Prise en charge de la douleur en médecine d’urgence Michel Galinski - SAMU 93.

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1 Prise en charge de la douleur en médecine d’urgence Michel Galinski - SAMU 93

2 OBJECTIFS DE LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR

3 1- Reconnaître le patient douloureux 2- Instituer un traitement adapté à l’intensité de la douleur 4- Apprécier l’efficacité du traitement entrepris 3- Permettre de réévaluer systématiquement et régulièrement la douleur avec un outil reproductible

4 LA DOULEUR

5 « C’est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à un dommage tissulaire réel ou potentiel ou décrite en ces termes »  Association Internationale pour l’Etude de la Douleur  Définition

6 EPIDÉMIOLOGIE ET DONNÉES GÉNÉRALES

7 Aux urgences: - 61% des patients - Symptôme principal: 85%  Cordell Am J Emerg Med 2002 ;20 :165-169  - 56% des patients douloureux ne reçoivent pas d’antalgique [Wilson Am j Emerg med 1989 ] Intensité et évolution Douleur Intense Evolution: Persistance Douleur sévèreEvolution: persistance Enfants: Incidence; douleur Intense Evolution: Réduction ; Douleur modérée SAU 36% 45% SMUR 29% 26% 24% 49%33% ; 71% - 30% ; 60% Milojevic AFAR 2002 Ricard-Hibon AFAR 1997 Picco JEUR 2006

8 OUTILS LÉGISLATIFS

9 « au cours des traitements et des soins, la prise en compte de la dimension douloureuse, physique et psychologique des patients et le soulagement de la souffrance doivent être une préoccupation constante de tous les intervenants » A/ Charte du patient hospitalisé (circulaire DGS/DH N° 95 du 22 Mai 1995)

10 B/ Circulaire DGS/DH/ N°98/586 du 22 Septembre 1998: Prise en charge de la douleur. 3 axes : 1/ Développement de la lutte contre la douleur dans les établissements de santé 2/ Formation et Information des professionnels de santé 3/ Prise en compte de la demande des patients. - Evaluation de la douleur au quotidien - Faciliter la prescription d’antalgiques classés comme stupéfiants - Qualité de la prise en charge de la douleur inscrit dans un contrats d’objectifs et de moyens conclu avec ARH.

11 C/ Circulaire DGS/DH/DAS N°99/84 du 11 Février 1999 Mise en place de protocoles de soins validés par les soignants du service (médicaux et paramédicaux). L’infirmier peut mettre en œuvre ces protocoles après autorisation du médecin

12 RECOMMANDATIONS DES SOCIÉTÉS SAVANTES SFUM 1993 - SFAR 1999

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14 Stimulation parasympathique:Malaise vagal Agitation : Aggravation des lésions traumatiques, PIC Stimulation adrénergique: DC, FC, Transit intestinal, Rétention urinaire Biologique: Hyperglycémie VO2 Conséquences physiologiques de la douleur aiguë

15 EVALUATION DE LA DOULEUR AUX URGENCES

16 Modalités d’évaluation: Critères de jugement - Auto-évaluation - Hétéro-évaluation 1/ Facilité de réalisation 2/ Taux de réponse 3/ Sensibilité de l‘échelle 4/ Reproductibilité 5/ Corrélation entre les différentes échelles 2 modalités d’évaluation Multidimensionnel Unidimensionnel

17 AUTO-ÉVALUATION

18 I/ Echelles multidimensionnelles Evaluent les différentes composantes qualitatives et quantitatives de la douleur Inadaptées à la médecine d’urgence ExempleMac Gill Pain Questionnaire : Questionnaire de vocabulaire Identifier les dimensions sensorielles et affectives de la douleur. 78 items - Durée: 5 à 10 minutes.

