OMAGE et les équipes de proximité S Legrain D Bonnet-Zamponi G Fauchard P Saint Gaudens Journée Le Fil Bleu 14 décembre 2015.

Présentation au sujet: "OMAGE et les équipes de proximité S Legrain D Bonnet-Zamponi G Fauchard P Saint Gaudens Journée Le Fil Bleu 14 décembre 2015."— Transcription de la présentation:

1 OMAGE et les équipes de proximité S Legrain D Bonnet-Zamponi G Fauchard P Saint Gaudens Journée Le Fil Bleu 14 décembre 2015

2 Au départ, des constats L’hôpital une « zone grise » pour : les médecins de ville: Peu (pas..) contactés par les hospitaliers pendant le séjour Le compte-rendu : arrive trop tard… quand il arrive, est trop long, n’est pas assez informatif sur les modifications thérapeutiques et les suites à donner Les patients…surtout s’ils sont âgés : sentiment d’être « objet » plus que « sujet » de soins « dépossession » de la gestion de leur traitement manque d’explications Les autres acteurs (réseau, IDE L et SSIAD, pharmaciens..): pas d’accès au CRH donc aux diagnostics

3 Au départ, des constats La sortie, la zone de tous les dangers : Pas toujours anticipée (la fameuse « sortie du vendredi soir »!) Les bouleversements thérapeutiques doivent être « brutalement » gérés au quotidien  Risque iatrogène majeur: 1ère cause de reH Le patient, notamment s’il est polypathologique, est en situation de haute vulnérabilité physique et psychologique  Risque de décompensation de pathologie chronique Et donc des réhospitalisations précoces fréquentes avec une marge importante d’évitabilité

4 Intervention OMAGE princeps: Un nouveau soin transitionnel Objectif: diminuer les ré hospitalisations évitables des sujets de 75 ans et + hospitalisés en urgences en gériatrie Pour la personne âgée Amélioration de la qualité de vie Diminution du risque iatrogénique médicamenteux grave Pour les professionnels Amélioration des pratiques partagée entre la ville et l’hôpital Respect du principe de graduation du soin Pour les instances Amélioration de l’efficience du système de santé 4

5 Elaborée sur la base des interventions préconisées dans l’I. Cardiaque, mais axée sur la polypathologie. Formalisée et personnalisée Focalisée sur 3 motifs d’hospitalisation évitable : Problèmes liés aux médicaments : Iatrogénie / Observance / Sous-traitement Dénutrition Dépression 3 facettes  3 outils Optimisation de la prescription avec le MT  Tableau PMSA diagnostics Meilleure coordination avec les acteurs de ville (MT)  Doc sortie optimisé Éducation du patient  programme ETP polypathologie et polymédication Intervention OMAGE princeps

6 Mise en œuvre dans un essai randomisé multicentrique (PHRC 2006 ) 665 patients (348 bras usuel/ 317 bras intervention) 6 UGA d’Ile de France 4 gériatres investigateurs Intervention uniquement hospitalière Efficacité démontrée ↓ 30% de patients ré-hospitalisés et 1/3 des réhospitalisations en urgence 3 mois après la sortie d’unité de gériatrie aiguë 3 Sous groupes (↓>20% à M6): diurétique avant ou après ; ≥4 pathologies; désir d’être impliqué dans les décisions médicales Legrain S JAGS 2011 ; Bonnet-Zamponi D JAGS 2013 Pas d’effet centre ni effet investigateur. 6

7 Intervention OMAGE Hospitalier En résumé : Durée courte : 3h30 en moyenne Réalisée par un gériatre extérieur ≠ acteurs du soin habituel de la PA Puissante mais non diffusable telle quelle Décision d’initier une nouvelle intervention Visant l’amélioration des pratiques professionnelles des acteurs autour de la PA Dans une logique de parcours et en associant plus étroitement les équipes de proximité.

8 L’ émergence d’une intervention OMAGE Parcours Ciblage sur les 75 ans et plus, lucides  les plus à risque d’accidents iatrogènes graves et « abandonnés » de l’ETP Réalisation de l’intervention par les médecins hospitaliers Avec une IDE « navigatrice OMAGE » Non hospitalière Intermédiaire entre équipes H et de ville Responsable du programme éducatif Création du portfolio OMAGE pour mieux « passer le témoin » à l’équipe de ville. Mise en place d’une messagerie sécurisée opérationnelle 8

9 SORTIE TI E SAU TIE S2 (liens) Gériatre H Révision des diagnostics et des traitements = PMSA diagnostics Document de sortie Médecin Généraliste S1 = diagnostic éducatif S3 à S6 (2 à 4 VAD ETP sur 1 mois) IDE OMAGE Pharm O Pharm H Résumé ETP / Fiche(s) Portfolio Traitement habituel à domicile IDE L/SSIAD ETP intégrée aux soins

