de l'animateur Les participants auront une version papier de l’algorithme dans leurs documents de cours. Ceux-ci peuvent être utilisés comme référence de bureau.

Le timbre à la nicotine Dose continue de nicotine pendant 24 heures (21 mg, 14 mg et 7 mg Dose continue de nicotine pendant 16 heures (15, 10 et 5 mg) Utilisation non indiquée sur l'étiquette – dose supérieure à 21 mg pour les fumeurs très dépendants de la nicotine. Effets secondaires potentiels Sommeil perturbé ou cauchemars Enlever avant d’aller au lit Irritation cutanée Timbre clair ► Points clés Le timbre est un médicament à action prolongée. Nicoderm pénètre dans la peau plus rapidement qu’Habitrol. La compagnie qui fabrique Habitrol fabrique aussi toutes les autres marques sans nom. Le client peut hésiter à suivre une TRN. C’est une occasion pour le clinicien d’éduquer son client sur les mythes et les faits relativement à la TRN en lui fournissant le document de l’OMA (Association médicale de l’Ontario) qui se trouve sur le CD-ROM et qui traite des nombreuses préoccupations qu’il peut avoir à ce sujet. De 60 % à 70 % des gens croient que la nicotine dans le TRN cause le cancer. Rappelez au client que ce sont les nombreux autres produits chimiques dans les cigarettes qui contribuent à de nombreux cancers et autres problèmes de santé. Au mieux, le timbre remplace seulement environ 50 % de l’apport en nicotine que la personne obtiendrait en fumant – par conséquent, il faut parfois aller au-delà de la dose de 21 mg pour les gros fumeurs. Effets secondaires possibles : Perturbations du sommeil : Le client peut faire des rêves saisissants ou qui ont l’air réels. Si la TRN perturbe le sommeil ou si le client fait des cauchemars, il devrait retirer le timbre 1 ou 2 heures avant le coucher et en remettre un nouveau tout de suite à son réveil. On doit l’avertir qu’il peut éprouver des symptômes de sevrage à son réveil. Le timbre à plus forte dose (21 mg) est habituellement celui associé aux rêves qui semblent être réels. L’irritation de la peau est causée par l’adhésif du timbre et non la nicotine. Elle disparaît parfois après quelques jours ou ne cause pas trop de désagréments au client. Si ce n’est pas le cas, on peut suggérer au client d’utiliser une marque différente, car chaque marque utilise un adhésif. Si une bosse rouge apparaît, le client devrait cesser d’utiliser cette marque de timbre. La nicotine étant imprégnée dans l’adhésif, toutes les marques vendues en magasin peuvent être utilisées. Référence : Etter, J.F., et J. Stapleton. « Citations to trials of nicotine replacement therapy were biased toward positive results and high-impact-factor journals », Journal of clinical epidemiology, vol. 62, no 8, 2009, p 117

Comment utiliser le timbre
Appliquer sur une surface propre et sèche en haut de la ceinture en changeant de côté chaque jour Retirer le vieux timbre avant d’appliquer le nouveau Ne pas utiliser de crème ou de savon hydratants Touchez seulement un petit coin du timbre Assurez-vous de l’adhésion complète du timbre Lavez-vous les mains à la suite de l’application Disposez des vieux timbres loin des enfants et des animaux pour qui ils seraient nocifs ► Points clés Le timbre remplace au plus 50% de la nicotine. Ainsi, les personnes qui fument beaucoup ont besoin d’augmenter leur dosage au-delà de 21 mg. Plus de 103 essais clinique ont été fait avec les TRN. Nous savons que les TRN sont efficaces et sans danger. Maintenant nous devons aider les pourvoyeurs de soins de la santé et leurs clients à être à l’aise avec l’utilisation des TRN. Comment utiliser le timbre: Faite la rotation quotidiennement car l’adhésif peut engendrer une irritation de la peau s’il est placé dans le même endroit à chaque jour. Les lotions et les savons hydratants peuvent affecter l’adhésion du timbre. Pour les clients qui transpirent beaucoup l’utilisation de ruban médical peut aider. Nous recommandons d’appliquer le timbre en haut de la ceinture parce que ces endroits ont tendance à avoir moins de poils. Certains clients pourraient couper leurs timbres. Il n’est pas recommandé de couper les timbres sauf s’ils sont conçus pour le faire, mais certains clients pourraient l’essayer (pour plusieurs raisons). Le client aurait moins tendance à couper un médicament pour la tension artérielle qu’un timbre. Disposez des vieux timbres de façon sécuritaire, car 2-3 fois le niveau de nicotine pourrait toujours se trouver dans la membrane même après l’usage et pourrait poser un danger s’il était consommé par un enfant ou un animal de compagnie.

Gomme à la nicotine Fournit de la nicotine à l’organisme pendant 20 à 30 minutes. Doses de 2 à 4 mg. Permet de réagir à une envie immédiate de fumer. Récompense par voie orale. Il faut être en mesure de mâcher de la gomme (c.-à-d. pas de dentier, ni problème de mastication). Effets secondaires potentiels – Problèmes d’estomac, hoquet – Revoir le mode d’emploi pour déterminer si l’on mâche trop vite. ► Points clés On peut expliquer au client que la gomme ressemble à un timbre pour la bouche. La gomme à la nicotine est un médicament à action brève. La gomme doit être mâchée de façon particulière. (Note from translator : there is some text missing here – please see english) Elle peut être utilisée avec d’autres TRN, surtout pour chasser les envies de fumer. Absorbée par la muqueuse buccale (la paroi interne des joues et des lèvres; la nicotine est absorbée dans une base alcaline). Entre 90 % et 95 % de la nicotine avalée ou digérée par le foie est détruite (par rapport à la nicotine inhalée). Pour contourner ceci, la nicotine devrait être absorbée par la muqueuse dans la bouche. (Note from translator: Please check English version as the sentence doesn’t seem correct; change French accordingly.) Fait intéressant Au moment de sa mise en marché, la gomme avait un goût de « vieux cendrier ». Les fabricants ont depuis créé des saveurs beaucoup plus appétissantes telles que « menthe givrée » et des formules blanchissantes. 119