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20 II/ Echelles unidimensionnelles - Echelles simples - Utilisables en situation d’urgence

21 Echelle de Keele : Echelle verbale simple (EVS) - Chaque descripteur associé à une valeur numérique 0 = Pas de douleur 1 = Faible 2 = Modérée 3 = Intense 4 = Atroce

22 . Simplicité - Facilité de compréhension - Reproductibilité.. Manque de sensibilité - Peu de catégories de réponses.. Indications: EN ou EVA non utilisables Réalisable > 94% des cas en médecine d’urgence. [Ricard-Hibon Ann Fr Anesth Réanim 1997] [Berthier Am J Emerg Med 1998] EVS

23 Echelle numérique (EN) Echelle quantitative de 0 à 100:

24 - Fiable - Pas de support matériel - Utilisable en 11 points mais Perte de sensibilité EN Réalisable dans 85 à 89 % des cas. [Berthier Am J Emerg Med 1998] [Blettery Réanim Urgences 1996]

25 Réglette à deux faces : Une face-patient: « pas de douleur » et « douleur maximale imaginable » Une face millimétrée de 0 à 100 mm (visualisée par le personnel soignant) PAS de DOULEUR MAXIMALE IMAGINABLE ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE (EVA)

26 Fiable en théorie car : - Nombreuses réponses possibles - Ni attribution ni mémorisation d’un nombre précis - Simple d’utilisation EVA Faisabilité: 83 % en intrahospitalier 87 % en extrahospitalier (après formation des personnel) [Berthier Am J Emerg Med 1998] [Blettery Réanim Urgences 1996] [Ricard-Hibon Ann Emerg Med 1999]

27 Fiabilité: Mesure de la reproductibilité: variations EVA de 2 à 9 mm [Bijur Acad Emerg Med 2001] EVA Interprétation: Delta EVA vs Douleur ressentie (« beaucoup moins » à « beaucoup plus »): Delta EVA ≥ 13 mm: Changement cliniquement significatif minimum [ Todd Ann Emerg Med 1996]

28 AUTO-ÉVALUATION CHEZ L’ENFANT

29 A partir de 3 ans: Différencier des niveaux grossiers d’intensité Auto-évaluation si : Capables de compléter des séries simples de tâches !! Les enfants favorisent les extrêmes Réponses binaires : « tout ou rien » Caractéristique variable avec l’âge: Répartition des notes extrêmes en fonction de l’âge: 35% entre 4 - 7 ans 4% entre 8 -12 ans.  Hicks Pain 2001   Chambers J Pediatr Psychol 2002  Particularités Young Ann Emerg Med 2005

30 2 méthodes de mesure: - EVA - Echelle des visages Auto-évaluation chez les enfants

31 Favorise et valorise le partenariat avec l’enfant Possible dès 6 ans. Dès 4 ans en association avec un autre outil  Anaes. 2000  EVA

32 0 2 4 6 8 10 De 4 à 6 ans. La différence minimum significative: 1 face Bulloch et al Acad Emerg Med 2002

33 ≥ 7 ans - âge scolaire. Consigne : « donne une note de ta douleur entre 0 et 10 ». « un peu », « moyen », « beaucoup », « très fort ». Dès 3 ans Consigne : « Chaque jeton représente un morceau de douleur, Prend autant de jetons que ce que tu as mal » Seuil de traitement : 2/4 Echelle Numérique Echelle Verbale Simple Echelle des jetons D’autres outils possibles

34 EN PRATIQUE

35 2 échelles d’auto-évaluation EVA. 4 - 6 ans ≥ 6 ans (voire ≥ 5 ans) Scores discordants: Résultat non fiable. MAIS: Un enfant peut comprendre correctement le fonctionnement d’un outil et pas de l’autre. Pas de réponse = Echelle des visages

36 HÉTÉRO-ÉVALUATION

37 Evaluation du comportement douloureux sur : - Manifestations verbales - Mimiques - Modifications de posture (position antalgique) - Signes cliniques: PA, FC, FR … - Protection de zone douloureuse - Mouvements Evaluation du Retentissements psychomoteur et social -Vie social, - Comportement, - Communication… Evaluation faite par le soignant en fonction d’un certain nombre de critères

38 Hétéro-évaluation versus auto-évaluation de référence Sous-évaluation de l’intensité quand elle est élevée Surestimation quand elle est faible  Teske Pain 1983  HETEROEVALUATION = SOUS ESTIMATION DE LA DOULEUR

39 L’HETERO-EVALUATION EST POURTANT NECESSAIRE Chez les jeunes enfants Chez les adultes non communicants

40 Evaluation comportementale chez l’enfant

41 Echelle Ops (Objective pain Scale) - Elaborée pour l’enfant de 8 M à 13 a. - Utilisable à partir de 2 mois - Seuil de traitement : 3/10. Elaborées et validées pour des populations d’enfants ciblées Difficulté: Evaluer la douleur et pas l’inquiétude ou l’inconfort. Echelle Cheops (Children’s Hospital of Eastern Ontario postoperative Scale) - De 1 à 7 ans - Validée chez l’enfant de 1 à 5 ans - Seuil de traitement est à 6/13 Nombreuses échelles: En fonction de l’âge Non validée en médecine d’urgences

