LES THÉRAPIES COMPORTEMENTALES ET COGNITVES

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1 LES THÉRAPIES COMPORTEMENTALES ET COGNITVES
22 juin 2012 Port-au-Prince, Haïti Lonzozou Kpanake, Ph.D. Professeur

2 Objectifs du cours Présenter l’historique, les concepts et principes fondamentaux des thérapies comportementales et cognitives (TCC) Décrire les caractéristiques des TCC Aborder l’application des TCC pour le traitement de la dépression, troubles anxieux,

3 ÉVOLUTION HISTORIQUE DES TCC

4 Historique des TCC Epictetus Hippocrate Pavlov 1913 Thorndike
Conditionnement répondant 1913 Thorndike Loi de l’effet 1937 Skinner Conditionnement opérant 1950 Wolpe Désensibilisation systématique 1962 Albert Ellis Thérapie rationnelle-émotive 1960 Marks, Gelder & Rachma Thérapie par exposition 1970 Aaron Beck Thérapie cognitive

5 Pionniers des Théories Cognitives
Epictetus ( Av. JC), philosophe Grec «Les individus ne sont pas pas perturbés par ce qui leur arrive mais leur manière de percevoir ce qui leur arrive»

6 Aaron Beck & Albert Ellis

7 Modèles et Principes Généraux des Thérapies Comportementales et Cognitives

8 Conditionnement Classique, Répondant, ou Pavlovien
Possibilité de création d’une réponse conditionnelle en associant un stimulus neutre et un stimulus inconditionnel

9 Conditionnement Classique ou Pavlovien
SI RI SN R SC RC SC RC

10 Conditionnement Classique, Répondant, ou Pavlovien
Loi de l’extinction Si Cloche Nourriture Cloche Salivation

11 Conditionnement opérant ou instrumental Thorndike - skinner

12 Conditionnement opérant ou instrumental Thorndike - skinner
« La loi de l’effet » Un comportement dont la conséquence est positive aura tendance à se répéter (renforcement positif). Un comportement dont la conséquence est négative aura tendance à être moins fréquent (renforcement négatif). Un comportement dont la conséquence n’est ni positive ou négative disparaîtra progressivement du fait de l’absence de renforcement (extinction). « L’organisme opère sur l’environnement et les conséquences de son action le conduisent à modifier son comportement » Skinner Conditionnement opérant = apprentissage par les conséquences de l’action

13 Caractéristiques des TCC
Thérapies brèves / Peu coûteuses Thérapies actives: résolution de problèmes, cahier de tâches, exercices, lecture. Type de relation thérapeutique: empirisme collaboratif Responsabilisation du patient: principal acteur Autonomisation du patient: apprentissage, auto-thérapeute Style de communication: claire, compréhension mutuelle, expression d’opinions Application souple: singularité de cas, pragmatisme.

14 Première Étape: L’Alliance Thérapeutique
Le travail thérapeutique ne s’installe pas sans alliance thérapeutique

15 L’Alliance Thérapeutique
Les Conséquences d’une Mauvaise Alliance Thérapeutique Ralenti le processus thérapeutique Mauvaise alliance thérapeutique Diminue l’efficacité du traitement Interruption de la thérapie

16 Établissement de l’Alliance Thérapeutique
Rapport collaboratif Alliance Thérapeutique Technique d’entretien Observation clinique

17 Établissement de l’Alliance Thérapeutique
LE RAPPORT COLLABORATIF L’Empathie Capacité du thérapeute à comprendre la réalité que vit le patient Authencité Aptitude à se sentir «à l’aise» dans la situation thérapeutique Être chaleureux C’est trouver le patient «sympathique»

18 Établissement de l’Alliance Thérapeutique
Le Rapport Collaboratif Si un thérapeute ne parvient pas à trouver le patient sympathique, mieux vaut ne pas engager la thérapie et confier le travail à un confrère.