Comment utiliser la gomme à la nicotine
2mg Utiliser en combinaison avec le timbre pour chasser les envies de fumer; typiquement si la personne fume <paquet/jour Mâcher un morceau à la fois, pas plus de 1 par heure Utiliser un morceau à l’heure si elle n’est pas combinée au timbre Jusqu’à 20 morceaux par jour au besoin 4 mg Utiliser en combinaison avec le timbre ou seul; si la personne fume >paquet/jour ► Points clés La gomme peut être utilisée avec d’autres TRN, surtout lorsque les envies de fumer du client ne sont pas bien contrôlées par le timbre ou l’inhalateur. La gomme est une forme discrète de TRN que nul autre que le client en sache l’utilisation. Comment utiliser la gomme: Dose de 2 mg : peut être employée en combinaison avec le timbre pour chasser les envies de fumer. Dose de 4 mg : peut être employée en combinaison avec le timbre ou seule si le pointage au test de Fagerstrom est inférieur à 3. Mâcher un morceau à la fois, et pas plus d’un à l’heure. Utiliser un morceau à l’heure si elle n’est pas combinée au timbre. Mâcher jusqu’à 20 morceaux par jour, selon les besoins. Mâcher la gomme et la caler entre la gencive et la joue. Il est important de suivre ces instructions pour éviter les effets secondaires tels que le mal de gorge et l’irritation de l’estomac. Attendre environ une minute puis mâcher de nouveau. Chaque morceau de gomme dure environ 30 minutes. Attendre une demi-heure avant de prendre la gomme si vous consommez des produits contenant de la caféine ou de l’acide, car ils réduisent l’absorption de la nicotine et donc l’efficacité de la gomme.

Comment utiliser la gomme à la nicotine (2)
Mâcher et la caler entre la gencive et la joue Absorption par la muqueuse buccale Répéter la mastication environ chaque minute La durée de chaque morceau est 30 minutes Éviter de mastiquer dans le 30 minutes de la consommation d’un produit contenant de la caféine ou de l’acide ► Points clés La muqueuse buccale est la couche de tissue qui tapisse l’intérieur des joues et des lèvres (l’absorption de la nicotine se fait dans un milieu alcalin) – donc, la recommandation de caler la gomme dans la muqueuse buccale se veut pour favoriser l’absorption de la nicotine. Ce produit libère immédiatement de la nicotine et doit s’utiliser selon les consignes pour être efficace. S’il est mastiqué rapidement comme une gomme ordinaire, une quantité importante de la nicotine se mélange à la salive et est avalée. Entre 90-95% de la nicotine qui est avalée et digérer par le foie est détruite (versus l’inhalation de la fumée dans les poumons – une méthode efficace de fournir de la nicotine par le sang). Donc, il est essentiel que le client comprenne l’usage approprié de la gomme pour que la nicotine soit absorbé par la muqueuse buccale.

Réduction de la consommation menant à l’arrêt du tabagisme (RMT)
Qui? Les fumeurs qui ne sont pas prêts ou aptes à arrêter d’un coup sec Réduction de 50 % du nombre de cigarettes fumées par jour pendant de 6 semaines à 4 mois Abaisser progressivement sa concentration de nicotine afin de diminuer l’intensité des symptômes de sevrage. Continuer de réduire la consommation jusqu’à l’arrêt total du tabac. Résister aux envies de fumer afin de prolonger au maximum les intervalles entre les cigarettes. But? Comment? ► Points clés Réduction de la consommation menant à l’arrêt du tabagisme : Cette nouvelle méthode peut être très utile chez les personnes qui ont besoin d’un soutien accru pour arrêter de fumer. Elles doivent mâcher la gomme à la nicotine tout en réduisant de moitié le nombre de cigarettes fumées par jour pendant une période allant de 6 semaines à 4 mois. Si ce but n’est pas atteint durant cette période, il faut accroître le counseling psychosocial et comportemental. Pendant combien de temps? Si le client n’a pas réussi à réduire sa consommation de 50 % au bout de quatre mois, il doit recevoir davantage de counseling ou être réévalué. Il devrait essayer de nouveau d’arrêter dès qu’il se sent prêt – mais pas plus tard que six mois après le début du traitement. L’utilisation de la gomme sur une base régulière après 12 mois dans le cadre du programme d’abandon graduel n’est généralement pas recommandée. Combien? Vingt morceaux par jour maximum. Référence : Shiffman, S., S. G. Ferguson et coll. « Quitting by gradual smoking reduction using nicotine gum: a randomized controlled trial », Am J Prev Med, vol. 36, no 2, 2009, p e1. Quand? 122

RMT: L’utilisation de la gomme à la nicotine
Si la personne n’a pas réduit sa consommation en 4 mois, le client doit envisager plus de counselling et/ou une ré-évaluation Une personne doit cesser de fumer lorsqu’elle est prête. Mais, pas plus de 6 mois suivant le début d’un traitement. L’usage régulier de la gomme au-delà de 12 mois dans le cadre d’un programme de réduction n’est pas recommandé. Maximum de 20 morceaux gomme/jour Combien de temps? ► Points clés Cette nouvelle approche d’utiliser de la gomme à la nicotine pendant la période de réduction de la consommation de cigarette par jour peut s’avérer très utile au client qui a besoin d’un plus grand soutien pour cesser de fumer. Si le but de réduire la consommation quotidienne de 50% dans un délai de 6 semaines à 4 mois n’est pas atteint, augmenter le counselling psycho-social behavioral. Référence : Shiffman, S., S. G. Ferguson et coll. « Quitting by gradual smoking reduction using nicotine gum: a randomized controlled trial », Am J Prev Med, vol. 36, no 2, 2009, p e1. Quantité? 123

