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BRONCHIQUE CHRONIQUE DEFINITION -affection caractérisée par une hypersécrétion muqueuse, -survenant la plupart des jours, au moins trois mois par an, pendant.

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1 BRONCHIQUE CHRONIQUE DEFINITION -affection caractérisée par une hypersécrétion muqueuse, -survenant la plupart des jours, au moins trois mois par an, pendant au moins deux années consécutives;

2 BRONCHIQUE CHRONIQUE Symtomes: –toux et expectoration chroniques –expectoration muqueuse/muco-purulente (surinfection) Facteurs favorisant: -consommation de tabac -facteurs professionnels ou de lenvironnement -des conditions sociales ou climatique -autre toxiques (alcool); La maladie semble plus frecquente chez lhomme.

3 BRONCHIQUE CHRONIQUE Examen clinique: -est souvent et longtemps strictement normal; -episodes de surinfection: -rales bronchique: ronchus ou sibilants; Examen biologiques: -lhemogramme: - leucocitose -exmination des crachats: - des germes bacterienes

4 BRONCHIQUE CHRONIQUE Radiologie: -est le plus souvent normal en labsence demphyseme associe ou de complications infectieuses; -epaissessement des parois bronchique distales; EFR: -normale/sdr.obstructif: VEMS<80%.

5 BRONCHIQUE CHRONIQUE Bronchite chronique simple Bronchite chronique avec syndrome ventilatoire obstructif : –bronchite chronique avec obstruction permanente des voies aériennes (VEMS/CVF < 70 % en état stable), réversible ou pas Bronchite chronique obstructive avec insuffisance respiratoire : –bronchite chronique obstructive avec hypoxémie de repos persistante.

6 EMPHYSEME PULMONAIRE DEFINITION: -augmentation de taille, au-dessus de la normale, des espaces aériens distaux au- delà de la bronchiole terminale, soit par dilatation, soit par rupture alvéolaire; -definition essentiellement anatomique;

7 EMPHYSEME PULMONAIRE Symtomes: -dyspnee deffort pour un effort de moins en moins imporrtant; -cette dyspnee peut evoluer de facon tres progressive ou paradoxalement sinstaller en quelques mois.

8 EMPHYSEME PULMONAIRE Examen clinique: Inspection - distension thoracique Palpation - diminution de choc de pointe/difficulte de reperage de la pointe du coeur -diminution des vibration vocales Percussion -hypersonorite thoracique Ascultation -une diminution globale du murmure vesiculaire -lintensite de bruit du coeur est diminuee.

9 EMPHYSEME PULMONAIRE Examen radiologique –lexistence dune distension; Sur le cliché de face: -laplatissement des deux coupoles diaphragmatiques; -les espaces intercostaux sont elargis; -hyperclarite pulmonaire Sur le cliché de profil: -labaissement et laplatissement des deux coupoles diaphragmatiques. Examen fonctionnel (EFR): -sdr obstructif: VEMS<80% -augmentation de VR -le degre de distension: CPT: normale ou augmentee.

10 BPCO LES BRONCHO-PNEUMOPATHIES CHRONIQUES OBSTRUCTIVES Lorsque l'on parle de broncho-pneumopathie chronique obstructive(BPCO), on fait référence à un ensemble de maladies respiratoires chroniques, lentement progressives, qui se caractérisent parbroncho-pneumopathie chronique obstructive 1/ Clinique -toux et expectoration -dyspnée -et/ou antécédents d'exposition aux facteurs de risque de la maladie (tabac) 2/ EFR -trouble ventilatoire obstructif VEMS/CVF < 70 %, incomplètement réversible (après bronchodilatateur) réversible -perturbation des échanges gazeux. -à cela s'ajoute la distension avec augmentation de la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF), qui s'aggrave à l'exercice;

11 BPCO LES BRONCHO-PNEUMOPATHIES CHRONIQUES OBSTRUCTIVES -3/ Conséquences physio-pathologiques: -avec l'aggravation de l'obstruction bronchique, le temps expiratoire ne permet plus une expiration normale. -cela conduit à une augmentation du volume résiduel (VR) et de la capacité résiduelle fonctionnelle(CRF), et à l'hyperinflation encore augmentée à l'exercice ; -c'est l'hyperinflation dynamique.