10 Trois outils «OMAGE» opérationnels, validés par la HAS Tableau PMSA diagnostics (2015/ sujet polypathologique) Optimisation des diagnostics et des traitements En collaboration avec le médecin traitant Document de sortie de l’hospitalisation (référentiel novembre 2014) Etabli par un groupe de travail associant médecins hospitaliers et de ville Concis Titres informatifs /pathologies prises en charge /suite à donner Tableau des modifications thérapeutiques survenues pendant le séjour Un dispositif éducatif individuel pour les PA lucides (avec ou sans leur aidant), quelque soient leurs problèmes de santé, qui : Intègre la polypathologie et cible les risques médicamenteux Se concentre sur des compétences de sécurité en intégrant la priorité du malade. 10

11 Problèmes de santé Preuves diagnostiques Optim Diag? oui/ non Traitements / Alternatives non médicamenteuses Optim Tt? Oui/ non Remarques PMSA diagnostics Appel MT nom….. Date :….. Appel Spécialiste …… Nom : …………………………………………Date : ……/..…./….. Fiche polypathologie HAS en ligne juin 2015

12 Problèmes de santé Preuves diagnostiques ? Opt diag ? Oui/ Non Traitements / Alternatives non médicamenteuses Opt tt ? Oui/ Non/ Remarques Décompensation oedémato- ascitique d’une Cirrhose alcoolique CHILD C avec VO de grade 1 lié à la prise d’aliments salés (cornichons, câpres, olives) Suivie à Beaujon depuis son diagnostic en 2011 Echo foie 2012 fibrose isoléeN Lasilix20 mg puis 40 depuis 8 jours 1-0-0 Aldactone 75 1-0-0 O Sevrage alcoolique depuis 3 ans Hypothyroïdie N LEVOTHYROX 75 1-0-0 N Ostéoporose fracturaire avec cimentoplastie T7 et T11 en 2008 N ACLASTA (septembre 2012) Calcidose D3 N Dénutrition Altération de l’état général Albuminémie 27g/l Préalbumine 0.11g/l TP 80% N O

13 Médicaments habituels avant l’admission Nom (DCI OU de marque/générique) ; Dosage ; Dose ; Voie(s) d'administration ; Fréquence Il est recommandé de présenter les médicaments par domaine pathologique Médicaments à la sortie - « idem » si pas de changement ; - réécrire si modifications dans traitement ; - préciser « Arrêt » si arrêt Commentaires - Date d'arrêt (ou durée) pour les médicaments pas au long cours (notamment chimio et antibio) - Justification de l'arrêt, de la suspension temporaire, de la modification d’un traitement ou de la mise en place d’un nouveau traitement au cours de l’hospitalisation - Cible à atteindre en termes de dose en cas de titration progressive ou de paramètre de suivi (par ex. INR) - Domaine : - Domaine : - Domaine : - Document de sortie d’hospitalisation donné au patient et adressé le jour même au MT 4. Rubrique Traitements médicamenteux HAS novembre 2014

14 Médicaments à domicile Médicaments à la sortie Commentaires MONICOR LP 20mg 1-0-1 DIGOXINE 0.25 1-0-0 LASILIX 60 1-0-0 DIFFU K 1-0-0 Arrêt Remplacé par BISOCE 2.5 mg 1-0-1/2 ↓ LASILIX 40 mg -0-0 Arrêt Surdosage en digoxine pendant le séjour Fréquence cardiaque cible : 50 à 70/mn Ionogramme et créatininémie dans 10 jours MINISINTROM 1 mg ¼ en alternance avec ½ cp le soir Arrêt le 8 juin Surdosage INR 6.6 le 8 juin Sortie le 10 juin INR à recontrôler le 11 juin : si <3 reprendre 1mg /j INR cible : 2-3 2 f/semaine lundis et jeudis DIAMICRON 60 2-0-0 NOVONORM 2 mg 2-0-0 ↓ DIAMICRON 1-0-0 NOVONORM 1-1-0 Dénutrition Hb glyquée 6.5% LEXOMIL 0-0-1/4 Idem

15 Programme OMAGE ETP Programme référent pour l’axe ETP PAERPA polypathologie/ polymédication HAS Septembre 2014 Offre un cadre permettant une approche globale de la PA mais ne résume pas l’ETP chez la personne polypathologique ! En gériatrie : pas d’« evidence based medicine » pour une action éducative seule

16 Deux modalités : OMAGE P (parcours) et OMAGE A (ambulatoire) mais modalité parcours préférée pour l’instant car: Sortie d’hospitalisation : moment de rupture Conciliation des expertises H et ville IDE navigatrice OMAGE incarnation du « passage de témoin » H /ville et ville/H Trop peu d’acteurs de ville formés à l’ETP de la PA polypathologique Demande forte des acteurs → formation de formateurs à OMAGE prévue en 2017 Programme OMAGE ETP

17 Référentiel de compétences ETP OMAGE Connaître et s’expliquer les liens entre ses symptômes et ses maladies et entre ses maladies Connaître et s’expliquer les liens entre ses maladies et ses traitements Réagir de façon précoce aux signes d’alerte de déstabilisation de ses maladies et/ ou de ses traitements Réagir aux situations à risque de déstabilisation de ses maladies et /ou de ses traitements. 44% des accidents iatrogènes sont liés à un événement intercurrent Gérer ses traitements au quotidien. Gérer son parcours de soins et son suivi Mettre en œuvre une alimentation adaptée à ses pathologies Mettre en œuvre une activité physique adaptée à ses pathologies