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43 NOURRISSON ET NOUVEAU-NÉ

44 SCORE 0 1 2 Sommeil pdt les 30’ précédant l’examen Sommeil calme > 10’Courtes périodes de 5 à 10’ Non Mimique douloureuseVisage calme et détenduPeu marquée, intermittenteMarquée, permanente Qualité du criPas de criModulé, pouvant être calméRépétitif, aigu, douloureux Motricité spontanéeMotricité normaleAgitation modéréeAgitation incessante Excitabilité spontanéeCalmeRéactivité excessiveTrémulations, clonies. Moro spontané Crispation des doigts, mains et pieds AbsentePeu marquée, partielle, intermittente Très marquée, globale, permanente SuccionForte rythmée, pacifiante Discontinue, interrompue par les cris Non ou rares et anarchique Evaluation du tonusNormal pour l’âgeModérément hypertoniqueTrès hypertonique ConsolabilitéCalmé < 1 mnCalmé > 1 mnNon calmée > 2 mn SociabilitéFacile, prolongéeDifficile à obtenirAbsente Echelle Barrier-Amiel-Tison inversée -10 items comportementaux et neurologiques. - Utilisable de 1 mois à 3 ans - Traitement: score > 5/ 20

45 - Basé sur l’analyse des expressions faciales des NN - 4 items:. Contraction des paupières. Froncement des sourcils. Accentuation du sillon naso-labial. Ouverture de la bouche - Jusqu’à 18 mois Echelle NFC (neonatal facial coding system)

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47 Score EDIN - Evalue douleur et inconfort - Elaborée et validée pour le NN - Utilisable jusqu’à 3 à 9 mois - Score de 0 à 15; seuil de traitement de 5

48 Evaluation de la Douleur et de l’INconfort du NN: EDIN Visage 0 : Visage détendu 1: Grimaces passagères: froncement de sourcil, lèvres pincées, plissement du menton, tremblement du menton 2: Grimaces fréquentes, marquées ou prolongées 3: Crispation permanente ou visage prostré, figé ou visage violacé Corps 0: Détendu 1: Agitation transitoire, assez souvent calme 2: Agitation fréquente mais retour au calme possible 3: Agitation Agitation permanente, crispation des extrémités, raideur des membres ou motricité très pauvre et limitée, avec corps figé Sommeil 0: S’endort facilement, sommeil prolongé, calme 1: S’endort difficilement 2: Se réveille spontanément en dehors des soins et fréquemment, sommeil agité 3: Pas de sommeil Relation 0: Sourire aux anges, sourire réponse, attentif à l’écoute 1: Appréhension passagère au moment du contact 2: Contact difficile, cris à la moindre stimulation 3: Refuse le contact, aucune relation possible. Hurlement ou gémissement sans la moindre stimulation. Réconfort 0: Pas besoin de réconfort 1: Se calme rapidement lors des caresses, au son de la voix ou de la succion 2: Se calme difficilement 3: Inconsolable. Succion désespérée

49 AbsentFaible ou passager Moyen ou la moitié du temps Fort ou quasi permanent Expression vocale: Pleure/crie/gémit/dit qu’il a mal 0123 Mimique: Front plissé /les sourcils froncés /la bouche crispée 0123 Mouvements: s’agite/se raidit/se crispe0123 Positions: Attitude inhabituelle /antalgique/se protège /reste immobile 0123 Relation avec l’environnement: Peut être consolé/ s’intéresse aux jeux /communique avec l’entourage Normale = 0 Diminuée = 1 Très diminuée = 2 Absente = 3 EVENDOL : EValuation ENfant DOuLeur Evaluation au repos et lors de l’examen clinique Echelle validée en médecine d’urgence

50 EVENDOL : EValuation ENfant DOuLeur Validée aux urgences Population: enfants de 0 à 7 ans Intérêt: - Bonne fiabilité interjuge - Bonne cohérence interne: tous les items évoluent dans le même sens - Bonne corrélation avec les autres échelles - Score non corrélée avec le niveau d’anxiété, de fatigue et de faim. Seuil de prescription : 4/15.