19 Établissement de l’Alliance Thérapeutique
L’Observation en consultation Auto-observation du thérapeute: Pensées (comportement, âge, culture) Usage du corps: posture Observation du patient: Verbal (contenu) Non-verbal (posture, mimiques, gestes) Observation de la relation thérapeute-patient: Symétrique (ex: entretien débat, entretien compliment) Complémentaire

20 Établissement de l’Alliance Thérapeutique
Les Techniques d’Entretien en Consulation La Méthode des «4R» Recontextualisation (j’en ai marre, je ne m’en sortirai pas) Reformulation (ex: répétition-précion des termes) Résumer Renforcement (faits-personne)

21 L’Alliance Thérapeutique: Les Techniques d’Entretien Clinique
Le Questionnement Socratique Consiste à poser des questions pour aider le patient à percevoir un problème sous différentes perspectives

22 Efficacité thérapeutique
…seulement les patients n’attendent pas seulement des thérapeutes qu’ils les apprécient mais surtout qu’ils apportent des solutions à leurs problèmes Savoir appliquer les techniques thérapeutiques COMP A F E C T I VE Empathie Efficacité thérapeutique Savoir évaluer les résultats Authenticité Être chaleureux Savoir conceptualiser les problèmes

23 Les Thérapies Cognitivo-Comportementales (TCC): Les Principes de Bases
Identification les composantes du problème Compréhension des interactions entre ces composantes Modification des composantes dysfonctionnelles

24 TCC: Les Principes de Bases Identification des Composantes du Problème
Pensées Humeurs Milieu Réactions physiques Comportements

25 Principes de base TCC Compréhension des interactions entre les Composantes du Problème Liens entre les Pensées et les Émotions Pensée X Émotion X Situation α Pensée Y Émotion Y Pensée Y Émotion X

26 «Vouloir c’est pouvoir»
Principes de base TCC Compréhension des interactions entre les Composantes du Problème Liens entre les Pensées et les Comportements Roger Bannister, 1954 1 mile < 4mn «Vouloir c’est pouvoir»

27 Principes de base TCC Compréhension des interactions entre les Composantes du Problème Liens entre les Pensées et les Réactions Physiques Attente d’une information très importante Augmentation du rythme cardiaque Pessimisme Détérioration du système immunitaire Écouter une musique douce Relaxation des muscles

28 Principes de base TCC Compréhension des interactions entre les Composantes du Problème Liens entre les Pensées et le Milieu Les expériences vécues (ex: viol, abus) Culture, éducation Pensées Facteurs biologiques (ex: hérédité)

29 Principes Fondementaux des TCC
MILIEU Humeurs Réactions physiques Comportements Pensées

30 Principes Thérapeutiques des TCC: Modification les Composantes Dysfonctionnelles
MILIEU Humeurs Réactions physiques Comportements Pensées

31 LA DÉPRESSION

32 Critères Diagnostiques DSM-IV
Dépression majeure Au moins 5 des symptômes suivants, presque tous les jours, au moins deux semaines Humeur dépressive Diminution marquée de l’intérêt Perte /gain de poids, ou appétit++ Insomnie ou hypersomnie Agitation ou ralentissement psychomoteur Diff. de concentration, indécision Idées suicidaires répétées, tentative Dysthymies (dép min. chronique) Humeur triste ou irritable (journée, >1j/2j, au moins 1 an + de 2 au moins des symptômes suivants: Appétit ++ ou – - Insomnie ou hypersomnie Fatigue Faible estime de soi Trouble de l’attention Sentiment de désespoir

33 Établissement de l’Alliance Thérapeutique:
Rapport collaboratif: Empathie, Authencité, Être chaleureux Observation: Auto-observation, observation de la relation thérapeute-patient, observation du patient (verbal, non-verbal) Technique d’entretien: Recontextualiser, Reformuler, Résumer, Renforcer

34 Traitement de la Dépression
Identification les composantes du problème Réactions physiques: insomnie, fatigue chronique, perte de l’appétit, Humeur: dépressive, tristesse, colère, Pensées: «Tout ceux que j’aime m’abandonne», «le monde s’écroule sur moi» Comportements: arrêt de travail, ne sort plus de chez elle, arrêt de l’hygiène personnelle Milieu: Suicide d’une des filles, les autres ont quitté la maison, cancer du sein Reconnaître les émotions Identifier les situations qui donnent naissance aux émotions Évaluer l’intensité des émotions Identifier les pensées associées à ces émotions Distinguer la contribution de chaque pensée au déclenchement de l’émotion la plus intense

35 Traitement de la dépression: Approche TCC Psychoéducation
Dépressive Colère Suicide - cancer Insomnie Fatigue Appétit↓ Ne rend plus visite à ses filles Hygiène↓ Tous … m’abandonnent

36 Traitement de la dépression: Approche TCC Psychoéducation
Apprendre la patiente à reconnaître les émotions. Apprendre la patiente à reconnaître le situation-problème. Apprendre la patiente à évaluer l’intensité des émotions. Apprendre la patiente à identifier les pensées associées à ces émotions Distinguer la contribution de chaque pensée au déclenchement de l’émotion la plus intense

37 Traitement de la dépression: Approche TCC La Restructuration Cognitive
1- LA SITUATION Choix des situations: situation émotionnellement intense Description objective et détaillée de la situation: Quand? Où? Qui? Comment?