Inhalateur de nicotine
Petit inhalateur en forme de cigarette. Il recrée les aspects sensoriels et rituels des habitudes tabagiques. Une cartouche contient 10 mg de nicotine et 1 mg de menthol. En tirant une bouffée, l’utilisateur absorbe la nicotine par la bouche, la gorge et les voies respiratoires supérieures. Effets secondaires potentiels Irritation de la gorge et de la bouche, mal de tête, nausée, indigestion (moins de 20 % des cas). ► Points clés L’inhalateur est disponible au Canada depuis quelques années mais est vendu dans d’autres pays depuis beaucoup plus longtemps. Environ 4 mg de nicotine est absorbée par cartouche. Nom de produit trompeur puisque le client doit tirer une bouffée et non inhaler. Certains clients n’aiment pas le goût de menthol associé à ce produit. Fournit un certain facteur de diversion contrairement à la gomme. Bonne solution pour les personnes ayant une mauvaise dentition. Comportement affirmatif contrairement à la gomme, qui est une méthode plus discrète. Faire preuve de prudence à l’étranger – il semble que les inhalateurs puissent servir d’armes. Mode d’emploi : Une cartouche fournit de 80 à 400 inhalations ou 20 minutes d’inhalation continue. Inhaler comme la fumée d’un cigare, c’est-à-dire pas trop profondément. L’inhalation peut causer une sensation de brûlure, de chaleur ou de froid, mais ne devrait pas gêner l’utilisateur. Nettoyer régulièrement l’inhalateur à l’eau savonneuse. Maximum de 6 cartouches par jour, selon les besoins. Une fois ouverte, une cartouche dure au maximum 24 heures, après quoi son contenu s’évapore. L’inhalateur peut déplaire à certains clients, qui trouvent qu’il renforce le mouvement main-bouche associé à la cigarette; par contre, d’autres le trouve très utile. La quantité de bouffées/d’inhalations dépend de l’usage qui en est fait. Commentaire anecdotique : « Je peux surmonter mes envies avec quelques bouffées seulement comparativement à la gomme qu’on doit constamment se remettre dans la bouche. » 124

Comment utiliser l’inhalateur de nicotine
Une cartouche équivaut à 4-5 cigarettes (ou 20 minutes d’inhalation constante) Fumer comme un cigare sans inhaler profondément Sensation potentielle de brûlure ou de fraîcheur – sans problème à moins d’incommoder le client Nettoyer l’inhalateur régulièrement avec du savon et de l’eau Peut utiliser 6 cartouches/jour – selon le besoin ► Point clé Comment utiliser l’inhalateur: Une fois ouverte, une cartouche peut durer un maximum de 24 heures. Le contenu de la cartouche s’évapore après 24 heures. Certains clients perçoivent l’inhalateur comme un renforcement du mouvement habituel de fumer (mouvement de la main à la bouche) et d’autres le considère très utile. Le nombre d’inhalation varie selon l’utilisation.

Pastilles à la nicotine
Doses de 1 mg et de 2 mg. Consommation maximale de 15 mg par jour. Sucer lentement la pastille jusqu’à l’apparition d’un goût très prononcé. La coincer entre la joue et la gencive. Attendre une minute ou que le goût s’émousse. Recommencer le mouvement de succion. Chaque pastille dure environ 30 minutes. N’utiliser qu’une pastille à la fois. ► Point clé Les pastilles sont une forme de TRN discrète, puisqu’elles ressemblent à des menthes ou des bonbons mais permettent de soulager les symptômes de sevrage. 126

Potentiel de dépendance des divers mécanismes d’administration de la nicotine
Le potentiel de dépendance semble être en rapport avec le délai avant d’atteindre la concentration maximale de drogue. Comme la nicotine est absorbée différemment, plus lentement et à plus faible dose dans la TRN, elle entraîne une dépendance beaucoup moins forte que lorsqu’elle est fumée. ► Points clés La libération de dopamine et la dépendance sont proportionnelles à la rapidité avec laquelle la drogue se rend au cerveau. Par exemple, la cocaïne fumée sous forme de crack se rend plus rapidement au cerveau que lorsqu’elle est reniflée et c’est pourquoi le potentiel toxicomanogène du crack est plus élevé. Le potentiel toxicomanogène est influencé par la façon de consommer la drogue pour atteindre une concentration maximale. Étant donné que la nicotine thérapeutique est administrée de façon contrôlée par la peau ou la muqueuse buccale – qui sont deux des mécanismes de distribution de la nicotine au cerveau beaucoup plus lents que le tabagisme – il y a un risque beaucoup moins grand de développer une dépendance au moyen de ces dispositifs d’administration de la nicotine. Référence: Le Houezec J. Role of nicotine pharmacokinetics in nicotine addiction and nicotine replacement therapy: a review. Int J Tuberc Lung Dis, 2003:7: Le Houezec, 2003 127

Potentiel de dépendance des divers mécanismes d’administration de la nicotine
Rejoint le cerveau en secondes pour les fumeurs occasionnels (moins dépendant) et 30 secondes pour les fumeurs quotidiens (plus dépendant). 1h 2h Gomme, pastille, inhalateur – concentration maximale atteinte entre 20 à 30 minutes Timbre – concentration maximale atteinte entre 2 à 6 heures Référence: Rose, J.E., Mukhin, A.G., Lokitz, S.J., Turkington, T.G. et al. (2010). Kinetics of brain nicotine accumulation in dependent and nondependent smokers assessed with PET and cigarettes containing 11C-nicotine. PNAS, 107(11): Rose et al., 2010

