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La dépression Problème de santé publique Maladie sociétale ? ? Xavier Briffault CNRS-CERMES3.

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1 La dépression Problème de santé publique Maladie sociétale ? ? Xavier Briffault CNRS-CERMES3

2 Oui Non 7.8% 92% Recours ? Non Oui 42% 58% Adéquation ? Non Oui 53% 37% ? 10% Ni ATD ni PT Pb observance (<6 mois) % 33% 20% ATD PT Briffault et al. (2010)Briffault et al. (2010), Recours aux soins et adéquation des traitements de lépisode dépressif majeur en France (Baromètre Santé 2005), LEncéphale 36S, D48D58 Dépression ? 12 mois Oui Non 3 M 37 M Recours ? Non Oui 1.3 M 1.7 M Adéquation ? Non Oui ? Ni ATD ni PT Pb observance (<6 mois) ATD PT 2,3 M Deux millions de dépressifs mal traités en France Dépression ? 12 mois Antidépresseurs >=6 mois ou Psychothérapie >= 6 mois Proportion de traitements adéquats : 21 % (parmi les EDM sévères : 30%)

3 La dépression, plus grave que la sclérose en plaque KRUIJSHAAR, M. E., N. HOEYMANS et al.(2005)KRUIJSHAAR, M. E., N. HOEYMANS et al.(2005), « Has the burden of depression been overestimated? », Bull World Health Organ, vol. 83, no°6, p , Pour comparaison : Cancers en phase terminale : 0.8 Cécité : 0,6 Sclérose en plaque : 0,4 Perte dune jambe : 0,3 Fractures des côtes : 0,2

4 Faits scientifiques 1.Mythe du diagnostic psychiatrique par des enquêtes en population générale. 2.Mythe du vrai taux de prévalence. 3.Mythe des besoins de soins non satisfaits (unmet need) et des recours sans fondement (met unneed). Mythes utiles, car permettant de solliciter des politiques publiques. JORM, A. F. (2006)JORM, A. F. (2006), « National surveys of mental disorders: are they researching scientific facts or constructing useful myths? », Aust N Z J Psychiatry, vol. 40, no°10, p ou mythes utiles ? Dépression Oui Non 3 M 37 M Recours ? Non Oui 1.3 M 1.7 M Adéquation ? Non Oui ? Ni ATD ni PT Pb observance (<6 mois) ATD PT 2,3 M EDM DSM-IV CIDI-SF 12 mois

5 Les diagnostics psychiatriques : valides ou utiles ? KENDELL, R. et A. JABLENSKY (2003)KENDELL, R. et A. JABLENSKY (2003), « Distinguishing between the validity and utility of psychiatric diagnoses », Am J Psychiatry, vol. 160, no°1, p. 4-12

6 LEDM du DSM : un syndrome … Définition du syndrome 1.Symptômes – Au moins 5 symptômes parmi 9. 2.Retentissement – Souffrance cliniquement significative ou altération du fonctionnement. 3.Durée – Au moins 15 jours, presque tous les jours, presque toute la journée. 4.Critères dexclusion 1.Pas mieux expliqué par un deuil de moins de 2 mois. DSM-IV, Masson, p. 411

7 … qui doit (devrait) être pathologique Définition du trouble mental (introduction du DSM-IV TR) 5.Ne doit pas être simplement la réponse attendue et culturellement admise à un évènement particulier. 6.Quelle que soit la cause originelle, doit être considéré comme la manifestation dun dysfonctionnement comportemental, psychologique ou biologique de lindividu. DSM-IV, Masson, p. XXXV

8 Une situation banale Personne de 50 ans. – Licenciement. – Divorce. – Déménagement. – Perte de niveau de vie. 1.Humeur dépressive (se sent triste). 2.Na plus dintérêt pour ses activités habituelles. 3.A du mal à sendormir. 4.Est fatiguée. 5.Se sent nulle. 6.A du mal à se concentrer. 7.Tout ça depuis un mois. 8.En souffre.

9 Diagnostic différentiel ? Episode Dépressif Majeur ? Trouble de ladaptation ? Simplement la réponse attendue et culturellement admise à un évènement particulier ? Méthodologie « santé publique-épidémiologie » Dysfonctionnement comportemental, psychologique ou biologique de lindividu ? Ajustement adaptatif ? Trouble (syndrome) Maladie

10 Communication de santé publique INPES (2007)INPES (2007), « La dépression, en savoir plus pour en sortir »

11 Diagnostic différentiel ? Episode Dépressif Majeur ? Trouble de ladaptation ? Simplement la réponse attendue et culturellement admise à un évènement particulier ? Méthodologie « santé publique-épidémiologie » Dysfonctionnement comportemental, psychologique ou biologique de lindividu ? Ajustement adaptatif ? Trouble (syndrome) Maladie Biologique Génétique