18

19 Le portfolio OMAGE Un outil pour harmoniser les messages délivrés aux patients entre professionnels

20 Le portfolio OMAGE Fiches destinées à la formation des professionnels et en particulier des IDE (hospitaliers, libéraux et SSIAD) Pour aborder les problèmes : Fréquemment rencontrés chez sujets âgés polypathologiques lucides Avec un impact important en terme de morbi-mortalité (notamment réhospitalisation évitable) Avec des problèmes de croyances problématiques/messages contradictoires. Et ainsi assurer la continuité de l’action éducative via des messages clés  passage de témoin facilité entre IDE OMAGE et équipe de proximité

21 Thématiques retenues V1 Généralités Cascade et signes d’alerte 1+2+3 et evts intercurrents Polymédication Dénutrition Généralités Dénutrition et insuffisance cardiaque Dénutrition et surpoids Anticoagulants AVK et alimentation AVK et interactions médicamenteuses Anticoagulants oraux directs Douleur

22 Rédaction en pratique Equipe OMAGE Pr S Legrain- gériatre IDF H Archambault- directrice IFSI D Bonnet-Zamponi- gériatre IDF E Orru Bravo- pharmacienne P Saint Gaudens-IDE ETP G Fauchard-IDE ETP Relecture par des experts: Désignés par HAS pour dénutrition (Dr M Ferry) et douleur (Dr M Michel) Du Gérond’IF pour les autres thèmes (Pr Hanon et Pr Pautas pour les ACO)

23

24 OMAGE parcours aujourd’hui Un soin transitionnel soutenant l’amélioration des pratiques professionnelles en cohérence avec les recommandations nationales et internationales

25 OMAGE parcours aujourd’hui Quel cadre ? Une expérimentation ministère (art 70 LFSS 2011) / ARS Ile de France (FIR) Où? Deux territoires pilotes en Ile de France : 11/12/20 ème arrondissements 95 Sud Hôpitaux et services impliqués: CHU Saint-Antoine (APHP): Gériatrie ( UGA et UPOG)- C Thomas CHU Rothschild (APHP): Gériatrie (UGA et SSR) – AS Grancher CHG Simone Weil à Eaubonne: Gériatrie (UGA, SSR, EMG) - C Batchy Médecine interne/ polyvalente- JL Saraux

26 Pour qui? Personnes âgées de 75 ans et plus Hospitalisées en urgence Habitant le territoire cible Ne résidant pas en EHPAD Non atteinte de pathologie démentielle N’étant pas en soins palliatifs OMAGE parcours aujourd’hui

27 Avec qui ? Equipes des services hospitaliers – référents OMAGE Deux IDE navigatrices OMAGE P Saint Gaudens et G Fauchard Expérimentées en gériatrie et en ETP Equipes de ville via représentants EPU et réseau de formation (AGEP) ASIP pour déploiement messagerie sécurisée Pilotage opérationnel par équipe OMAGE OMAGE parcours aujourd’hui

28 Où en est on? Formations des médecins référents OMAGE(outils PMSA, document de sortie, éducation thérapeutique ) : OK Implémentation PMSA et document de sortie dans les services en cours (fonction des difficultés liées aux logiciels ) Formations au portfolio : internes, IDE H, SSIAD, prof de ville, SSR privés: en cours OMAGE parcours aujourd’hui

29 Quelle efficience? Deux évaluations dans l’objectif d’un déploiement à plus large échelle Médico-économique : Collaboration avec URC Eco et Centre de Pharmacoépidémiologie APHP Objectif : diminution 1/3 des reH en urgence à 3 mois Inclusions débutent en janvier (nbe de patients à inclure 242) Qualitative Collaboration avec APEMAC Nancy Objectif: freins et facilitateurs à l’implémentation d’OMAGE-P Etude en cours OMAGE parcours aujourd’hui

30 Notre conclusion aujourd’hui Projet au potentiel fédérateur pour la ville et l’hôpital : Retour à ce jour des hospitaliers, des libéraux/réseaux et des SSIAD formés: Enthousiasme partagé sur les améliorations de pratiques proposées perçues comme « révolutionnaires » et accessibles utiles d’emblée pour le patient Intervention complexe, difficile à mettre en œuvre quand on vise de façon concomitante les 5 axes d’amélioration (PMSA/DSH/Messagerie sécurisée/Portfolio/ETP) l’intégration des outils dans les systèmes d’information des établissements, …a fortiori quand l’établissement s’intègre dans un ensemble plus large comme l’APHP

31 Implication des équipes de proximité : en cours d’affinement avec les premiers patients tests) Généraliste et pharmacien systématiquement contactés pour respectivement optimisation diag/tt et historique médicamenteux Proposition de rejoindre espace MS Santé pour faciliter la communication Document de sortie Résumé ETP Transmission des fiches portfolio correspondant à la problématique du patient A terme : objectif= prévenir la première H en urgence par OMAGE ambulatoire (ex nouvel évènement de santé-PMSA et ETP) Notre conclusion aujourd’hui