Efficacité et innocuité de la TRN
Étude récente de fumeurs majoritairement d’âge moyen et pas encore prêts à arrêter : une moitié a reçu une TRN (gomme, inhalateur ou thérapie au choix) et l’autre un placebo pendant une période allant jusqu’à 18 mois. Résultat principal : abstinence soutenue pendant six mois. Résultats très positifs Bonne tolérance à la TRN Les personnes qui ont reçu une TRN ont réussi à arrêter complètement de fumer pendant six mois, et la plupart sont restées abstinentes entre 12 et 26 mois. ► Points clés Certains clients peuvent se montrer réticents à recourir à la TRN, parce qu’ils ne veulent pas « introduire des produits chimiques » dans leur corps. Il peut être utile de souligner l’illogisme de cette affirmation. La TRN ne fait que fournir un apport en nicotine, alors que la cigarette contient environ produits chimiques – dont plus de 50 sont cancérogènes. Les clients se disent aussi parfois qu’ils « devraient » être capables d’arrêter par leur seule volonté. Nous savons qu’arrêter de fumer ne dépend pas de la volonté personnelle. S’il existe des aides pouvant doubler les chances de succès, il vaut la peine de les prendre en considération. Référence : Moore, D., P. Aveyard et coll. « Effectiveness and safety of nicotine replacement therapy assisted reduction to stop smoking: systematic review and meta-analysis », BMJ, no 338, 2009, p. b1024. Moore et coll., 2009. 129

La maladie cardiaque et la TRN
La TRN est plus sûre que le tabagisme. La fumée de cigarette cause une hausse du rythme cardiaque une hausse de la pression artérielle une hausse du temps de coagulation la polyglobulie. La TRN n’est pas associée à une hausse des événements cardiaques (crise cardiaque, AVC). ► Points clés La TRN et le tabagisme n’ont pas les même effets sur la maladie cardiaque. Un certain nombre de facteurs liés au tabagisme et à la maladie cardiaque sont énumérés ci-haut. Après avoir fumé pendant plusieurs semaines, le nombre de globules rouges s’accroît à mesure que le corps réagit à la privation d’oxygène chronique découlant de l’exposition au monoxyde de carbone. Cet état, caractérisé par un compte anormalement élevé de globules rouges dans le sang, est aussi appelée la polyglobulie du fumeur. En outre, le tabagisme favorise la coagulation du sang. Ces deux facteurs peuvent augmenter le risque de crise cardiaque ou d’AVC. Toutefois, puisque la TRN approvisionne le corps en nicotine sans monoxyde de carbone, elle n’a pas été associée à de tels événements cardiaques. D’autres études sont nécessaires dans ce domaine, et certains hôpitaux n’ont pas recours à la TRN chez les patients ayant des antécédents de problèmes cardiaques. Cela ne fait que renforcer la nécessité de procéder à une évaluation complète et approfondie de chaque cas. Référence : Hubbard, R., S. Lewis et coll. « Use of nicotine replacement therapy and the risk of acute myocardial infarction, stroke, and death », Tob Control, vol. 14, no 6, 2005, p Hubbard, R. et coll., 2005. 130

Utilisation à long terme de la TRN
En général, les personnes qui ont recours à une TRN pour arrêter de fumer parviennent facilement à en cesser l’usage progressivement ou d’un seul coup. L’utilisation à long terme d’une TRN est possible, au besoin. Moyen approprié de limiter les méfaits causés par le tabac. Une TRN est toujours préférable aux produits du tabac. Une utilisation à long terme peut aussi entraîner une baisse de la morbidité et de la mortalité. Des données préliminaires indiquent que l’utilisation prolongée d’une TRN orale peut être associée à certains types de cancer (Gemenetzidis et coll., 2009). ► Points clés Environ 20 % des gens font usage de la TRN à long terme. Cet usage prolongé peut être considéré comme une approche de réduction des méfaits, puisque la nicotine est fournie au moyen d’un mode d’administration propre au moyen d’un timbre, de la gomme ou de pastilles plutôt que de la cigarette. Des données préliminaires laissent entendre que l’utilisation prolongée d’une TRN orale peut être associée à certains types de cancer. Référence : Gemenetzidis, E., A. Bose, A.M. Riaz, T. Chaplin, B.D. Young et coll. « FOXM1 Upregulation Is an Early Event in Human Squamous Cell Carcinoma and It Is Enhanced by Nicotine during Malignant Transformation », PLoS ONE, vol. 4, no 3, 2009, e4849. Identifiant numérique : /journal.pone Disponible en ligne: 131

Évaluer si un client est prêt à cesser une TRN
Vous êtes-vous trouvé dans une situation où vous auriez normalement allumé une cigarette, mais avez réussi facilement à surmonter votre envie de fumer? Vous est-il arrivé d’oublier de mettre votre timbre ou d’utiliser l’inhalateur, la gomme ou les pastilles à la nicotine? ► Points clés Il y a deux questions simples à poser à votre client lorsque vous croyez qu’il est prêt à cesser d’avoir recours à la TRN. Première question : Personnalisez la question pour le patient. P. ex., il n’a pas été « angoissé » cette fois-ci… qu’est-ce qui l’a aidé à résister? S’il répond affirmativement à la deuxième question, profitez de l’occasion pour le rendre plus confiant dans sa capacité à arrêter la TRN en lui montrant qu’il a réussi à le faire auparavant. Cela augmente l’autoefficacité du client et favorise l’appropriation de son traitement/rétablissement. S’il répond non, rassurez-le en lui disant qu’il y parviendra éventuellement et que lorsque cela arrivera, ce sera signe que son corps s’adapte à une quantité moindre de nicotine – et que cela fait partie du processus. 132