12 BPCO LES BRONCHO-PNEUMOPATHIES CHRONIQUES OBSTRUCTIVES 4/ Epidémiologie et facteurs de risque: Pathologie fréquente, souvent ignorée Pathologie fréquente Morbidité importante Mortalité notable Facteurs de risque connus liés à l'environnement: -le tabac qui contient une forte concentration d'oxydants à l'origine d'un stress oxydatif dont les conséquences sont une augmentation de la transcription des gènes de l'inflammation, l'activité protéase, la sécrétion muqueuse;tabac -les polluants professionnels (poussières minérales, végétales, gaz, produits chimiques) polluants professionnels -la pollution atmosphérique.pollution atmosphérique -les facteurs génétiquesfacteurs génétiques

13 BPCO LES BRONCHO-PNEUMOPATHIES CHRONIQUES OBSTRUCTIVES Tableau évolutif / histoire naturelle des BPCO On peut considérer qu'on arrive au stade BPCO par 2 évolutions différentes qui peuvent se retrouver simultanément chez le même malade : - la voie bronchique par la bronchopathie chronique issue essentiellement du tabac - la voie parenchymateuse par l'emphysème dans lequel les facteurs génétiques jouent un rôle important. Au total, les 2 évolutions conduisent à linsuffisance respiratoire chronique (IRC).

14 BPCO LES BRONCHO-PNEUMOPATHIES CHRONIQUES OBSTRUCTIVES BPCO en état stable Diagnostic 1/ DIAGNOSTIC POSITIF Il doit: -être précoce, devancer l'appel du malade; -dépistage être envisagé devant toute personne présentant les symptômes évocateurs et avec des antécédents d'exposition aux facteurs de risque connus, au premier rang desquels le tabac;dépistage -même si cela n'est pas la demande directe du malade, à l'occasion d'une infection broncho-pulmonaire, d'un traumatisme ou de toute autre consultation; -être confirmé par une spirométrie (démonstration objective de l'obstruction bronchique)

15 BPCO LES BRONCHO-PNEUMOPATHIES CHRONIQUES OBSTRUCTIVES Il repose sur interrogatoire : recherche les éléments de la définition: -toux : chronique, la plupart des jours, généralement matinale au début ("toilette bronchique matinale du fumeur") puis apparaissant dans l'ensemble de la journée -expectoration : chronique, le plus souvent muqueuse, quelquefois muco- purulente ou purulente ; jamais très abondante -dyspnée : persistante, progressive, aggravée pendant les infections respiratoires -recherche des facteurs de risque : tabac surtout -antécédents: épisodes répétés de "bronchite aiguë" familiaux de BPCO ou autres maladies respiratoires

16 BPCO LES BRONCHO-PNEUMOPATHIES CHRONIQUES OBSTRUCTIVES 2/ DIAGNOSTIC DE SÉVÉRITÉ - interrogatoire : morbidite évaluation de la dyspnée -exacerbations ou hospitalisations antérieures pour cause respiratoire (nombre et durée des exacerbations), -qualité de vie : retentissement de la maladie sur la vie quotidienne et professionnelle (activités ; charge économique ; absences au travail ; anxiété ; dépression ; entourage) évaluation de la dyspnée examen clinique: inspection : -aspect général du malade : blue bloater ; pink pufferblue bloaterpink puffer -cyanose ; -hippocratisme digital ;hippocratisme digital -distension de poumon;distension -muscles respiratoires accessoires -auscultation : baisse du MV, ronchus, sibilants -examen cardio-vasculaire : signes d'IVD (cliniques, ECG)signes d'IVD

17 BPCO LES BRONCHO-PNEUMOPATHIES CHRONIQUES OBSTRUCTIVES 3/ DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL -asthme vieilli : mais symptômes apparus dans l'enfance, variables d'un jour à l'autre, avec manifestations allergiques -dilatation des bronches : quantité plus importante d'expectoration purulente ; souvent un début précoce dans la vie; -tuberculose -insuffisance cardiaque gauche -cancer bronchique - les maladies qui font tousser les hommes de plus de 40 ans fumeursDIAGNOSTIC DIFFÉRENTIELdilatation des bronchestuberculoseinsuffisance cardiaque gauchecancer bronchique L'histoire clinique respiratoire du malade permet, le plus souvent, de faire la différence.

