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LA POLITIQUE DE LA GRATUITÉ DES SOINS ET LE FINANCEMENT BASE SUR LA PERFORMANCE AU BURUNDI Jean KAMANA Andrew Sunil RAJKUMAR Alain Désiré KARIBWAMI Rigobert.

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1 LA POLITIQUE DE LA GRATUITÉ DES SOINS ET LE FINANCEMENT BASE SUR LA PERFORMANCE AU BURUNDI Jean KAMANA Andrew Sunil RAJKUMAR Alain Désiré KARIBWAMI Rigobert MPENDWANZI

2 2 Plan de présentation Brève presentation du Burundi Système de Santé Financement Basé sur la Performance Perspectives

3 3 BURUNDI: Une histoire récente turbulente Décennie 90 marquée par une guerre civile brutale, un accord de paix a été signé en 2000 à Arusha. Période de transition post conflit institutions très faibles au début, mais beaucoup de progrès par la suite: un nouveau gouvernement démocratiquement élu en 2005 Besoin de reconstruction du pays et des institutions, et surtout dengranger de substantielles dividendes de la paix, équitablement réparties entre les diverses couches de la population Secteur de sante joue un rôle moteur dans ces efforts pour « une nation équitable et une reconstruction institutionnelle». Population 2011: 8,5 millions; taux daccroissement naturel 2,4% Densité: 305 hab/km² (forte pression démographique) PIB : 140 USD/hab/an

4 4 Plan de présentation Brève presentation du Burundi Système de Santé Financement Basé sur la Performance Perspectives

5 5 Système de Santé est caractérisé par des faiblesses Espérance de vie à la naissance: 50 ans; Forte mortalité maternelle (615), néonatale (42 0 / 00 ) et infanto-juvénile (176) Forte charge de morbi-mortalité liée aux maladies transmissibles et non transmissibles Faible performance du système de santé: –Enfants complètement vaccinés:45% –Accouchement assisté: 34% –Prévalence contraceptive:8% Insuffisance quantitative et qualitative des personnels de santé surtout au niveau périphérique: 50% des infirmières et 80% des médecins prestent à Bujumbura Instabilité et démotivation du personnel de santé Faible qualité des soins offerts à la population Faible accessibilité financière des populations aux soins de santé Points faibles

6 6 Face à ces faiblesses, le Gouvernement a agi de façon remarquable Augmentation substantielle de la contribution du Gouvernement au secteur de la santé de $1.18/hab. en 2005 à $5.34/hab. en 2010 Introduction de la politique de la Gratuité de Soins en 2006 Quelques reformes fondamentales ont été entreprises dans le secteur Décentralisation du système de santé par la mise en place des districts sanitaires, effective en 2008 Le financement de la santé basé sur la performance (PBF), surtout pour les services liés à la santé de la reproduction et aux enfants moins de 5 ans Lélaboration dun plan de développement des ressources humaines en 2009

7 7 Résultats des actions entreprises durant les 5 dernières années sont fort encourageants Indicateur Taux de mortalité infanto-juvénile (sur 100,000 naissances vivants) Taux de mortalité maternelle (sur 100,000 naissances vivants) Pourcentage des accouchements assistés par un personnel qualifié 34%60% Taux de prévalence contraceptive8%18% Pourcentage des enfants de mois complètement vaccinés (BCG, Anti rougeole, DTC-3, VAT, Antipolio) 45%83% Note: Comparaison des Résultats des Enquêtes MICS (2005) et EDS (2010) MICS: Multiple Indicator Cluster Survey EDS: Enquête Démographique et de Santé

8 8 Une des reformes les plus importantes: la politique de la gratuité des soins La politique de la Gratuité, introduite en 2006, exige que les services pour les femmes enceintes et les enfants moins de 5 ans soient fournis gratuitement par les formations sanitaires (FOSA) publiques Les soins curatifs y compris les médicaments pédiatriques Les pathologies liées a la grossesse et les accouchements y compris la césarienne Les soins préventifs tels que la PF, CPN, vaccination … Les soins post- natals, la supplémentation nutritionnelle… Cette politique est un élément crucial des efforts du pays pour se reconstruire et assurer un accès équitable aux soins des groupes les plus vulnérables de la population. Entre autres

