Traumatismes crâniens graves DR GOUADJELIA ZOUHEYR DR GOUADJELIA ZOUHEYR ANESTHESIE REANIMATION CHU Constantine Constantine 05 oct 2016

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1 Traumatismes crâniens graves DR GOUADJELIA ZOUHEYR DR GOUADJELIA ZOUHEYR ANESTHESIE REANIMATION CHU Constantine Constantine 05 oct 2016 Mail:.zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

2 CHU Constantine Plan Introduction Rappel anatomo-physiologique Physiopathologie Lésions anatomo-pathologiques Evaluation clinique Examens complémentaires Pronostic Prise en charge Conclusion Constantine le 05 oct 2016 Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

3 CHU Constantine Introduction  Véritable problème de santé publique,  sujets jeunes et représente la première cause de mortalité  se définit comme un patient comateux avec un GCS (Glasgow score) inférieur ou égale à 8 /15.  Risque d handicap a long terme Constantine le 05 oct 2016 Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

4 CHU Constantine Rappel Constantine le 05 oct 2016 Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

5 CHU Constantine Rappel Constantine le 05 oct 2016 Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation Espace extra-dural Espace sous- arachnoïdien Espace sous- dural

6 CHU Constantine Rappel Cerveau : 2 % poids du corps Consommation O2 = CMRO2 : 20 % VO2 QSC = 12 – 15% DC = 50 ml/100g/mn Pression intracrânienne (PIC) = 5 – 13 mmHg la pression hydrostatique du L.C.R  Volume LCR  Vol du tissu nerveux Cste selon la loi de Monro et kelly  Volume du sang Constantine le 05 oct 2016 Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

7 CHU Constantine  Causes  ALCOOL *****  Non respect des règles de sécurité ***** Constantine le 05 oct 2016 Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation Physiopathologie CausesFrequences Accidents voie publique 60% Chutes32% Traumatismes balistiques <1%

8 CHU Constantine Physiopathologie Mécanisme Impact direct sur le crâne Sans impact direct Phénomènes d’accélération / décélération o des lésions lobaires focales o lésions axonales diffuses Constantine le 05 oct 2016 Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

9 CHU Constantine Physiopatholgie liées au traumatisme lui-même quelques heures après Constantine le 05 oct 2016 Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation TRAUMA CRANIEN Lésions primaires Lésions secondaires d’origine centrale Lésions secondaires d’origine systémique Souvent associes

10 CHU Constantine Physiopatholgie Constantine le 05 oct 2016 Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

11 CHU Constantine Ces lésions secondaires apparaître dès les premières minutes qui suivent le traumatisme et vont aggraver les lésions initiales du tissu nerveux. Aboutissent au développement d'un œdème cérébral et d'une ischémie. On décrit classiquement un œdème vasogénique après rupture de la barrière hémato-encéphalique et un œdème cytotoxique secondaire à la lyse des cellules nerveuses. Constantine le 05 oct 2016 Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation Physipathologie

12 CHU Constantine Physiopathologie Conséquences Hypertension intracranienne PIC déterminée par l'équilibre des débits d'admission et de sortie de l'enceinte cranio-encéphalique, c'est à dire par le débit de L.C.R et le (DSC) PPC = PAM – PIC DSC = PPC/RV Physiologiquement, une autorégulation atténue les effets de la PAM et le DSC reste constant entre 50 et 150 mmHg de PAM. Le DSC est également très sensible aux variations de la PaCO2. Constantine le 05 oct 2016 Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

13 CHU Constantine Physiopathologie Lors d un trauma crânien Il s’en suit une hypertension intracrânienne incompatible avec une PPC suffisante. Cette HTIC est liée à l'apparition d'un nouveau volume qui va modifier l'équilibre des pressions, La PIC se modifie peu au début (stade de compensation) et beaucoup dans un second temps (stade de décompensation), des déplacements parenchymateux qui se dirigent des zones de hautes pressions vers celles de basses pressions engagement. Constantine le 05 oct 2016 Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

14 CHU Constantine Physiopathologie, Constantine le 05 oct. 2016 Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

15 CHU Constantine Physiopathologie Désordre métabolique et circulatoire cérébrale Si le métabolisme cérébral augmente, le DSC s'adapte pour assurer un apport suffisant de substrats. Inversement, lors d'un coma, la consommation cérébrale en oxygène (CMRO2) diminue, et le DSC diminue de façon parallèle. On peut ainsi observer des situations où le DSC est en excès par rapport à laCMRO2 (situation d'hyperhémie) et favorise l'hypertension intracrânienne, ou au contraire, il est insuffisant (situation de bas débit) avec un risque d'ischémie. Constantine le 05 oct 2016 Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