38 Traitement de la dépression: Approche TCC La Restructuration Cognitive
2- LES ÉMOTIONS Quelle(s) émotion(s) avez-vous ressentie(s) dans cette situation? Cotez chacune des émotions ressenties de 1 à 100 selon leur importance.

39 Traitement de la dépression: Approche TCC La Restructuration Cognitive
3- LES PENSÉES AUTOMATIQUES Que s’est-il passé dans votre tête (pensées ou images) juste avant de ressentir cette émotion? Cotez la contribution de ces pensées au déclenchement de l’émotion la plus forte. Encerclez la pensée dominante (plus forte cotation)

40 T RAITEMENT DE LA DÉPRESSION: APPROCHE TCC LA RESTRUCTURATION COGNITIVE 3- MISE À L’ÉPREUVE DE LA PENSÉE DOMINANTE Preuves à l’appui Faits X – Y - Z Pensée dominante Preuves à l’encontre Faits 1 – 2 - 3

41 Traitement de la dépression: Approche TCC La Restructuration Cognitive 3- Élaboration de la pensée substitutive Preuves à l’appui Croyance = 0 Pensée dominante Preuves à l’encontre Croyance = 100 Pensée substitutive

42 Traitement de la dépression: Approche TCC La restructuration Cognitive 3- Élaboration de la pensée substitutive Preuves à l’appui Croyance = 50 Pensée dominante Pensée substitutive & Preuves à l’encontre Croyance = 50

43 Traitement de la dépression: Approche TCC La Restructuration Cogntive 3- Effet de la pensée substitutive sur l’Humeur Pensée substitutive Humeur ?

44 Modification des pensées dysfonctionnelles Exercice: Pensez à une situation récente qui vous a rendu triste, anxieux, ou en colère Essayez d’imaginer la situation avec le plus de réalisme possible.

45 Modification des pensées dysfonctionnelles
La Situation Les Humeurs Les Pensées Automatiques Les Preuves à l'Appui de la Pensée Dominante Les Preuves à l'Encontre de la Pensée Dominante Les Pensées Substitutives qui pourraient mieux convenir à la situation évoquée (coter de 0 à 100) Les Humeurs (Révisés) Quand? Où? Qui? Quoi? 1- Quelles émotions avez-vous ressenties? 2- Cotez chacune des émotions ressenties de 1 à 100 selon leur importance 1- Que s’est-il passé dans votre tête et qui a engendré l’émotion (juste avant que vous ayant ressenti cette émotion) 2-Cotez chacune des pensées de 1 à 100 selon l’importance de leurs liens avec l’émotion la plus importante 3-Encerclez la pensée dominante Qu’advient-il maintenant des émotions de la colonne 2 après l’analyse que vous venez d’en faire? (coter de 0 à 100)

46 (Sujet, le monde, le futur)
Milieu Humeurs Symptômes Comportement Pensées Automatiques Messages (Sujet, le monde, le futur) Présomptions Règles (il faut que je..) Croyances de fond Absolus (soi, autres, monde)

47 La Restructuration Cognitive: Identification des biais cognitifs
Surgénéralisation: Généraliser d’une situation à toutes les situations semblables Abstraction sélective: Ne retenir qu’un élément négatif et à ne pas prêter attention aux éléments positifs ou neutres. Personnalisation: S’attribuer la responsabilité de faits négatifs ou à penser que certaines remarques négatives sont adressées de façon détournées au sujet. L’inférence arbitraire: Tirer des conclusions définitives à partir de faits minimes ou ambigüs. Pensée dichotomique: Pensée «tout ou rien»