18 PNEUMOPATHIES INFECTIEUSES DEFINITION: -inflammation du parenchyme pulmonaire avec remplissage de l'espace alvéolaire par un exsudat, des cellules inflammatoies et de la fibrine; -la PNPT est, le plus souvent, due à un agent infectieux (bactéries, virus, autres agents infectieux) mais elle peut aussi être due à l'inhalation de produits toxiques;

19 PNEUMOPATHIES INFECTIEUSES Le diagnostic clinique de pneumopathie est suggéré par l'association de: -fièvre > 37°8, souvent d'apparition brutale -signes fonctionnels respiratoires tels que : toux, expectoration, dyspnée (polypnée > 25min), douleur thoracique localisée -signes physiques respiratoires en foyer : matité, crépitants localisés, souffle tubairepatologique, tachycardie > 100/min, -impression globale de gravité.

20 PNEUMOPATHIES INFECTIEUSES Imagerie thoracique Quand faire une radiographie thoracique devant une infection respiratoire basse ? Radiographie de face (et de profil si l'état du patient le permet) réalisée dans les 12h suivant l'apparition des signes ou l'admission du patient avec visibilité des cul de sacs et des apex -les pneumopathies se traduisent par la présence d'une opacité parenchymateuse qui peut apparaître de façon retardée (2 à 3 jours). Quand faire une radiographie thoracique devant une infection respiratoire basse ?

21 PNEUMOPATHIES INFECTIEUSES On peut distinguer 3 tableaux: 1-pneumonie lobaire : condensation d'un lobe (d'un segment à plusieurs lobes) dense, homogène, systématisée, non rétractile; tous les segments pulmonaires peuvent être touchés mais plus grande fréquence du poumon droit 2-bronchopneumonie : plurifocale, bilatérale, prédominant aux bases ; épithélium bronchique atteint 3-pneumopathie interstitielle : atteinte de l'interstitium alvéolaire et péri-bronchique

22 PNEUMOPATHIES INFECTIEUSES Lieu d'apparition de la pneumopathie (qui influe sur le risque d'exposition à des germes multi-résistants): -Pneumonie communautaire -Pneumonie associée aux soins ou à la présence dans une maison de retraite : c'est une forme de PNPT communautaire dans laquelle le risque de germes multirésistants est plus élevé (exposition à des antibiotiques, une chimiothérapie, des soins divers, perfusions...) ; -Pneumopathie nosocomiale : acquise à l'hôpital ;

23 PNEUMOPATHIES INFECTIEUSES 3 modes de contamination -micro-aspiration à partir du pharynx -inhalation - voie hématogène (septicemie) A rechercher Expositions récentes - air conditionné ; systèmes à vapeur d'eau ou contacts avec l'eau : légionnelles -institutions avec surpopulation (prisons, foyers de SDF) : pneumocoque, mycobactéries, mycoplasmes, chlamydiae - animaux : chats, bétail (coxiella burnetti) ; oiseaux (chlamydia psittacci) ; lapins,

24 ABCÈS PULMONAIRE Définition Collection purulente dans une cavité néo- formée du parenchyme pulmonaire liée à une infection non tuberculeuse. A différencier de -suppuration : collection purulente dans une cavité pré-formée (bulle, tumeur nécrosée...) -cavité dans une pneumopathie nécrosante (staphylocoque, klebsielle)staphylocoqueklebsielle

25 ABCÈS PULMONAIRE Origine -voie bronchique (le plus fréquent) : inhalation (anaérobies) -voie hématogène : septicémie -contiguïtéinhalationanaérobies Stades évolutifs -constitution : foyer fermé = pneumonie -évacuation : vomique -suppuration ouverte : niveau hydro-aériquevomiqueniveau hydro-aérique Terrain fragilisé

26 ABCÈS PULMONAIRE Clinique Début brutal : pneumopathie bactérienne sévère /Début progressif : pseudo-tumoral Vomique Suppuration chronique –toux et expectoration purulente, fetide; Bactériologie Déduite des descriptions précédentes : Staphylococcus aureus, Klebsiella Pneumoniae, anaérobies Endoscopie avec culture sur milieu aérobie et anaérobie Recherche de BK systématique Imagerie (RT ; TDM) -opacité ronde, à paroi fine, avec niveau hydro-aériqueniveau hydro-aérique