51 EVENDOL D’après l’ANAES 2000

52 EVALUATION COMPORTEMENTAL CHEZ LE SUJET AGÉ ET/OU NON COMMUNICANT Une seule échelle Non validée en médecine d’urgence

53 - Echelle comportementale - 5 items somatiques - 2 items psychomoteurs - 3 items psychosociaux - Chaque items coté de 0 à 3 - Douleur à partir de 5/30 - Durée: 2 à 5 minutes DOLOPLUS-2

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55 TRAITEMENT DE LA DOULEUR

56 Familles d’antalgiques disponibles Paracétamol AINS Nefopam Tramadol Protoxyde d’azote Morphiniques Autres …….. Associations thérapeutiques Anesthésiques locaux

57 Classification OMS Dl légère à modérée Aspirine Paracétamol AINS Dl modérée à sévère Codéine Dextropropoxyphène Opioïdes faibles Douleur intense Morphine Agonistes partiels Agonistes purs Agonistes-Antagonistes ? Tramadol ? Néfopam ? Niveau I Niveau II Niveau III

58 I-Variabilité interindividuelle = -Thérapeutique adaptées aux besoins du patient: TITRATION 2 CONCEPTS PHARMACOLOGIQUES II- Effets synergique ou additif des antalgiques entre eux = - Comparer l’efficacité théorique d’une association à celle observée. ANALGÉSIE MULTIMODALE OU BALANCÉE Morphine-AINS = synergie - Epargne morphinique: de 30 à 70% Morphine-Paracétamol = additivité - Epargne: 30 % Morphine-Tramadol = Infra-additif + majoration des effet II Kehlet H Anesth Analg 1993; Marcou Sfar 2003 (abstract) Fletcher D Conférence d’actualisation SFAR 1998

59 Interaction Tramadol-morphine Recherche de doses efficaces analgésiques médianes (ED 50) chez 90 patients ED 50 de T = 80mg; ED 50 de M = 6mg; T + M = 67 et 5 Marcou Sfar 2003 (abstract) Infra-additivité

60 Interaction Néfopam-Kétoprofène Recherche de doses efficaces analgésiques médianes (ED 50) chez 90 patients ED 50 de N = 27 mg; ED 50 de K = 30 mg; T + M = 1 et 5 Synergie Maaliki Sfar 2002 (abstract)

61 Kétamine (10mg) vs Nefopam (20mg) vs placebo + Morphine titrée Délai d’obtention EVS  2 / placebo Résultats Consommation de morphine (-30%) / placebo Kapfer Anesth Analg 2005 Traitement de la douleur aigue sévère postopératoire

62 2/ Propriétés idéales: - Délai d’action bref - Peu ou pas d’effets secondaires - Effet dose- réponse- - Administration simple 1/ Pas de contre-indication à l’analgésie 3/ En pratique : Nature et puissance de l’antalgique adaptées : - A l’intensité douloureuse initiale - A l’intensité douloureuse attendue (mobilisation, soins…) Généralité sur l’analgésie

63 PARACÉTAMOL

64 Biodisponibilité per os : 80 % Effet de 1er passage hépatique important Métabolisme hépatique glucuroconjugaison Surdosage : toxicité hépatique (>10g ou 100/150 mg /kg) CI: Insuffisance hépatique et allergie Mode d’action Inhibiteur de Cyclo oxygénase cérébrale = inhibition de la synthèse de PG Mécanisme: Inhibition de la synthèse de prostaglandine et NO - Dose efficace per os et iv: 1g ou 15mg/kg par 6 heures Cliniquement Augmente de 25% le seuil nociceptif du réflexe de flexion` Antalgique et antipyrétique Pharmacologie

65 AINS

66 Mode d’action Inhibiteurs des cyclo-oxygénases ( Dim PG au niveau périphérique ) : 2 isoenzymes Cox 1 : Enzyme constitutionnelle Homéostasie cellulaire : Muqueuse gastrique, Rein, Plaquettes Kétoprofène: Bolus initial: 100 mg ivl puis 50 mg / 6 heures Durée limitée +++ Cox 2 : Enzyme inductible Induite lors des états inflammatoires Pharmacologie.Bonne biodisponibilité per os Métabolisme hépatique, élimination rénale. Action antalgique, antipyrétique et anti-inflammatoire

67 Effets secondaires Ulcérations et hémorragies digestives Inhibition de l’agrégation plaquettaire Diminution de la filtration rénale Bronchoconstriction Allergie croisée avec l’aspirine. Précautions Administration prolongée Patient âgé Dose administrée importante Pathologie sous- jacente. Contre-Indications - Hypovolémie - Anomalie de l’hémostase - Défaillances rénales, cardiaques, hépatiques - ATCD d’hémorragie digestive ou UGD - Asthmatique.