Recours à la TRN parmi les femmes enceintes et les jeunes
La TRN devrait être envisagée dans les cas où la probabilité de l’abandon du tabagisme justifie le risque potentiel lié à une TRN chez une femme enceinte ou un jeune qui, autrement, continuerait à fumer. ► Points clés Les professionnels de la santé sont parfois réticents à aborder cette question; toutefois, si une femme enceinte ou un jeune a essayé tous les autres moyens pour arrêter de fumer en vain, on devrait envisager le recours à une TRN. Veuillez consulter le site pour obtenir des renseignements à jour sur le tabagisme durant la grossesse. Les jeunes (habituellement de moins de 18 ans) ont souvent des habitudes tabagiques irrégulières. S’ils fument comme des adultes, traitez-les comme des adultes (et établissez la posologie appropriée pour la TRN si nécessaire). ☼ Renseignements généraux Pour plus d’information, passez en revue l’ouvrage Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update, Chapter 7 Specific Populations and Other Topics (Consulté le 13 mars 2009) Référence : Benowitz, N. L., D. A. Dempsey et coll. « The use of pharmacotherapies for smoking cessation during pregnancy », Tob Control, no 9, suppl. 3, 2000, p. III91-4. Benowitz et coll., 2000. 133

Bupropion Mis au point pour traiter la dépression.
On a démontré qu’il doublait les probabilités de succès des tentatives de renoncement au tabac. Il réduirait aussi la prise de poids associée à l’arrêt du tabagisme. Contre-indications : antécédents de crises épileptiques présence d’un trouble de l’alimentation médication à l’aide d’IMAO prise de bupropion ou intolérance au bupropion. ► Points clés Le bupropion est un antidépresseur. Il est utilisé comme médicament d’arrêt tabagique depuis que Linda Ferry a remarqué que bon nombre de ses patients qui prenaient du bupropion étaient soudainement moins portés à fumer ou arrêtaient complètement de fumer. Il contribue à diminuer à la fois l’envie de fumer et le plaisir qui en découle. Le bupropion peut être utilisé en conjonction avec une TRN. Certaines contre-indications à passer en revue : Les personnes qui prennent du bupropion ont une chance sur d’avoir une crise épileptique. Si le client a des antécédents d’épilepsie, le médicament ne devrait pas lui être prescrit. Si le client souffre ou a déjà souffert d’un trouble de l’alimentation, il est plus susceptible d’avoir une crise épileptique causée par un déséquilibre des électrolytes; le bupropion n’est donc pas indiqué dans son cas. Le bupropion peut provoquer des réactions allergiques et de l’urticaire. Malheureusement, la plupart des régimes d’assurance-médicaments ne couvrent pas le Zyban mais couvriront le Wellbutrin s’il est prescrit pour la dépression. Il se peut qu’on assiste à une augmentation des ordonnances de Wellbutrin pour contourner cette restriction. Le bupropion est parfois considéré comme un stimulant, car il peut simuler les effets de la cocaïne chez les animaux. Il n’a toutefois pas les mêmes effets chez les humains. ☼ Renseignements généraux Pour une discussion plus complète sur les indications et contre-indications du bupropion ainsi que de ses effets secondaires, veuillez consulter un médecin. Notez que vous trouverez sur votre CD-Rom, sous l’onglet Ressources supplémentaires, un algorithme pouvant vous aider à déterminer si le bupropion doit faire partie de l’intervention d’arrêt tabagique. Consultez également la déclaration de principe de l’OMA (association médicale de l’Ontario) intitulée « Rethinking Smoking Cessation Medications: Myths and Facts ». 134

Comment utiliser le Bupropion
Sous ordonnance d’un médecin, infirmier(ère) praticienne ou dentiste Dose: 150 mg une fois par jour pour 3 jours, augmenter à 150 mg 2 fois par jour au jour 4 8 heures entre chaque dose Prendre le plus tôt possible en soirée Surveiller les changements d’humeur, idées suicidaires Peut s’utiliser seul ou combiné avec des TRN ► Points clés Les clients oublient souvent de prendre la deuxième dose car elle doit être prise tard en après-midi ou tôt en soirée. Ces moments ont tendance à être moins opportun. Ceci peut avoir un impact sur l’efficacité du traitement et prendre un comprimé trop près du coucher peut perturber le sommeil. Dans ce cas, essayez la deuxième dose au milieu de l’après-midi avec une collation. Effets secondaires possibles: Sur-stimulation ou sentiment d’agitation. Suggérer au client de réduire sa consommation de caféine car le Buproprion est considéré un stimulant. Nausées – suggérer au client de prendre avec de la nourriture Sécheresse de la bouche – suggérer des menthes, gomme ou de l’eau À moins de conséquences graves, essayer le médicament au moins 4 semaines avant d’abandonner. Pour les clients plus petits, il pourrait être prudent de prescrire un comprimé par jour. Relativement peu couteux en comparaison avec d’autres médicaments de première ligne (aussi peu que 25,00$ par mois) Parce que le Bupropion n’est pas remboursé par la plupart des assurances médicaments, les praticiens ont besoin de plaidoyer pour que ça le devienne.

