Généralités sur la prise en charge des traumatismes crâniens

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1 Généralités sur la prise en charge des traumatismes crâniens

2 I. Introduction Une des premières causes de mortalité chez l’adulte jeune Risque essentiel reste la survenue d’une hypertension intracrânienne HTIC dans > 50% des TC

3 Principaux types de lésions cranio-cérébrales traumatiques
Embarrure Plaie cranio-cérébrale Hématomes Contusion cérébrale oedémateuse et/ou hémorragique Hémorragie méningée F de la base du crâne avec brèche ostéo-méningée

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6 II. Physiopathologie des lésions cérébrales
A) Les lésions primaires Lésions directes Lésions indirectes : phénomènes d’accélération, de décélération, de rotation, de contrecoup Lésions neuronales et vasculaires Lésions focales ou diffuses

7 B) Les lésions secondaires
Aggravent les lésions initiales Aboutissent au développement d’un œdème cérébral et d’une ischémie Œdème vasogénique après rupture de la BEH Œdème cytotoxique secondaire à la lyse des cellules nerveuses

8 3) Hypertension intra-crânienne post-traumatique
PIC est déterminé par l’équilibre des débits d’admission et de sortie : débit de LCR et débit sanguin cérébral (DSC) PIC normale en position couchée : environ 10 mmHg PPC= PAM –PIC PAM maintenue entre 50n et 150 mmHg

9 Risque du traumatisme crânien : HTIC incompatible avec une PPC suffisante
Déplacements parenchymateux (engagements cérébraux) : faux, lobe temporal, amygdales cérébelleuses

10 Toutes les grandes fonctions de l’organisme peuvent être perturbées après un TC
Modifications hormonales, immunitaires, digestives, métaboliques HTA (réflexe de CUSHING) Hypoxie Coagulopathie de consommation Troubles métaboliques et hydroélectrolytiques

11 III. CAT à la phase aigue d’un Traumatisme crânien
A) Sur les lieux de l’accident Liberté des VAS et efficacité de la ventilation Maintien d’une Hémodynamique correcte Maintien de la rectitude du rachis Gestes de contrôle en cas d’hémorragie extériorisée

12 B) Interrogatoire patient/entourage/témoins
Circonstances de l’accident Notion de trt anticoagulant Notion de PDC brève initiale Notion de nausées ou vomissements Notion de crise d’épilepsie précoce

13 C) Examen clinique Complet et systématique (respi, hémodynamique, abdo, scalp, massif facial…) Examen neurologique Niveau de conscience, signes de localisation, signes de souffrance axiale (réflexes du tronc cérébral) Diamètre et asymétrie pupillaire

14 Score de Glasgow Ouverture des Yeux : 4 spontanée 3 sur ordre
2 à la douleur 1 rien

15 Score de Glasgow Réponse verbale 5 orientée 4 confuse 3 inappropriée
2 incompréhensible 1 rien

16 Score de Glasgow Réponse motrice 6 à l’ordre oral
5 orientée à la douleur 4 non orientée (flexion d’évitement) 3 décortication (flexion lente des membres supérieurs) 2 décérébration (réponse en extension) 1 rien

17 D) Examens complémentaires
Scanner cérébral Diagnostic lésionnel Suivi des lésions : Hémorragie méningée, intraventriculaire Hématome intra ou extra cérébraux Contusions Lésions axonales diffuses Œdème cérébral

18 Radiographies du rachis cervical Bilan biologique :
NFS Iono GdS Coag Alcoolémie Groupage

19 IV. Conduite thérapeutique
Indications d’intervention neurochirurgicale en urgence après un TC HED HSDA Hématome intracérébral avec effet de masse Embarrure Plaie crânio-cérébrale

20 Objectifs de la neuroréanimation
But : obtenir une PIC < à 20 mmHg et une PPC > 70 mmHg Neurosédation Contrôle des fonctions respiratoires et circulatoires

21 Monitorage de la PIC Si signes de gravité Évaluation en continu des thérapeutiques mises en œuvre DVE ou capteur intraparenchymateux

22 Lutte contre l’HTIC Mesures générales : 
Surélévation de la tête 15-30° Hyperventilation Traitement antipyrétique Limiter les apports (sérum salé isotonique) À jeun 

23 Lutte contre l’HTIC Traitement anti-oedémateux : MANNITOL :
250mg/kg toutes les 4 heures Effet rapide mais transitoire Surveillance stricte de la diurèse et du ionogramme sanguin et urinaire Risque de rebond à l’arrêt du traitement

24 Lutte contre l’HTIC DVE si hydrocéphalie
Volet décompressif en cas d’échec de la neuroréanimation pour contrôler la PIC.