68 MELANGE EQUIMOLECULAIRE OXYGENE -PROTOXYDE D’AZOTE [MEOPA]

69 Mode d’action Analgésique d’action centrale Mécanisme d’action non élucidé. Contre-indications Traumatisme crânien avec trouble de la conscience, Traumatisme maxillofacial, Pneumothorax, Embolie gazeuse, Patient à risque d’hypoxie. Pharmacologie Gaz incolore et inodore Très diffusible - Cavités ++ Délai d’action : quelques minutes Durée d’action : quelques minutes

70 Précautions d’emploi 1/ Température ambiante < -7°: se liquéfie = Pas d’utilisation si T < 5°C 2/ Passage sang-alvéole rapide = Risque d’hypoxie / diffusion de O2 = Oxygénation systématique Indications: Traumatologie (gestes court = réduction de fracture) Chez l’enfant: pose d’une voie veineuse Modalités: Administrer en circuit clos (pollution) Débuter 3 mn avant et toute la durée du geste Surveillance: contact oral et SpO2

71 MORPHINIQUES

72 Effets de l’opium: Connus depuis plus de 4000 ans avant JC 1817: Principe actif de l’opium nommé Morphine (Sertürner) Puis: Codéïne Début XXè siècle: Synthèse de différents morphiniques  1850: utilisation de la morphine en chirurgie

73 Morphiniques Agonistes purs: Morphine Alfentanyl Fentanyl Sufentanil Rémifentanil Morphine et Nalbuphine: seuls morphiniques recommandés dans la douleur aigue en médecine d’urgence chez un patient en ventilation spontanée. [ SFAR Recommandation 1999 ] Agonistes-antagonistes: Nalbuphine Buprenorphine Antagoniste pur: Naloxone

74 Fixation sur des récepteurs spécifiques opioïdes Localisation: Etage médullaire et supraspinal Morphine: Fixation préférentielle sur les  mais peu sélective. Forte affinité pour  1: Effets analgésiques Faible affinité pour  2: Dépression respiratoire Naloxone: Antagoniste agissant sur  Action: Modifie le potentiel d’action (Ouverture des canaux potassiques) Action sur le canal calcique Résultante: diminution de la fréquence de décharge des neurones. Mode d’action

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76 Pharmacologie des morphiniques Morphiniques agonistes: Effets dose dépendante Analgésie, Dépression respiratoire, Effets digestifs Sans effet plafond Ils diffèrent entre eux par :- la puissance d’action - la durée d’action - les délais d’action.

77 Morphine Métabolisme: hépatique: Glucuroconjugaison - Dérivé 6-glucuroconjugué: 13 x puissance morphine Elimination : rénale Voies d’administration: SC ou IM: Rapide mais inconstant ++ (de 4 mn à 1h) Per os:Biodisponibilité: 30% Pic plasmatique: 30 mn IV: Analgésie maximale en 15 mn - Durée: 4 à 6 heures

78 Effets secondaires: - Dépression respiratoire: le + grave - Nausées et vomissements: + fréquent - Sédation profond - Prurit - Dysphorie - Bradycardie - Hypotension - Rétention urinaire. Précaution 1/ Variations de sensibilité interindividuelle 2/ Personnes agées (concentration plasmatique + élevée) 3/ Insuffisance rénale 4/ Ne pas associer de sédatif Antagoniste spécifique: Naloxone (Narcan ® ) (toujours disponible +++)

79 Surveillance : Sédation Fréquence respiratoire Douleur Score de sédation Score de sédation (de Ramsay):0 : Patient éveillé 1 : Somnolent facilement réveillable à l’appel 2 : Somnolent difficilement réveillable à l’appel 3 : Réveillable aux stimulations tactiles 4 : Pas de réponse aux stimulations tactiles 2 grands principes:1/ Titration 2/ Surveillance programmée Modalités Information et formation du personnel soignant