Varénicline Médicament pris par voie orale pour arrêter de fumer.
Atténue les symptômes de sevrage et les envies de fumer. Bloque les effets agréables du tabac. Agoniste partiel du récepteur nicotinique de l’acétylcholine α4β2 – imite en partie les effets de la nicotine. ► Points clés Les effets secondaires de la varénicline (qui peuvent être atténués en réduisant la dose), incluent: la nausée (1 mg bid 30%, placebo 10%, souvent légère à modérée, transitoire et en début de traitement, moins prononcée lorsque la dose est absorbée avec de la nourriture ou de l’eau). 2 à 3 % des patients cessent d’en prendre à cause de la nausée. Ce sont les femmes petites et menues qui souffrent le plus de la nausée. Insomnie, rêves bizarres Constipation, flatulences, vomissements Dépression : n’a pas été relevée comme effet secondaire dans les essais cliniques mais a été citée par certains cliniciens comme source de préoccupation. Bon nombre de patients aux prises avec des problèmes de santé mentale peuvent consommer (consciemment ou non) de la nicotine ou fumer pour combattre une dépression. Les cliniciens devraient surveiller les signes de dépression chez leurs patients. Dosage de la varénicline : 0,5 mg tous les jours, du 1er au 3e jour 0,5 mg bid, du 4e au 7e jour 1 mg bid par la suite L’arrêt du tabagisme devrait être prévu pour le 7e jour. Par contre, certaines personnes arrêtent de fumer jusqu’à 4 semaines après le début du traitement. Trousse de départ : 11 comprimés de 0,5 mg, 14 comprimés de 1 mg Trousse de maintien : plaquettes contenant 28 comprimés de 1 mg (2 semaines) Flacon de 56 comprimés de 0,5 mg On recommande de suivre le traitement pendant quatre semaines parce qu’il n’agit pas immédiatement. Idéal si rien d’autre n’a fonctionné et si la prise de poids n’est pas une considération pour le client. Le traitement peut être interrompu brusquement; il n’est pas nécessaire de cesser graduellement de prendre le médicament. ♪ Conseils à l’intention de l'animateur Selon vos participants(es), vous pouvez passer plus ou moins de temps sur cette diapositive. Qu’est-ce-qu’un agoniste partiel? Un agoniste partiel cible et active un récepteur mais a un effet partiel relativement à un agoniste complet. Qu’est-ce que le α4β2 ? C’est un type de récepteur nicotinique de l'acétylcholine situé dans le cerveau qui est très sensible à la nicotine. ☼ Renseignements généraux La varénicline (vendue sous la marque Chantix aux É.-U. et Champix en Europe et au Canada, fabriquée par Pfizer, généralement sous forme de tartrate de varénicline) est un médicament sur ordonnance pour traiter la dépendance au tabac. Sa vente a été approuvée aux É.-U. en mai 2006 et au Canada en Il s’agit du premier agoniste partiel du récepteur nicotinique approuvé dont le principal effet est de réduire l’envie de fumer et les effets agréables de la cigarette et des autres produits du tabac. Grâce à ces mécanismes, la varénicline peut aider certains patients à cesser de fumer. Elle est vendue en comprimés de 0,5 mg et 1 mg. On recommande une dose quotidienne de 0,5 mg pendant trois jours puis 0,5 mg deux fois par jour pendant quatre jours pour passer à 1 mg deux fois par jour par la suite. La dose de maintien standard est de 1 mg deux fois par jour; la FDA permet certaines variations. La FDA a approuvé son utilisation pendant 12 semaines. Si la personne a réussi à arrêter de fumer, le médicament peut être pris pour une autre période de 12 semaines. Référence : Monographie de la varénicline. Disponible en ligne à : 136

Varénicline : interactions médicamenteuses et précautions
Recours simultané à une thérapie de remplacement de la nicotine. N’augmente généralement pas la chance d’arrêter de fumer. Entraîne une hausse des réactions indésirables au médicament. N’affecte pas le complexe enzymatique CYP450 et n’est pas affectée par ce complexe. Diminuer la dose en cas de grave déficience rénale. ► Point clé Le recours simultané de la TRN et de la varénicline peut augmenter l’incidence de la nausée, des vomissements, des maux de tête, des étourdissements, de la dyspepsie et de la fatigue. ☼ Renseignements généraux Un projet pilote récent indique que la varénicline peut être efficace pour les usagés du tabac sans fumée qui veulent réduire ou cesser. (1) La varénicline a été utilisé pour éliminer la dépendance à la gomme à la nicotine (1) Les personnes qui utilisent la cocaïne et qui sont traitées à la méthadone réduisent leur consommation de cigarette par jour lorsqu’ils utilisent la varénicline (3). Aussi, occasionne aucuns effets indésirables auprès des gens dépendants des amphétamines (4) et/ou l’alcool. Références Ebbert JO, Croghan IT, North F, Schroeder DR. (2010). A pilot study to assess smokeless tobacco use reduction with varenicline. Nicotine Tob Res Aug 19. Garelik DA. (2010). Nicotine gum dependence treated with varenicline – A case report. Nicotine Tob Res Sep 9. Poling J, Rounsaville B, Gonsai K, Severino K, Sofuoglu M. (2010). The safety and efficacy of varenicline in cocaine using smokers maintained on methadone: a pilot study. Am J Addict Sep; 19(5):401-8. Zorick T, Sevak RJ, Miotto K, Shoptaw S, Swanson AN, Clement C, De La Garza R, Newton TF, LondonED. (2009) Dec 1;2010(2):13-18 Hendrickson LM, Zhao-Shea R, Pang X, Gardner PD, Tapper AR. (2010). Activation of alpha4* nAChRs is necessary and sufficient for varenicline-induced reduction of alcohol consumption. J Neurosci Jul 28;30(30): 137