12 Le génotype s du gène 5-HTT est dépressogène … CASPI, A., K. SUGDEN et al. (2003)CASPI, A., K. SUGDEN et al. (2003), « Influence of life stress on depression: moderation by a polymorphism in the 5-HTT gene », Science, vol. 301, no°5631, p Transporteurs « faibles »Transporteurs « forts »

13 RISCH, N., R. HERRELL et al. (2009), RISCH, N., R. HERRELL et al. (2009), « Interaction between the serotonin transporter gene (5-HTTLPR), stressful life events, and risk of depression: a meta-analysis », JAMA, vol. 301, no°23, p … ou pas

14 Raisons Causes Psychisme, social, relations, évènements Biologie Naturalisation Problème Maladie Lieu daction Attention aux simplifications abusives Antidépresseurs

15 Efficacité des antidépresseurs ? KIRSCH, I., B. J. DEACON et al. (2008)KIRSCH, I., B. J. DEACON et al. (2008), « Initial severity and antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration », PLoS Med, vol. 5, no°2, p. e45 HAM-D d de Cohen

16 16 Interprétation de d WAMPOLD, B. (2001), The great psychotherapy debate, Lawrence Erlbaum.

17 3 points HAM-D si HAM-D > 25 Pour les patients se situant dans les niveaux « léger à modéré » (critères APA, soit entre 8 et 18), la taille deffet était :d=0.11 ; Pour les patients dans le niveau « sévère » (19 à 22) : d=0.17 ; Pour le groupe « très sévère » (>23) : d=0.47. Selon les termes des auteurs, les effets des antidépresseurs étaient inexistants ou négligeables pour les patients présentant un niveau de sévérité initial léger, modéré, ou même sévère (soit donc entre 8 et 22) et ne devenaient cliniquement significatifs (3 points de différence HAM-D) quau dessus dun score Hamilton initial de points HAM-D = 1 point de moins sur 3 variables de léchelle (cotation entre 0 et 2 ou entre 0 et 4). FOURNIER, J. C., R. J. DERUBEIS et al. (2010), FOURNIER, J. C., R. J. DERUBEIS et al. (2010), « Antidepressant drug effects and depression severity: a patient-level meta-analysis », JAMA, vol. 303, no°1, p

18 2500 patients de létude STAR*D sur lefficacité des antidépresseurs en situation naturelle : les patients consultant pour un épisode dépressif caractérisé au sens du DSM-IV, initial ou récurrent, en soins primaires comme en soins spécialisés, ont un score HAM-D moyen de 19.6 (écart-type de 6.5). 600 patients présentant un épisode dépressif majeur au sens du DSM-IV : le score Hamilton moyen était de 20.3; 48% se trouvaient en dessous de 20, et donc en dessous du plancher dinclusion dans la majorité des essais. Globalement, 79% étaient hors critères dinclusion des ECR. SINYOR, M., A. SCHAFFER et al. (2010), « The sequenced treatment alternatives to relieve depression (STAR*D) trial: a review », Can J Psychiatry, vol. 55, no°3, p GAYNES, B. N., A. J. RUSH et al. (2007GAYNES, B. N., A. J. RUSH et al. (2007), « Major depression symptoms in primary care and psychiatric care settings: a cross-sectional analysis », Ann Fam Med, vol. 5, no°2, p ZIMMERMAN, M., I. CHELMINSKI et al.(2005),ZIMMERMAN, M., I. CHELMINSKI et al.(2005), « Generalizability of antidepressant efficacy trials: differences between depressed psychiatric outpatients who would or would not qualify for an efficacy trial », Am J Psychiatry, vol. 162, no°7, p Pertinence des antidépresseurs : ¼ des patients ?

19 En guise de conclusion La dépression est un problème de santé publique. – Est-ce quil concerne vraiment 3 millions de personnes qui relèveraient chaque année dun traitement (pharmacologique) pour dépression ? La dépression doit être prise en charge. – Mais peut-on se satisfaire de lutilisation quasi-ubiquitaire de traitements dont la taille deffet nest que de 3 points HAM-D, et seulement pour les patients présentant un score supérieur à 25 HAM-D ? Problèmes de « juridiction » : à qui « appartient » la dépression ? – La dépression est un problème biopsychosocial. – Les solutions doivent être biopsychosociales. Organisation de la prise en charge Formation des professionnels Information et éducation des patients.

20 En guise de proposition Sinspirer du programme IAPT (Improving Access to Psychological Therapies) du NHS, mais en allant au-delà (Améliorer lAccès aux Thérapies Bio-Psycho-Sociales) ? Thèse Anne Dezetter : Analyses épidémiologiques et socioéconomiques de la situation des psychothérapies en France, en vue de propositions sur les politiques de remboursement des psychothérapies (Dir. Viviane Kovess & Xavier Briffault, soutenance 6 octobre 2011) IAPT :


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