9 9 La Gratuité des soins nest pas "gratuite …" La Politique de la Gratuité exige que les FOSAs soient remboursées des coûts de services fournis au titre de cette politique Les fonds de ce remboursement sont transférés directement sur le compte bancaire de chaque FOSA Mais au début, la mise en ouvre de la politique de la Gratuite a rencontré plusieurs problèmes, principalement liés à son système de financement: Le Gouvernement a accusé des retards énormes de remboursement des factures allant de 4 à 6 mois (et quelques unes nont pas été payées) Pas de système de vérification des factures soumises surfacturations Démotivation du personnel de santé Fréquentes ruptures de stock en médicaments Charge administrative élevée: 2500 pages de formulaires à remplir par mois et par formation sanitaire (pour les factures etc.)

10 10 Plan de présentation Brève presentation du Burundi Système de Santé Financement Basé sur la Performance Perspectives

11 11 Financement Basé sur la Performance (FBP) au Burundi – le début (1) Une Politique Nationale de contractualisation élaborée et validée en 2006 Premières expériences pilotes de FBP, initiées par des ONGS internationales, ont démarré en 2006 dans 3 Provinces; –puis extension sur dautres provinces jusquà une couverture de 50% du pays au début de 2010 Un exemple du système de rémunération adopté par les initiatives pilotes Chaque (FOSA) était payée au prix fixe par unité de service fourni, parmi une liste de services identifiés, e.g. X Fbu par accouchement dans un CDS paiement total de quantité En plus du paiement total pour la quantité, chaque FOSA recevait un « bonus de qualité », e.g. jusquà 25% additionnel en fonction de son « score de qualité » mesuré par une évaluation externe de la qualité En outre, chaque FOSA en situation disolement recevait un « bonus déquité », e.g. 20% additionnel

12 12 Financement Basé sur la Performance (FBP) – le début (2) Des évaluations et enquêtes ont montré de bons résultats dans les provinces pilotes de FBP, par rapport à ailleurs, portant notamment sur : Motivation et stabilisation du personnel de santé Amélioration de loffre de soins Disponibilité du personnel de santé qualifié même en périphérie Participation communautaire à travers les Comités de Santé et les associations locales Renforcement du Partenariat Public-Privé Mais il y avait: disparité entre les pilotes de FBP en fonction de linitiateur, avec des approches méthodologiques différentes et sans tenir compte de la Gratuité ni du système public pour certains services fournis, les FOSA dans les provinces pilotes étaient payées doublement: par le Gouvernement à travers le mécanisme de remboursement de la Gratuité, et en même temps par le FBP

13 13 Financement de la Gratuité à travers le FBP - Approche intégrée (I) Dès Avril 2010, tous les acteurs qui finançaient la Gratuité et le FBP pilote et quelques nouveaux acteurs ont convergé vers une approche nationale harmonisée la Gratuité financée à travers le FBP Nouvelles structures institutionnelles créées pour la mise en œuvre du nouveau système de gratuité/PBF Une Cellule Technique Nationale chargé du PBF (CT-FBP) composée de fonctionnaires avec lappui de quelques experts 1 Comités Provinciaux de Vérification et de Validation (CPVVs) et des équipes indépendantes de vérification sous la supervision des CPVVs – mixité des fonctionnaires et des membres de la société civile dans ces équipes 2