Renseignements en matière d'innocuité concernant la varénicline
Mise en garde sur l’emballage: Identifie des recommandations importantes pour les professionnels de la santé concernant des effets indésirables neuropsychiatriques. Un avis au sujet des rares cas de réactions d’hypersensibilité tel que l’oedème de Quincke et de sérieuses réactions de la peau incluant le syndrome Stevens-Johnson et l’érythème polymorphe. Exposition involontaire à la varénicline Quelques études rétroactives ont évalué des cas où la varénicline a été ingérée involontairement et a causé des effets secondaires au niveau gastro-intestinal et neuropsychiatrique. La plupart n’ont pas nécessité une hospitalisation Varénicline et des réactions psychiatriques: Sans associations claires à la dépression ou aux pensées suicidaires, toutefois, impossible d’écarter la possibilité de l’augmentation d’idées auto-destructrices. Varénicline peut être associée avec l’agressivité et des actes de violence envers autrui. ► Points clés L’information sur l’emballage: L’ajout d’information sur l’emballage indique d’importantes recommandations aux professionnels de la santé reliées aux effets indésirables neuropsychiatrique; Un avis au sujet des rares cas de réactions d’hypersensibilité tel que l’oedème de Quincke et de sérieuses réactions de la peau incluant le syndrome Stevens-Johnson et l’érythème polymorphe; L’ajout d’une section « d’information aux patients » sous « Mise en garde et Précautions » offre à la personne qui écrit l’ordonnance de l’information clé à partager avec le patient avant et pendant le traitement; 2 options de dosage sont maintenant approuvées pour la varénicline. Suite à une semaine de titrage, la dose peut être augmenter au maximum de 1,0 mg deux fois par jour ou demeurer au 0,5 mg deux fois par jour. Exposition involontaire à la varénicline: Quelques cas d’ingestion de varénicline ont été rapporté à un Centre anti-poison au Etats-Unis. Dans les cas où les enfants avaient ingéré la substance, la plupart du temps il n’y avait aucune réaction. L’ effet indésirable le plus fréquent était le vomissement. Les patients adultes ayant involontairement ingéré le médicament ont eu des réactions gastrointestinale et neuropsychiatrique.

Médicaments de second recours
Utiliser à la discrétion du médecin (p. ex. en cas d’inefficacité des médicaments de premiers recours). Ne sont pas approuvés comme outils d’arrêt du tabagisme. Clonidine Antihypertenseur Aide à atténuer les symptômes de sevrage Nortriptyline Antidépresseur A entraîné une hausse des taux d’abstinence dans le cadre de deux études ► Points clés Ces médicaments n’ont pas été approuvés comme aides antitabagiques parce que peu d’essais cliniques ont été effectués sur leurs propriétés à cet effet. La clonidine est un antihypertenseur qui s’est montré relativement efficace dans l’arrêt du tabagisme. Elle peut causer de l’hypotension et de la faiblesse. La nortriptyline est un antidépresseur qui peut également avoir des effets positifs sur l’arrêt du tabagisme. Elle peut aussi entraîner des effets secondaires sur le cœur. Son efficacité est comparable à celle du bupropion, mais les compagnies pharmaceutiques n’en font pas la promotion parce qu’il s’agit d’un médicament générique. Il s’agit de « secrets bien gardés ». Ces médicaments sont prescrits mais il n’existe pas de données démontrant leur efficacité. Ces médicaments sont peu connus des médecins bien qu’ils peuvent se révéler très efficaces. Les clients ayant peu de moyens peuvent bénéficier de ces médicaments car ils sont moins cher. 139

L’avenir? Sélégiline – traitement du Parkinson
Vaccins – prévenir que la nicotine arrive au cerveau stimulation magnétique transcranienne Points clés L’avenir de la cessation de fumer et des TRN est généralement très positif. Les pastilles à la nicotine se retrouvent dans certaines pharmacies. La Sélégiline est un médicament utilisé pour le traitement des premiers stages de la maladie de Parkinson et de la démence sénile. Plusieurs essais cliniques courants tentent d’évaluer l’efficacité de la Sélégiline pour aider les gens à fumer la cigarette ou la marijuana. Les vaccins – Une nouvelle idée où un produit chimique qui ressemble à la nicotine est conçu pour stimuler le système immunitaire. Lors de cette réponse immunitaire, le corps produit des anticorps contre la nicotine qui se neutralise dans le sang. Si la personne fume une cigarette, les anticorps élimineront la nicotine du corps avant qu’elle rejoigne le cerveau. Cette recherche est nouvelle et requiert plus d’études. La stimulation magnétique transcranienne (ou TMS, abréviation de l'anglais Transcranial Magnetic Stimulation) est une technique médicale non-invasive pour exciter les neurones du cerveau. L’excitation est causé par de faibles courants électrique dans le tissus en changeant rapidement les champs magnétiques (induction éléctromagnétique). De cette façon, l’activité du cerveau peut être stimuler ou moduler sans chirurgie ou électrodes externes. La stimulation magnétique transcranienne répétitive est connue comme la TMS. Le TMS est un important outil de recherche et de diagnostique pour tracer les activités du cerveau et comme traitement non-invasif prometteur pour une panoplie de problèmes tel que la dépression et des hallucinations visuelles.

