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Comas Cas Cliniques Dr Sebastian PEASE Service de Réanimation Hôpital BEAUJON

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Présentation au sujet: "Comas Cas Cliniques Dr Sebastian PEASE Service de Réanimation Hôpital BEAUJON"— Transcription de la présentation:

1 Comas Cas Cliniques Dr Sebastian PEASE Service de Réanimation Hôpital BEAUJON

2 Cas Clinique n°1 Accident de la circulation : piéton renversé par VL Chute au sol daprès témoins. Impact crâne isolé. Appel SMUR. Inconscient à votre arrivée, pouls 56/min, SpO2 94 % en air ambiant. Dermabrasion à la tempe gauche.

3 Examen neurologique Ne parle pas, nouvre pas les yeux à la douleur, extension réflexe à gauche et aucune réponse motrice à droite Pupilles : légère mydriase gauche, réactive

4 Questions Existe-til un signe de localisation ? Quel est le score de ce patient sur léchelle de Glasgow ? Oui : mydriase gauche (engagement temporal gauche) E 1 + V 1 + M 2 = 4 /15 (on retient la meilleure réponse à lexamen clinique)

5 Mise en condition ? Oxygénothérapie Traitement anti-oedémateux cérébral (mannitol) Intubation trachéale et ventilation mécanique

6 Examens complémentaires ? TDM cérébrale sans injection TDM du rachis cervical en même temps (tout traumatisé crânien grave est susceptible davoir également un traumatise médullaire grave : 5 à 10 % des cas)

7 Résultats Hématome extra -dural temporo-pariétal gauche avec engagement temporal Quel est le traitement spécifique à proposer ? Évacuation neuro-chirurgicale

8 Cas Clinique n° 2 Homme 27 ans, toxicomane connu Amené aux urgences pour coma par SP Somnolent, nouvre pas les yeux à la douleur, grogne, localise la douleur SpO2 90 % en air ambiant Pupilles en myosis VS, bradypnéique

9 Questions Existe-til un signe localisation ? Quel orientation diagnostique vous permet lexamen des pupilles et la bradypnée ? NON Intoxication aux morphiniques (overdose à lhéroïne)

10 Quel test diagnostic ? Test dantagonisation à la naloxone (Narcan®)

11 Suite des questions Votre hypothèse diagnostique était bonne : le patient se réveille très agité et furieux que vous layez interrompu dans son « trip » … Avez-vous une idée du niveau dantagonisation suffisant que vous souhaiteriez obtenir ?

12 Réponse Juste ce quil faut pour obtenir une VS efficace (SpO2 > 96 %) : cest de la cuisine …

13 Cas Clinique n°3 Femme de 51 an DID connu Malaise au centre commercial à 11 h Agité, tachycarde, en sueurs, monoplégie du membre inférieur gauche Amené aux urgences par SP

14 A ladmission aux urgences Patiente très somnolente, ouvre les yeux au bruit, conversation confuse, localise la douleur

15 Questions Score de Glasgow ? E 3 + V 4 + M 5 = 12 /15

16 Quel test diagnostic ? Glucose IV 30 % Réveil rapide et complet

17 Cas Clinique n°4 Homme de 45 ans Découvert par SP suite ouverture de porte pour personne ne répondant pas aux appels Renfort SMUR pour personne inconsciente

18 Examen neurologique Inconscient, calme Pupilles intermédiaires, réactive, pas douverture des yeux à la douleur, pas de réponse verbale à la douleur, extension stéréotypée Raideur de nuque

19 Questions Score de Glasgow ? E 1 + V 1 + M 2 = 4 /15 Quelle orientation diagnostique procure la raideur méningée ? Méningite ou hémorragie méningée

20 Citez deux éléments de lexamen clinique à rechercher Température : fièvre ? Examen cutané : purpura

21 Réponses T° 37,6 °C Pas de purpura Quelle est votre hypothèse diagnostique ? Hémorragie méningée Quel est lexamen complémentaire qui confirmera cette hypothèse ? TDM cérébrale

22 Que faites-vous en attendant ? (vous êtes toujours au domicile …) Intubation trachéale et mise sous ventilation mécanique Transport médicalisé pour TDM

23 Cas Clinique n°5 Vous êtes toujours de garde aux urgences … Une maman paniquée, vous amène son fils Romain, 4 ans, parce quelle narrive pas à la réveiller … Romain aime beaucoup les bonbons..

24 Examen neurologique Garçon de 4 ans Coma calme, pupilles intermédiaires,ventilation bradypnéique, sans signe de localisation, sans fièvre ni purpura …

25 La suite … A y penser, Romain a, peut-être, goûté aux bonbons posés sur la table de nuit … Valium® pour ses insomnies

26 Quel test diagnostic ? Test dantagonisation au flumazenil (Anexate®) Gagné !

27 Cas Clinique n°6 Appel C15 pour malaise cardiaque à domicile. Sortie SMUR. A votre arrivée : Homme de 67 ans, ATCD de cardiopathie ischémique, 3 PAC. Malaise dans sa cave. Inconscient, coma hypertonique, syndrome pyramidal …

28 Quand tout à coup … Le détecteur à CO porté à votre ceinture se met à sonner … Intoxication au CO

29 La suite … A.Vous restez dans la cave ? B.Vous quittez tout de suite la cave ? C.Vous quittez tout de suite la cave en évacuant également le patient ?

30 Suite et fin Evacuation immédiate Oxygénothérapie normobare Transport médicalisé en caisson hyperbare

31 21/01/

32 Cas Clinique n°7 Appel SMUR pour coma à domicile Fille de 17 ans, sans ATCD Sortie en boîte de nuit la veille Sa mère narrive pas à la réveiller le lendemain matin

33 Examen clinique Coma calme, fébrile t° 39, 7 °C, Glasgow 8

34 Citer deux éléments que vous allez rechercher à lexamen clinique Raideur méningée OUI Purpura OUI

35 Quel est votre diagnostic ? Méningite infectieuse bactérienne dans sa forme de purpura fulminans Quel traitement réalisez-vous immédiatement ? Antibiothérapie IV Céphalosporine 3G (Claforan® ou Rocéphine®)

36 En plus … Protection du personnel : masque et lunettes pour lintubation trachéale Antibioprophylaxie de lentourage immédiat Déclaration obligatoire DDASS

37 En réanimation On souhaite faire la PL pour obtenir une culture de LCR Quelles sont les contre-indications à la soustraction de LCR par Ponction Lombaire ? 1.Signe de localisation 2.HTIC avérée (TDM, mesure de PIC) 3.Coagulopathie


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