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Staff Inter-services Kwas hamida Kwas hamida Hôpital Abderrahmen Mami ARIANA. Service du Pr A. Ben Kheder 29-01-2009.

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1 Staff Inter-services Kwas hamida Kwas hamida Hôpital Abderrahmen Mami ARIANA. Service du Pr A. Ben Kheder

2 OBSERVATION Homme âgé de 44 ans Homme âgé de 44 ans ATCD: RAS ATCD: RAS Tabagique à 50 PA Tabagique à 50 PAHDM: Octobre 2008: installation de douleur basithoracique gauche associée à une dyspnée évoluant depuis deux jours sans fièvre ni altération de létat général

3 Le patient a consulté son médecin traitant Radiographie thoracique: Ascension de la coupole diaphragmatique droite Ascension de la coupole diaphragmatique droite Comblement du cul de sac costo- diaphragmatique gauche Comblement du cul de sac costo- diaphragmatique gauche

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5 Une embolie pulmonaire a été suspectée Angioscanner thoracique: Formation tubulée à centre hypodense pulmonaire droite se rehaussant uniquement au temps tardif, dont laspect est évocateur dune structure vasculaire (lartère postérobasale droite) thrombosée Formation tubulée à centre hypodense pulmonaire droite se rehaussant uniquement au temps tardif, dont laspect est évocateur dune structure vasculaire (lartère postérobasale droite) thrombosée Lésions triangulaires périphériques gauches dont laspect est évocateur dinfarctus pulmonaires Lésions triangulaires périphériques gauches dont laspect est évocateur dinfarctus pulmonaires Lensemble est évocateur dembolies pulmonaires distales droites et gauches Lensemble est évocateur dembolies pulmonaires distales droites et gauches

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7 Patient mis sous traitement anticoagulant Évolution: Deux jours après sa sortie: Reprise de la même symptomatologie: douleur thoracique et de la dyspnée Reprise de la même symptomatologie: douleur thoracique et de la dyspnée Fièvre chiffrée à 40°c Fièvre chiffrée à 40°c Radiographie thoracique: opacité dense homogène de tonalité hydrique, comblant le cul de sac costo-diaphragmatique gauche surmontée dune opacité parenchymateuse siége dun niveau hydroaerique

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9 Biologie: hyperleucocytose à 11050/mm³ (70% de PNN) La ponction pleurale: Examen direct: liquide légèrement trouble avec une cellularitée à prédominance PNN Examen direct: liquide légèrement trouble avec une cellularitée à prédominance PNN Examen cytologique: cytologie inflammatoire riche en lymphocytes et cellules épithéloïdes Examen cytologique: cytologie inflammatoire riche en lymphocytes et cellules épithéloïdes IDR à la tuberculine: 10 mm

10 Un scanner thoracique: Épanchement pleural gauche de moyenne abondance avec trouble ventilatoire passif de la pyramide basale au contact Épanchement pleural gauche de moyenne abondance avec trouble ventilatoire passif de la pyramide basale au contact Atélectasie en bande postéro-basale droite Atélectasie en bande postéro-basale droite Bulles demphysème sous pleurales apicales droites infra centimétriques Bulles demphysème sous pleurales apicales droites infra centimétriques Absence dembolie pulmonaire visible Absence dembolie pulmonaire visible

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12 Patient mis sous une triple antibiothérapie à base de claforan + Gentamycine + Tavanic (relayé par de lOroken et Tavanic à J7) Associé à un traitement antituberculeux quadruple NB: biopsie pleurale non faite

13 Dans notre service: Examen à ladmission: Fièvre à 38,5°c Fièvre à 38,5°c Polypnée à 24 c/min Polypnée à 24 c/min Syndrome dépanchement pleural liquidien à gauche Syndrome dépanchement pleural liquidien à gauche Examen cardio-vasculaire normal Examen cardio-vasculaire normal

14 Radiographie thoracique:

15 Biologie: Hyperleucocytose à /mm³ Hyperleucocytose à /mm³ Syndrome inflammatoire: CRP= 144 mg/l Syndrome inflammatoire: CRP= 144 mg/l VS= 135 mm à la 1ére heure VS= 135 mm à la 1ére heure RBK crachats: négative Échographie thoracique: Deux collections pleurales gauches enkystées postérieure et axillaire haute

16 La ponction pleurale: liquide franchement purulent (PNN altérées à lexamen direct du liquide) Fibroscopie bronchique: Aspect inflammatoire diffus de larbre bronchique gauche avec une hypersécrétion bronchique purulente et fétide provenant de la pyramide basale gauche Examen bactériologique du LBA: culture négative RBK dans le liquide bronchique: négative

17 La conduite thérapeutique: Arrêt du traitement antituberculeux ( à J10) Arrêt du traitement antituberculeux ( à J10) Triple antibiothérapie: Augmentin + Gentamycine + Ciprofloxacine Triple antibiothérapie: Augmentin + Gentamycine + Ciprofloxacine Kinésithérapie Kinésithérapie Évolution (J13): Bonne évolution clinique, biologique sans nettoyage radiologique

18 Un scanner thoracique (J15): Vraisemblable abcès parenchymateux lingulaire ouvert dans la plèvre scissurale avec épanchement pleural enkysté en regard Vraisemblable abcès parenchymateux lingulaire ouvert dans la plèvre scissurale avec épanchement pleural enkysté en regard Deuxième collection pleurale postérieure gauche Deuxième collection pleurale postérieure gauche

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20 Une ponction pleurale évacuatrice sous repérage échographique: quelques cc

21 Évolution: Amélioration sur le plan clinique et radiologique

22 Patient mis sortant à J27 de traitement sous: Antibiotique : Augmentin + ciflox Antibiotique : Augmentin + ciflox Traitement anticoagulant Traitement anticoagulant

23 A 6 semaines de traitement: Asymptomatique Asymptomatique Apyrétique Apyrétique Radiographie thoracique: nettoyage radiologique satisfaisant Radiographie thoracique: nettoyage radiologique satisfaisant

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25 Merci


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