Il faut parfois plusieurs tentatives pour réussir
Aux É.-U., >70 % des fumeurs ont essayé d’arrêter.1 Environ 46 % essaient d’arrêter chaque année. Seulement 7 % de ceux qui essaient d’arrêter sont encore abstinents un an plus tard. Les pourcentages sont similaires dans les pays où ont été mis en place des programmes de lutte contre le tabagisme (R.-U., Australie, Canada).2 >70 % des fumeurs veulent arrêter. 30 % à 50 % essaient d’arrêter chaque année. Certains y parviennent après plusieurs tentatives.3 L’échec passé n’empêche pas la réussite future. ► Point clé Chaque année, entre 30 % et 50 % des fumeurs essaient d’arrêter. Certains y parviennent après plusieurs tentatives. ☼ Renseignements généraux Des attentes irréalistes constituent un obstacle de taille tant pour les patients que les médecins. Les données épidémiologiques indiquent qu’aux États-Unis, plus de 70 % des fumeurs ont essayé d’arrêter au moins une fois et qu’environ 46 % essaient d’arrêter chaque année.1 On trouve des pourcentages similaires dans les pays comme le Royaume-Uni, l’Australie et le Canada qui ont mis en place des programmes de lutte contre le tabagisme, où plus de 70 % des fumeurs disent vouloir arrêter et entre 30 % et 50 % essaient d’arrêter chaque année.2 Malheureusement, dans la plupart des cas, ces tentatives échouent. En 1991, parmi les 17 millions d’adultes américains qui ont essayé d’arrêter, seulement 7 % ne fumaient plus un an plus tard.1 Toutefois, l’échec passé n’empêche pas le succès futur, come l’illustre les résultats de l’étude de Grandes et ses collègues qui ont suivi des fumeurs qui ont participé à sept interventions de renoncement au tabac (n = 1203) et trois séances de maintien (n = 565) en Espagne pendant un an. Les chercheurs ont constaté que les tentatives antérieures pour arrêter de fumer (durée de ≥ 3 mois) étaient un indicateur positif de succès (rapport de risque approché rajusté = 1,8).3 Références 1. Fiore, M.C., W.C. Bailey, S.J. Cohen et coll. Clinical Practice Guideline: Treating Tobacco Use and Dependence., US Department of Health and Human Services, Public Health Service, mai Disponible à : 2. Foulds, J., M. Burke, M. Steinberg, J.M. Williams, D.M. Ziedonis. « Advances in pharmacotherapy for tobacco dependence », Expert Opin Emerg Drugs, no 9, 2004, p. 439–53. 3. Grandes, G., J.M. Cortada, A. Arrazola, J.P. Laka. « Predictors of long-term outcome of a smoking cessation programme in primary care », Br J Gen Pract, no 53, 2003, p. 101–107. Fiore, M.C. et coll., Foulds, J. et coll., no 9, p. 39–53. 3. Grandes, G. et coll., 2003. 141

Objectifs de renoncement
Augmenter le nombre de tentatives. Augmenter le succès à long terme de ces tentatives. ♪ Conseil à l'intention de l'animateur C’est une bonne occasion d’encourager les participants à dire à leurs clients de ne « pas arrêter d’essayer d’arrêter! » et d’expliquer comment chaque tentative entreprise constitue un pas en vue d’arrêter éventuellement pour de bon. 142

Parfois, il faut ouvrir la porte plus grande et plus longtemps...
► Point clé Le but visé à cette étape est d’amener le client à s’investir dans une relation fondée sur la collaboration et perçue comme étant bénéfique, de même qu’encourager l’ambivalence et l’exploration au moyen des techniques de l’entretien motivationnel. 143

Résumé du volet médication
3 Vous êtes maintenant en mesure de recommander les diverses pharmacothérapies disponibles pour réduire ou cesser la consommation de tabac et de discuter avec vos clients du rôle que peuvent jouer les médicaments dans les interventions d’arrêt du tabagisme. 144

Résumé de l’atelier 1 2 3 Maintenant que cette formation tire à sa fin, vous connaissez les diverses composantes sur lesquelles s’appuient les interventions d’arrêt du tabagisme, notamment l’importance qu’elles revêtent pour les cliniciens, l’augmentation de la motivation des clients, les propriétés physiques et comportementales de la dépendance au tabac et les divers traitements fondés sur des données cliniques. 145

Évaluation de l’apprentissage no 2
Veuillez remplir l’Évaluation de l’apprentissage no 2. Cette évaluation est un outil de réflexion conçu pour déterminer si vos réponses ont changé depuis que vous avez rempli la première évaluation et examiner les changements qui se sont opérés. C’est aussi l’occasion d’établir vos buts dans le cadre de votre travail. Vous n’avez pas à remettre cette évaluation à l’animateur. 146

Évaluation du cours Veuillez remplir l’évaluation du cours qui nous aidera à y apporter des améliorations. Cette évaluation doit être remise à l’animateur. 147

Liste de diffusion de la communauté de pratique TEACH
Maintenant que vous avez participé à cette formation, vous pouvez adhérer à la liste de diffusion de la communauté de pratique de TEACH! Il suffit simplement de vous inscrire. Pour vous inscrire à la liste de diffusion, veuillez envoyer un courriel à : et écrire… « m’inscrire à TEACH » dans la boîte Objet de votre courriel. Vous recevrez ensuite un message confirmant votre inscription ainsi que des instructions sur la façon d’afficher des messages ou de supprimer votre compte de la liste de diffusion. ☼ Renseignements généraux Une liste de diffusion est un outil de communication, à l’instar d’une liste de courriels, qui permet aux membres d’afficher de l’information, des ressources ou de poser des questions à l’intention d’un large groupe de personnes. Lorsque vous avez une question ou désirez communiquer de l’information, votre message est diffusé à tous les autre membres inscrits. 148

CAN-ADAPTT Canadian Action Network for the Advancement, Dissemination and Adoption of Practice-informed Tobacco Treatment Le réseau CAN-ADAPTT est un réseau de recherche fondé sur la pratique qui a pour but de faciliter l’échange du savoir parmi les chercheurs, les intervenants en arrêt du tabagisme et les fournisseurs de soins de santé. Il propose : un forum de discussion en ligne la possibilité d’obtenir des subventions de démarrage les lignes directrices en matière de lutte contre le tabagisme. Pour plus d’information ou pour s’inscrire sans frais, visiter 149

Tobacco Informatics Monitoring System (TIMS)

Fondements des interventions d’arrêt du tabagisme

Présentations similaires

Présentation au sujet: "Fondements des interventions d’arrêt du tabagisme"— Transcription de la présentation:

Présentations similaires

Notre projet

Feed-back

Entrer

S'autoriser via un réseau social:

Fondements des interventions d’arrêt du tabagisme

Présentations similaires

Présentation au sujet: "Fondements des interventions d’arrêt du tabagisme"— Transcription de la présentation:

Présentations similaires

Notre projet

Feed-back