27 ABCÈS PULMONAIRE

28 ABCÈS PULMONAIRE Différents types de cavités parenchymateuses:

29 PNEUMOTHORAX Définition Épanchement d'air dans la cavité pleurale Bénin Physiopathologie Origine de l'air : 3 possibilités -communication alvéole-espace pleural (ex : rupture de bulle ; blebs) -communication extérieur-espace pleural (ex : plaie transthoracique) -micro-organismes produisant des gaz (pyo- pneumothorax)

30 PNEUMOTHORAX Il existe 2 types de pneumothorax (PNO) -spontanés primitifs variations de pression primitifs -secondaires avec maladie pulmonaire sous- jacente: BPCO, asthme, mucoviscidose, maladies infectieuses hors SIDA (anaérobies, staphylocoque, klebsielle, tuberculose) HIV+ (Infection à Pneumocystis Carinii), maladie infiltratives diffusesanaérobiesstaphylocoqueklebsielle tuberculosePneumocystis Cariniimaladie infiltratives diffuses -traumatiques, qui incluent les PNO iatrogénes (post ponctions pleurales, post-biopsies pulmonaires)

31 PNEUMOTHORAX Epidémiologie des PNO: -primitifs: -sexe hommes : cas /105/an -femmes : 3-5 cas/105/an - âge : -surtout les sujets jeunes ; -rare au-delà de 40 ans -facteur de risque : tabac : risque multiplié par 20 Diagnostic Le diagnostic repose sur lhistoire clinique et lexamen physique Les pneumothorax surviennent, le plus souvent, au repos

32 PNEUMOTHORAX Signes d'appel DOULEURDOULEUR, tend à disparaître spontanément en 24h dans les pneumothorax primitifs DYSPNÉE fonction de l'importance du pneumothorax et de l'état du poumon sous-jacent TOUX DYSPNÉE TOUX

33 PNEUMOTHORAX DIAGNOSTICDIAGNOSTIC positif: -hypersonorite -baisse des vibrations vocales -baisse du murmure vésiculaire Diagnostic différentiel: pour la douleur : coronaropathie, péricardite en rétro-sternal ou précordial ; embolie pulmonaire ; les autres causes de douleur thoracique brutale: atélectasie ; spasme œsophagien ; paroi ; colique hépatique...douleur

34 PLEURÉSIE DEFINITION Épanchements liquidiens de la plèvre; 1/ Présents: DIRECTS Fonctionnels Douleur -le plus souvent d'apparition progressive -augmentée à l'inspiration profonde ou à la toux Toux sèche, au changement de position Dyspnée fonction de l'importance de l'épanchement INDIRECTS Généraux (fonction de l'étiologie) -Fièvre -État général 2/ Absents : découverte systématique -découverte radiologique (radiographie thoracique systématique) -bilan général

35 Pleurésie EXAMEN PHYSIQUE THORACIQUE -baisse des vibrations vocales -matité "de bois" -baisse du murmure vésiculaire -frottement pleural au début du processus Diagnostic différentiel : matité parenchymateuse (pneumonie)matité parenchymateuse

36 Pleurésie Radiographie thoracique (F + P) : permet de visualiser des épanchements liquidiens libres de plus de 200mL Avant ponction -opacite dense, homogène, limite supérieure nette (courbe de Damoiseau), masquant le cul de sac, non systématisée;opacite 1/grande cavité libre -minime : cul de sac (visible si environ 200mL) -moyenne -grande abondance : repousse les autres structures (médiastin, clarté colique/gastrique) moyennegrande abondance 2/localisée -phrénique -axillaire -cloisonnée phrénique 3.Interlobaire difficile à voir de face -profil fusiformeInterlobaire

37 Pleurésie

38 Le diagnostic est confirmé par la ponction pleurale (exploration de la plèvre) qui permet aussi de -vider -observer (quantité, aspect) -prélever C'est le point de départ habituel de l'enquête étiologique. 2 informations sont immédiatement essentielles 1/ l'aspect du liquide 2/ si le liquide est clair : exsudat ou transsudat

39 Pleurésie Ponction pleurale: -liquide clair, citrin, poisseux, quelquefois purulent (pus épais) -cytologie -chimie -bactériologie -examen direct -culture Biopsie pleurale: histologie + culture


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