16 CHU Constantine Physiopatholgie Conséquence systémique : On retrouve : Une HTA associée à l'élévation de la PIC (réflexe de CUSHING), Une hypoxie d'origine plurifactorielle (obstruction des voies aériennes, trouble de la mécanique respiratoire, Des troubles métaboliques et hydroélectrolytiques (hyper catabolisme, diabète insipide). Constantine le 05 oct 2016 Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

17 CHU Constantine LESIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES LESION DU CUIR CHEVLU : 1- Plaies du cuir chevelu : si elle est importante elle réalise un scalp 2- Contusions sans effraction cutanée. 3- Hématomes sous-cutané Constantine le 05 oct 2016 Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

18 CHU Constantine LESIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES LESIONS OSSEUSES : 1-Fractures de la voute : Fractures linéaires : uniques ou multiples Fractures déplacées : embarrure ou plaie cranio- cérébrale (PCC) 2- Fractures de la base du crane : Ecoulement du LCR Constantine le 05 oct 2016 Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

19 CHU Constantine LESIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES LESIONS CEREBRALES PARENCHYMATEUSES : 1- Commotion cérébrale 2- Contusion cérébrale 3- Œdème cérébral 4- Nécrose 5- Hémorragie Constantine le 05 oct 2016 Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

20 CHU Constantine LESIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES LESIONS EXTRA-PARENCHYMATEUSES 1- Hématome Extradural 2- Hématome sous dural 3- Hémorragie méningée post traumatique 4- Pneumatocele Constantine le 05 oct 2016 Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

21 CHU Constantine LESIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES Hématome extradural Résulte de la constitution d’une collection sanguine comprise entre la boîte crânienne et la dure mère souvent associé à une fracture du crâne en regard Il est la conséquence d’une lésion d’une artère ou veine méningée, plus rarement de la rupture d’un sinus veineux Constantine le 05 oct 2016 Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

22 CHU Constantine LESIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES Son diagnostic est scanographique et sa présentation est celle d’une lentille biconvexe spontanément hyperdense, bien limitée, accompagnée d’un effet de masse sur le parenchyme adjacent Urgence neurochirurgicale extrême extrême. Constantine le 05 oct 2016 Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

23 CHU Constantine LESIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES Hématome sous-dural l’hématome sous-dural se constitue entre l’arachnoïde et la dure-mère. Résultant de lésions de petites veines traversant l’espace sous arachnoïdien Cette collection se situe le plus souvent au niveau de la convexité de la boîte crânienne. Constantine le 05 oct 2016 Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

24 CHU Constantine LESIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES Constantine le 05 oct 2016 Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation Scanner cérébral sans injection. Hématome extradural gauche chirurgical (gauche) ; hématome sous-dural aigu gauche compressif (droite).

25 CHU Constantine LESIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES Hémorragie sous-arachnoïdienn La représentation scanographique est celle d’une hyperdensité spontanée homogène des espaces sous-arachnoïdiens 35% des cas de TC Constantine le 05 oct 2016 Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

26 CHU Constantine LESIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES Hémorragie intraventriculaire La présence de sang au sein du système ventriculaire se traduit par une hyperdensité spontanée au sein du LCR ventriculaire. Constantine le 05 oct 2016 Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

27 CHU Constantine LESIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES Pneumencéphalie Une pneumencéphalie est suspectée devant la présence de bulles d’air hypodense au sein de la boîte crânienne. Elle traduit l’existence d’une fracture de la base du crâne impliquant un sinus ou d’une brèche dure-mérienne associée à une fracture ouverte. Constantine le 05 oct 2016 Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

28 CHU Constantine LESIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES OEdème cérébral L’oedème cérébral se développe dans les heures et jours qui suivent le traumatisme. Il expose à deux grands risques : celui de déplacement et d’engagement des structures cérébrales en cas de gradients de pression intracrâniens et celui d’une hypoperfusion et d’une ischémie cérébrale diffuse dans le cas où l’HIC est homogène. Ce dernier phénomène se traduit à long terme par une atrophie cérébrale. Sa présentation scanographique associe une disparition des citernes de la base et des sillons corticaux, une diminution de la taille des ventrciules, Constantine le 05 oct 2016 Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

29 CHU Constantine LESIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES Constantine le 05 oct 2016 Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation œdème important disparition des citernes de la base disparition des sillons système ventriculaire virtuel déviation de la ligne médiane œdème important disparition des citernes de la base disparition des sillons système ventriculaire virtuel déviation de la ligne médiane