80 Contre-indications zInsuffisance respiratoire RELATIVE zInsuffisance rénale RELATIVE zInsuffisance hépatique RELATIVE zAllergieABSOLUE zApnées du sommeil ABSOLUE

81 Morphine parentérale Bolus initiale IVD: de 0.05 à 0.1 mg/kg Titration: 1 à 4 mg ou 0.025 mg/kg / 5 à 7 mn Objectif thérapeutique: EVA ≤ 3/10 Relai: SC ou PO toutes les 4 à 6 h Nouveau-Né: 0.01 mg / kg / h ivse augmentation par palier de 30 à 50% Nourrisson: Bolus initial de 0.1 mg / kg en IVD Titration 0.025 mg / kg /5-7min Puis débit continu: < 3 mois 0.01 mg / kg / h 3 mois - 5 ans: 0.02 / mg / kg / h.

82 Morphine orale zDépart : –Morphine : 10 mg/4h per os (Lib. immédiate) –Morphine : 0,5 mg/kg/12h per os (LP) –Codéine : 1 mg/kg/4h zAugmentation –Après 2 demi-vies (8h pour morphine) –Augmentation de 50 % de la dose de départ zChangement de molécule –Calcul à partir des doses équianalgésiques

83 Agoniste antagoniste Puissance = 50% de la morphine soit 20 mg de nalbuphine pour 10 mg de morphine Effet antagoniste après morphinique pur: 25 fois moindre que naloxone. Pharmacologie:Effet plateau pour l’analgésie ( ≥ 0,3mg/kg) Délai d’action: 2 à 3 mn IV - 15 à 20 mn SC ou IM Durée d’action : 4 h Pas d’effet plateau pour les effets secondaires En pratique: PAS DE TITRATION Bolus unique: 20 mg ivl ou 0,2 mg/kg toutes les 4 à 6 h. Voie IR: 0,3 mg/kg Nalbuphine

84 Prescription de la morphine: Réglementation Ordonnance sécurisée –Obligatoire depuis le 01/10/1999 –Prescription: Disposition de l’article R 5212 du code de santé publique (médicaments classés comme stupéfiants) EN TOUTES LETTRES : Nb d’unités thérapeutiques, Nb de prises et dosage. Indiquer le nb de prescriptions sur l’ordonnance Nom du patient écrit lisiblement Nom du prescripteur et numéro ADELI Respect du chevauchement: pas de nouvelle ordonnance pendant la même période couverte par l’ordonnance précédente sauf si mention expresse……

85 Mode d’action: Action SNC Inhibe recapture de la sérotonine et noradrénaline Effets atropiniques Pharmacologie: Rapport équi-analgésie Morphine/Nefopam = de 1/ 2 à 1/3 Délai d’action: 15-20 mn Biodisponibilité orale: 36% (Effet 1er passage hépatique) Durée d’action: 4 à 6 heures Métabolisme hépatique Elimination rénale Posologie: 20 mg x 6 par jour IV Lent ++ ou IM Au mieux: 120 mg / 24 h ivse NEFOPAM

86 Effets secondaires: Nausée (30% en postopératoire), Vomissements, Tachycardie (14%), Sueurs (10%), Rétention urinaire 1/ Dépend: Présence ou non d’une association médicamenteuse 2/ Dépend du mode d’administration. Contre-Indications - Insuffisance coronarienne, - Comitialité, - Glaucome, - Adénome de la prostate NEFOPAM

87 Pharmacologie: - Puissance: 1/10 de la morphine - Délai d’action maximal: 15-30mn - Durée d’action : 6 heures - Métabolisme: hépatique - Elimination: rénale Posologie: Dose de charge: 100 mg ivl +/- titration 50mg/ 10-20mn puis 100 mg / 4 à 6h Mode d’action: - Action centrale - Récepteurs opioïde (µ) - Inhibition du recaptage de la noradrénaline et de sérotonine - Effets atropiniques TRAMADOL

88 ECHEC DE L’ANALGESIE zEst-ce le bon niveau antalgique ? zEst-ce la bonne posologie ? zLes intervalles sont-ils adéquats? zUtilise-t’on des coanalgésiques? zDouleur neurogène? zBonne observance du traitement? zPrise en charge relationnelle ?