14 14 Financement de la Gratuité à travers le FBP - Approche intégrée (II) Toutes les FOSA publiques et conventionnelles du pays, et bon nombre de privées, sont incluses. Uniformisation du paquet de services/indicateurs couverts (24 pour les centres de santé, 24 pour les hôpitaux) Parmi ces 48 indicateurs: –19 relatifs à la santé de la reproduction; 7 relatifs aux enfants < 5 ans –Ces 26 indicateurs absorbent la plus grande part du budget FBP (66.8%) Suppression de la pratique de double paiement des mêmes indicateurs Les tarifs relatifs sont déterminés, entre autres, sur : – base defficacité – et suivant le principe de renforcer les bonnes incitations Même approche de rémunération des FOSAs partout (approche similaire que dans le FBP pilote vu ci-haut) Qualité mesurée par un score combiné de – (i) indicateurs qualité technique * – (ii) score de qualité perçue par les bénéficiaires ** Aspects clés du nouveau système

15 15 La politique gratuité et FBP du Burundi est financée par différents acteurs Paiements de Résultats (hors fonctionnement) de Juillet 2010 a Juin 2011 Montant total: $US La plus grande part du financement vient du Gouvernement Lapproche FBP a amené plus de partenaires à simpliquer dans le financement de la Gratuité

16 16 Système de Facturation et Circuit de Paiement dans le Nouveau Système de Gratuité/PBF Facture pour chaque FOSA produite mensuellement, après vérification des résultats rapportés au niveau de la FOSA Facture envoyée au CPVV pour validation et pour saisie de linformation de la facture dans une Base de Données Internet-based. Au niveau central du ministère, quelques contrôles et corrections sont faits par la CT-FBP et la Direction Générale de Ressources du Ministère de la Santé Répartition automatisée des factures par la Base de Données, pour donner à chaque partenaire une facture spécifique à ses engagements de contribution, précisant le montant quil doit payer et à quelle FOSA Chaque partenaire suit ses propres procédures de payement pour la facture lui adressée.

17 17 Système de Facturation-Paiement et la Base de Données – Quelques Caractéristiques Clés Système beaucoup plus efficace que lancien système dans le remboursement les FOSAs : –Réduction du délai de paiement aux FOSAs: 84 à 45 jours –Réduction de la charge administrative des FOSAs: de 2500 à 2 pages/mois La Base de Données Internet-based peut produire non seulement des factures mais aussi des rapports spécifiques aux besoins de chaque partenaire Chaque partenaire suit ses propres procédures et besoins - un pooling de fonds virtuel pour soutenir une approche nationale et harmonisée Base de Données facilitant les paiements, minimisant la survenue des erreurs/fraudes, aidant à suivre étroitement tout le système Possibilité de financer la Gratuité/PBF du Burundi à travers un fond spécial geré par le Gouvernement ou un partenaire comme la Banque Mondiale, dans lequel un partenaire peut verser ses fonds, selon sa préférence Chaque partenaire à un accès à la Base de Données (transparence)

18 18 Quelques Résultats après une année depuis lintégration Gratuité/FBP (Avril 2010 à Avril 2011)

19 19 Plan de présentation Brève presentation du Burundi Système de Santé Financement Basé sur la Performance Perspectives

20 20 Perspectives: pour un système dynamique… Maintenir un suivi régulier pour renforcer lefficacité et léquité, apporter les adaptations nécessaires Continuer davoir des évaluations régulières et approfondies de tout le système de la Gratuité / FBP, avec laide ponctuelle dexperts Assoir un système de santé équitable et RATIONNEL respectant la référence et la contre-référence entre différents niveaux de soins et de services Systématiser lanalyse des données générées dans le cadre de la mise en œuvre du FBP et leur utilisation pour la prise de décision

21 21 Perspectives: pour un système dynamique… Projection du budget: Protéger les indicateurs gratuité (car reboursement des actes) et avoir flexibilité pour les prix des autres indicateurs FBR (utilisation des plafonds –taux de couverture). Financement complémentaire: comptabiliser la gratuité implicite (PEV, TB,…) et convertir le budget dune partie des inputs en outputs pour financer la gratuité explicite.

22 MURAKOZE CANE (CYANE) 22


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