48 La Restructuration Cognitive: Identification des biais cognitifs
Les postulats fondamentaux «On doit toujours faire les choses parfaitement, sinon c’est qu’on est incapable» «Tout le monde doit m’aimer, sinon je ne vaux rien» «Pour être heureux il faut être parfait» «Pour être accepté, il faut toujours être gentil» «Je dois tout comprendre, tout savoir, sinon je suis nul»

49 La Restructuration Cognitive: Identification des biais cognitifs
Origine des postulats fondamentaux Expériences négatives dans l’enfance Erreurs éducatives: éducation rigide, autoritaire, paroles malheureuses et maladroites Normes religieuses et culturelles

50 La Restructuration Cognitive Identification des postulats fondamentaux Méthode de la «flèche descendante» Supposons que c’est vrai, qu’est ce que cela signifie vous vous? Pensées automatiques Présomptions Croyances profondes

51 Modification des croyances profondes
La Situation Les Humeurs Les Pensées Automatiques Les Preuves à l'Appui de la Pensée Dominante Les Preuves à l'Encontre de la Pensée Dominante Les Pensées Substitutives qui pourraient mieux convenir à la situation évoquée (coter de 0 à 100) Les Humeurs (Révisés) Quand? Où? Qui? Quoi? 1- Quelles émotions avez-vous ressenties? 2- Cotez chacune des émotions ressenties de 1 à 100 selon leur importance 1- Que s’est-il passé dans votre tête et qui a engendré l’émotion (juste avant que vous ayant ressenti cette émotion) 2-Cotez chacune des pensées de 1 à 100 selon l’importance de leurs liens avec l’émotion la plus importante 3-Encerclez la pensée dominante Qu’advient-il maintenant des émotions de la colonne 2 après l’analyse que vous venez d’en faire? (coter de 0 à 100)

52 LA THÉRAPIE COMPORTEMENTALE But: Réduire les comportements dépressifs et accroître les comportements adaptatifs. Possibilité de combinaison avec la thérapie cognitive Plan adapté aux besoins du patient et à l’évolution de la symptomatologie Plan établi et révisé en collaboration avec le patient

53 Le cercle vicieux de la dépression Milieu Humeurs
Symptômes physiques Pensées Activités et de loisirs COMPORTEMENT Relations interpersonnelles Soins pour soi

54 LA THÉRAPIE COMPORTEMENTALE

55 THÉRAPIE COMPORTEMENTALE
MÉTHODES COMPORTEMENTALES Programmes d’activités plannifiés avec le patient Méthode des tâches graduées Définir la tâche comme un essai Le plus petit changement possible Restreindre le changement est parfois très utile. Résistances: dévalorisation des tâches graduées, Renforcements du thérapeute, auto-renforcements Modification des renforçateurs sociaux

56 THÉRAPIE COMPORTEMENTALE
Les Expositions (Traitement des toubles anxieux) L’ exposition en imagination L’exposition «in vivo»

57 L’ENTRAÎNEMENT AUX HABILETÉS SOCIALES

58 L’AFFIRMATION DE SOI Définition:
L’affirmation de soi est un comportement qui permet d’exprimer ses besoins, ses désirs, ses souhaits, en respectant l’autre.

59 L’AFFIRMATION DE SOI Fonctions: Exprimer ses émotions;
Améliorer ses relations interpersonnelles dans tous les domaines de la vie; Obtenir plus facilement ce qui correspond à ses souhaits et à ses désirs

60 L’Affirmation de Soi Les Types de comportements
Le Comportement Agressif Le sujet impose ses besoins et désirs à l’autre sans le respecter C’est le «hérisson»

61 L’Affirmation de Soi Les Types de comportements
Le Comportement Passif Le sujet n’exprime pas ses besoins, ses désirs, et laisse la place à l’autre C’est le «paillasson»

62 L’Affirmation de Soi Les Types de comportements
Le Comportement Affirmé Le sujet exprime ses besoins et ses désir sen respectant les besoins et les désirs des autres

63 L’Affirmation de Soi DISTINCTIONS
L’ Affirmation de soi: Compétences relationnelles de chacun (domaine des comportements) La Confiance en soi: Compétences personnelles (domaine des comportements) L’Estime de soi: Vision globale de soi-même (domaine de la personnalité)

64 L’Affirmation de Soi Étiologie Le non-droit personnel
Le manque de renforcement par l’environnement Le manque de savoir-faire Le manque de reconnaissance des messages sociaux

65 Identification d’un manque d’affirmation de soi
Prenez-vous la parole en groupe? Lorsque vous avez besoin de qque chose, le demandez- vous? Lorsque vous n’êtes pas d’accord, le dites-vous? Lorsque vous êtes content, le manifestez-vous? Lorsqu’on vous fait un compliment, que ressentez-vous? Lorsque vous n’êtes pas content, pouvez-vous l’exprimer calmement? Comment réagissez-vous lorsque vous êtes critiqué? Que faites-vous lorsque vous vous trouvez dans un conflit? Que faites-vous lorsque vous êtes en colère? Que faites-vous lorsqu’une personne en face de vous est en colère?

