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Mr S.57 ans Hospitalisé pour coma sur AVC ischémique gauche étendu.

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1 Mr S.57 ans Hospitalisé pour coma sur AVC ischémique gauche étendu

2 ATCDS Ethylisme chronique Tabac AVC? Depression

3 MDV 2 filles Divorcé depuis 1999 Hospitalisé 1 an à St Anne pour dépression Transfert en maison de retraite(49 ans)

4 HDM 26/10/08: hémiparesie droite, puis chute à domicile 27/10/08: Hospitalisé à lhôpital de Lagny –Dg: AVC ischemique gauche avec pneumopathie dinhalation traitée par augmentin

5 HDM Le 27/10/08: aggravation neurologique avec Glasgow à 7: suspicion dun nouvel AVC =>transfert à la clinique la Francilienne

6 HDM TDM cérébral: –« Grande lésion séquellaire temporo pariétale gauche, lésions lacunaires capsulo-lenticulaires bilatérales, de multiples plages ischémiques péri-ventriculaires. » –Correspondant au territoire de lartère cérébrale postérieure gauche

7 HDM IOT et bonne evolution de la pneumopathie sous ATBT Ouverture spontanée des yeux mais absence de contact à larrêt de la sédation, G 7/15 Transfert en Rea HEGP pour rapprochement familial

8 Réa HEGP G 5/15 Réflexes du tronc présents, BBK bilatéral Pupilles intermédiaires et réactives Absence de troubles métaboliques, PaO2 à 69mmHg sous IOT

9 Réa HEGP TDM de contrôle: aggravation des lésions: –Hypodensité cérébrale diffuse prédominant à gauche Décision(avec accord de la famille) de lextubation le 12/11/08 et de soins de fin de vie Transfert en médecine interne le 20/11/08

10 Clinique TA: 122/70, FC 90min, apyrétique, sat 91% ECG: sinusal sans TDC ou TDR G: 5/15 RCP en extension bilatéral Déviation du regard vers la lésion, pas de réflexe cornéen, pas de RPM

11 Clinique Absence dencombrement bronchique avec FR à 22min –sous 500cc de serum phy –et 2 ampoules de scopolamine/j Biologie, Imagerie => 0

12 Évolution 30/11/09: amélioration de létat neurologique !! –Ouverture spontanée des yeux (4/4) –Pas de réponse verbale (1/5) –Mouvement de retrait à la douleur (4/6) G 9/15

13 En opposition: Prolongement des soinsRedressement thérapeutique soins palliatifs depuis 18 jours avec absence dalimentation et dhydratation Sévérité de la lésion cérébrale(TDM) Famille: Opposée à tout acharnement thérapeutique Préparée et en attente(!) de la mort Équipe mobile de soins palliatifs Pour la poursuite des soins de confort Évolution clinique récente Patient jeune Évolution imprévisible Avis neurologue: « votre patient nest pas mort, il va peut-être falloir penser à le réalimenter » SNG dalimentation Hydratation HBPM préventif Tt des complications(infections, EP..) Reprise des examens complémentaires

14 Évolution Apparition de pauses respiratoires le 02/12/08: –conduite maintenue, accompagnement : scopolamine DC dans les 5 jours

15 Littérature 1.Simmons BB, Parks SM. Intracerebral hemorrhage for the palliative care provider: what you need to know. J Palliat Med Dec;11(10): –DC la 1ère semaine: engagement –> 1ère semaine: engagement, extension hématome, pneumonie, défaillance cardiaque

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17 Espérance de vie post AVC hémorragique ICH score: –score 3 DC dans les 30 jours avec sensibilité à 79% et spécificité de 90% ESSEN score: –Score> 7 DC dans les 100 jours avec Se 44%, Sp 95%, VPP 86%, VPN 74%

18 1996: recommandations DNR(do not resuscitate): consortium de 26 experts des AVC, de New York et du Canada: –2 des 3 critères suivants: 1.AVC sévère défini par un déficit neurologique persistant, une absence ou faible activité dune partie du corps, et une conscience affaiblie, une aphasie profonde ou un défaut de réponse(G<9)

19 2.Radiologie: Localisation cérébrale mortelle, associée à une compression du tronc cérébral, extension intra-ventriculaire, lésion cérébelleuse, atteinte sous-tentorielle avec répercussion sur le tronc cérébral, ou refoulement de la ligne médiane 3.Comorbidités: pneumonie, EP, sepsis, IDM récent, cardiomyopathie, arythmie

20 Après extubation: 69% des patients meurent dans les 24h Rencontre de la famille plan de soins

21 2.Gillick MR. Decision making near life's end: a prescription for change. J Palliat Med Feb;12(2):121-5 –Amélioration de la communication(médecins-famille) en fin de vie mais: Défaut dappréciation de la symbolique de fin de vie Confusion entre les croyances culturelles et les faits scientifiques Changements rapides de la part de léquipe médicale: soins curatifs à palliatifs

22 3.Hildén HM. End of life decisions: attitudes of Finnish physicians. J Med Ethics Aug;30(4):362-5 Questionnaire à 800 médecins(MG, oncologue, interniste, neurologue) Avis sur: « living wills » (déclaration écrite (de l'interessé) refusant l'acharnement thérapeutique) « DNR » (Do not resuscitate)

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26 4.Voltz R, End-of-life decisions and advance directives in palliative care: a cross-cultural survey of patients and health-care professionals. J Pain Symptom Manage Sep;16(3): Patients et soignants interrogés sur une démarche de soins « anticipative »

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30 Bibliographie 1: Marik PE, Multidisciplinary Family Meetings in the ICU Facilitate End-of-Life Decision Making. Am J Hosp Palliat Care Apr 24. 2: Westphal DM, End-of-Life Decision Making in the Intensive Care Unit: Physician and Nurse Perspectives. Am J Med Qual Apr 16. 3: Jotkowitz A. End-of-life treatment decisions: the opportunity to care. Am J Bioeth Apr;9(4): : Gillick MR. Decision making near life's end: a prescription for change. J Palliat Med Feb;12(2): : Hildén HM, J. End of life decisions: attitudes of Finnish physicians. J Med Ethics Aug;30(4): : Voltz R, End-of-life decisions and advance directives in palliative care: a cross- cultural survey of patients and health-care professionals. J Pain Symptom Manage Sep;16(3): : Simmons BB, Intracerebral hemorrhage for the palliative care provider: what you need to know. J Palliat Med Dec;11(10):


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