30 CHU Constantine LESIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES Contusions hémorragiques représentent des zones de destruction cérébrale résultant du choc direct de l’encéphale contre des parties saillantes de la structure osseuse de la boîte crânienne. Pour cette raison, elles se constituent le plus souvent au niveau des lobes frontaux et temporaux. Les contusions hémorragiques sont constituées d’un noyau central hémorragique, hyperdense, entouré d’une zone de tissu cérébral hypoperfusé hypodense et à risque ischémique. Dans les heures et jours qui suivent le traumatisme se forme un halo oedémateux péricontusionnel de mécanisme ischémique (cytotoxique) et vasogénique. Constantine le 05 oct 2016 Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

31 CHU Constantine EVALUATION CLINIQUE Constantine le 05 oct 2016 Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation UN TRAUMATISE CRANIEN EST POTENTIELLEMENT UN POLYTRAUMATISE +++++ UN TRAUMATISE CRANIEN DOIT ETRE CONSIDERE COMME UN TRAUMATISE DU RACHIS CERVICAL JUSQU'A PREUVE DU CONTRAIRE+++++

32 CHU Constantine EVALUATION CLINIQUE Etat de conscience échelle de Glasgow Constantine le 05 oct 2016 Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation Simple Rapide Evolution deTC On parlera d'aggravation lorsque entre deux examens successifs sera notée la perte de 2 points Simple Rapide Evolution deTC On parlera d'aggravation lorsque entre deux examens successifs sera notée la perte de 2 points

33 CHU Constantine EVALUATION CLINIQUE On utilise le score de Glasgow modifié si le patient est intubé (évaluation sur 10 points en notant 1 pour la réponse verbale). Constantine le 05 oct 2016 Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation Trauma crânien grave G.C.S inferieur ou égal à 8 Trauma crânien grave G.C.S inferieur ou égal à 8

34 CHU Constantine EVALUATION CLINIQUE L'examen neurologique d'un traumatisé crânien doit être simplifié la motricité, L’examen neurologique le tonus, n’a de valeur que Les pupilles si les fonctions vitales sont stables mydriase = diam > à 4-5mm, myosis = diam < à 2 mm) et le réflexe photomoteur (contraction de la pupille à la lumière). Toute anisocorie (inégalité pupillaire) ou toute mydriase doit être notée. La mydriase bilatérale aréactive signe l'arrêt de la circulation cérébrale Constantine le 05 oct 2016 Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

35 CHU Constantine EVALUATION CLINIQUE L’examen neurologique est complété par la recherche des réflexes du tronc cérébral En dehors d’une instabilité hémodynamique un examen général est toujours nécessaire à la recherche de traumatisme associé et surtout à des défaillances qui peuvent aggraver la situation préexistante et qui rentre dans le cadre d’agression cérébrale secondaire Constantine le 05 oct 2016 Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation Un trauma crânien isole entraîne rarement une hypotension artérielle ou un état de choc

36 CHU Constantine EVALUATION CLINIQUE Agressions cérébrales secondaires d’origine systémique ACSOS Agressions Cérébrales Secondaires Origine Systémique Constantine le 05 oct 2016 Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

37 CHU Constantine correspondent donc, aux divers troubles systémiques (cardio- respiratoire, métabolique). Cela perturbe l’hémodynamique cérébrale avec modification de (PIC). Ils conduisent, par le biais de l’œdème, de la vasoplégie et de l’hypertension intracrânienne à la constitution de » véritables cercles vicieux «, dont le résultat final est l’ischémie cérébrale Les facteurs extra crâniens sont : Constantine le 05 oct 2016 Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation EVALUATION CLINIQUE

38 CHU Constantine Examens Complementaires Constantine le 05 oct 2016 Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation Rx du crane face et profil

39 CHU Constantine Examens complémentaires Constantine le 05 oct 2016 Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation Le scanner TDM : Le scanner cérébral sans injection de produit de contraste est l'examen approprié indispensable chez tout traumatisé crânien grave. Il permet de réaliser un diagnostic lésionnel et de suivre l'évolution des lésions grâce à sa répétition. Le scanner cérébral sera répété à la demande devant une aggravation secondaire

40 CHU Constantine Examens complémentaires Mesure de la pression intracrânienne : Permet D'évaluer le niveau initial, Donner une indication sur la sévérité, Suivre son évolution et les effets de la réanimation. On parlera d'hypertension IC lorsque la PIC est durablement sup à 15 mmHg. Sévère si elle atteint ou dépasse 25 mmHg. Dans le même temps, on évalue la PPC qui doit rester supérieure à 60 mmHg Constantine le 05 oct 2016 Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