66 Identification d’un manque d’affirmation de soi
Les domaines de difficulté Message émis positif: faire compliment Message émis neutre: faire une demande, Message émis négatif: faire une critique, Message reçu positif: répondre à un compliment, Message reçu neutre: énoncer un refus, donner son accord, négocier Message reçu négatif: répondre à une critique Identifiez les domaines de vie concernés: travail, couple, famille, vie sociale… Évaluer les niveaux du manque d’affirmation de soi: Généralisé ou localisé? Quels domaines?

67 Identification d’un manque d’affirmation de soi
Identifiez les domaines de vie concernés: travail couple famille vie sociale… Évaluer les niveaux du manque d’affirmation de soi: Généralisé ou localisé? Quels domaines?

68 affirmation de soi Identifiez les domaines de vie concernés: travail
couple famille vie sociale… Évaluer les niveaux du manque d’affirmation de soi: Généralisé ou localisé? Quels domaines?

69 Entraînement aux habiletés sociales
LES TECHNIQUES D’AFFIRMATION DE SOI Utilisation du «JE» Formuler un refus: Non, persister, expression de la gène, arrêt de la discussion. Faire une critique: Technique du DESC Décrire Émotion Solution Conséquence Choix d’une solution Mise en oeuvre et évaluation des résultats

70 Entraînement aux habiletés sociales
LES TECHNIQUES D’AFFIRMATION DE SOI Répondre aux critiques: Technique «ERD» Enquêtes négatives: Reconnaître (faits & émotion): Décider: accepter-changement; accepter-sans changement; Négocier le comportement

71 Entraînement aux habiletés sociales
Les techniques d’affirmation de soi Faire un compliment Répondre à un compliment

72 Traitement de la dépression: Approche TCC L’Activation comportementale
Entraînement à la résolution des problèmes Identification du problème Recherche des solutions possibles Évaluer leurs avantages et leurs inconvénients (par cotation) Choix d’une solution Mise en oeuvre et évaluation des résultats

73 Traitement de la dépression: Approche TCC
Entraînement à la résolution des problèmes Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (James McCullough)

74 LES THÉRAPIES CORPORELLES
Techniques de Relaxation Respiration Abdominale Yoga Méditation

75 LA GUÉRISON EN TCC «Mon Dieu, donnez-moi le courage de changer les choses que je peux changer, donnez-moi la sérénité d’accepter ce que je ne peux changer et la sagesse d’en connaître la différence.» Reinhold Nieburh ( )

76 LA GUÉRISON : Sa Signification après uneTCC
Disparition des symptômes sans que ceux-ci réappaissent sous d’autres formes de troubles; L’acquisition d’outils thérapeutiques qui servent toute la vie; Une réappropriation par le patient de son rôle d’acteur de sa santé; Un retour à l’autonomie et à la liberté d’action; L’acquisition de compétences sociales au service d’une réinsertion sociale lorsque celle-ci a disparu ou a fait défaut;

77 LA GUÉRISON : Sa Signification après uneTCC
L’indispensable acceptation de sa vulnérabilité psychologique comme d’autres ont une propension à souffrir d’asthme ou de diabète, L’indispensable continuation à s’exposer et à éviter d’éviter La régulation des émotions L’intégration de l’idée que l’anxiété et la peur sont des phénomènes normaux que chacun connaît et qu’il est impossible, voire dangereux, de ne pas les ressentir;

78 ÉTUDES DE CAS Identifiez le(s) problème(s) surlesquels vous pourrez travailler avec ce patient. Identifiez les différentes composantes (et leurs éléments) de ce(s) problème(s) du patient. Préparer une intervention psychoéducative visant à aider votre patient à mieux comprendre son/ses problème(s). Établissez un plan thérapeutique pour ce patient.