89 Recommandations SAU de la Sfum (1993) Arrivée du patient: Présence d’une douleur? OUI Mesures immédiates: - Rassurer - Immobiliser - Position antalgique Evaluation douleur Douleur mineure Paracétamol Douleur majeure Morphine? Morphine : 0,1 mg/kg Titration: 2 mg / 15 mn NON OUI Autre antalgique Evaluation Surveillance Evaluation douleur Sortant SAU ? Evaluation diagnostique NON

90 Recommandation Sfar (2000)-Douleur extrahospitalière Evaluation : EVA ou EVS 30<EVA<60/ EVS=1-2 Kétoprofène et/ou Paracétamol et/ou Morphine: Bolus: 1 à 4 mg ou ALR Réévaluation rapide de la douleur EVA > 30 Morphine titrée: 1 à 4 mg / 5 à 7 mn EVA ≥ 60 / EVS > 2 Morphine titrée: 1er bolus: 0,05 mg / kg + Antalgiques non morphiniques et/ ou ALR EVA < 30 / EVS< 2 Ramsey > 2 FR < 10 c/mn STOP MORPHINE

91 Prise en charge de la douleur chez les patients agés Arrivée du patient agé aux urgences - Analyse de la gravité et prise en charge immédiate - Mesures non médicamenteuses - Rassurer- Immobiliser-Empathie-Position antalgique Evaluation de la douleur Patient communiquant coopérant NON Hétéroévaluation: DOLOPLUS-2 Résultat évaluation-EN Autoévaluation : EN Morphine: 2-3mg iv + paracétamol/coantalgiques Paracétamol-Coantalgiques OUI Douleur > 6 3 < douleur ≤ 6 Evaluation / 15 mn Inefficace Surveillance-planification ttt efficace Evaluation Douleur ≤ 3

92 EXEMPLES DE PRISE EN CHARGE

93 Fracture déplacée de la diaphyse fémorale: Stratégie de prise en charge analgésique Objectif: mobiliser le patient 1- Evaluation de la douleur Monitorage – VVP Contre-indications à des traitements. 2- Analgésie par voie générale: Morphine: 1er bolus: 0.1 mg/kg Titration / 5 à 7 mn de 1 à 4 mg (EVA) Paracétamol-AINS MEOPA: permettant la mobilisation du patient 3- BIF 4- Immobilisation après réduction (attelle)

94 Douleurs abdominales Il n’y a pas de contre-indication à l’analgésie: Une analgésie efficace (morphine) ne modifie pas le diagnostic final. Il est plus simple d’interroger et d’examiner un patient non douloureux Moyens thérapeutiques: En fonction de l’intensité douloureuse initiale En fonction de l’étiologie suspectée Analgésie balancée avec titration de morphine(v organigramme) Pace Acad Emerg Med 1996;3:1086-92; McHale EurJEmergMed 2001;8:131-6 Attard BrJMed 1992;305:554-6

95 Douleur thoracique: IDM ou SCA Douleur souvent intense et angoissante Effets physiologiques accompagnant la douleur délétères L’analgésie fait partie de la PEC globale de l’IDM ou SCA Particularités1 - Effet antalgique des dérivées nitrés 2 - Effet antalgique de la désobstruction 3 - !! Effets péjoratifs de la morphine chez coronarien?? [Meine Am Heart J 2005,149:1043-9] [Lam Anesthesiology 2007;106:532-7] 1- Morphine: Titration: Bolus initial: 0,05 mg/kg; puis 1 à 3 mg / 5-10mn Adapté selon l’intensité douloureuse, l’âge….. 2- Paracetamol: 1g / 6h 3- Dérivées nitrés (attention pression de perfusion coronarienne et donc PA) ET Désobstruction précoce (si IDM)

96 EMLA: Anticipation chez l’enfant Critères permettant d’anticiper un soin douloureux (ponction veineuse) et donc d’appliquer de l’EMLA, par IAO. 1 - Intolerance digestive totale depuis plus de 24 h 2 - Fièvre si durée >3j chez enfant <2ans 3 - Fièvre si durée >5jours chez enfant > 2ans 4 - Fièvre et douleur abdominale 5 - Fièvre et brûlure mictionnelle 6 - Crise drépanocytaire 7 - Boiterie non traumatique 8 - Comportement anormale 9 - Syndrome hémorragique, sauf urgence vitale 10 - Purpura non fébrile 11 - Hypothermie 12 - Hypotonie 13 - Convulsion 14 - Crise d’asthme sévère sans risque vital 15 - Malaise < 1an 16 - Enfant adressé par médecin pour bilan