41 CHU Constantine Examens complémentaires L’imagerie par résonance magnétique (IRM) n’est pas un examen à réaliser en urgence La mesure de la SvjO2 Doppler transcranien Constantine le 05 oct 2016 Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

42 CHU Constantine PRONOSTIC Le niveau de conscience avec une mortalité a 80% pour un score qui avoisine les 3 sur 15 L’importance de la lésion : la nature, l'étendue et la topographie des lésions l'âge l'âge influence le pronostic, la mortalité augmente avec l'âge à partir de 15 ans. inversement, la mortalité diminue avec l'âge entre 0 et 15 ans. la pression intracrânienne La mortalité atteint 50% chez ceux dont la pression est supérieure à 20 mmHg. Elle est de 95% lorsque la PIC est durablement supérieure à 40 mmHg. Constantine le 05 oct 2016 Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

43 CHU Constantine Prise en charge Objectifs Les Agressions cérébrales secondaires d’origine systémique (ACSOS) doivent être recherchées et traitées précocement pour éviter toute aggravation et principalement une ischémie cérébrale Constantine le 05 oct 2016 Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

44 CHU Constantine Prise en charge Lutter contre l’hypoxie : intubation trachéale et ventilation mécanique, PaCO2 voisine de 35 mmHg PaO2 voisine à 100 mmHg Sp02 sup a 95%, Sédation+++++ Constantine le 05 oct 2016 Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

45 CHU Constantine Prise en charge Contrôler l’état hémodynamique: Remplissage rapide (20 ml/kg en 15 minutes, à renouveler si nécessaire), avec du sérum salé isotonique en 1ère intention ; sous contrôle de la pression veineuse centrale (PVC) et de la PA. Les solutés hypotoniques (Ringer lactate, sérum glucosé isotonique 5%) sont contre-indiqués, ils favorisent l’œdème cérébral. Constantine le 05 oct 2016 Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

46 CHU Constantine Prise en charge Le traitement de l HIC par le mannitol (0,25 à 1 g/kg en 20 min) La position : la surélévation de la tête de 30° facilite le retour veineux de l'extrémité céphalique et peut permettre de gagner jusqu'à 10 mmHg sur la PIC Constantine le 05 oct 2016 Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

47 CHU Constantine Prise en charge Maintenir une température normale. Hospitalisation d’urgence dans un centre à plateau technique adéquat (scanner, neurochirurgie et réanimation) et poser l’indication chirurgicale si elle existe Constantine le 05 oct 2016 Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

48 CHU Constantine Prise en charge/STRATEGIE En préhospitalier: Le bilan clinique initial doit rechercher les lésions évidentes et recueillir les paramètres vitaux (fréquence respiratoire, fréquence cardiaque, PA, GCS) Le contrôle des VAS reste une priorité. Sédater, intuber et ventiler tout patient présentant un GCS 8 ou une dégradation rapide de la conscience chez un patient présentant un déficit et un GCS 11. Le transport doit utiliser les moyens les plus rapides comme l'hélicoptère. Constantine le 05 oct 2016 Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

49 CHU Constantine Prise en charge/STRATEGIE A l'arrivée dans le service des urgences : L'examen clinique doit être répété et complété. Le bilan radiographique minimum doit comprendre chez tout patient traumatisé comateux ou sédaté des radiographies du crâne, du rachis cervical et des poumons, une échographie abdominale et un scanner cérébral. Si ce dernier a été réalisé très précocement, il doit pouvoir être répété après six à huit heures. d'hospitalisation, Constantine le 05 oct 2016 Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

50 CHU Constantine Transfert vers un centre spécialisé devant : Une détérioration de la conscience (en l'absence du scanner), une suspicion d'embarrure, une fracture de la base du crâne, un polytraumatisme, des lésions neurochirurgicales, des signes tomodensitométriques d'HTIC. La recherche des autres lésions est alors plus ou moins prioritaire en fonction de l'incidence sur les impératifs de la PPC et les indications du transfert Constantine le 05 oct 2016 Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation Prise en charge /STRATEGIE

51 CHU Constantine Prise en charge Constantine le 05 oct 2016 Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation Indications formelles Hématome extradural > 10 mm Embarrures Hématome sous dural DLM > 5 mm Hématome intracérébral ou contusion >15ml Hydrocéphalie aiguë Contusion frontale si PIC incontrôlable Contusion temporale avec anisocorie et disparition de la citerne

52 CHU Constantine Surveillance Une surveillance régulière est essentiellement clinique et rapprochée dans le temps de : conscience motricité pupilles constantes générales (TA, pouls). Constantine le 05 oct 2016 Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

53 CHU Constantine Conclusion Constantine le 05 oct 2016 Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation