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Les Gestes du Pneumologue Dr Etienne DEVIN. Pourquoi ? n A visée diagnostique –Soit pour confirmer une hypothèse diagnostique –Soit pour apprécier la.

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1 Les Gestes du Pneumologue Dr Etienne DEVIN

2 Pourquoi ? n A visée diagnostique –Soit pour confirmer une hypothèse diagnostique –Soit pour apprécier la gravité dune maladie diagnostiquée n A visée thérapeutique –Curative –Ou palliative

3 Gestes courants n Imagerie –Radiographie thoracique –Scanner n Fibroscopie bronchique n Gestes pleuraux: –Ponction pleurale –Drainage pleural –Thoracoscopie n Exploration fonctionnelle respiratoire

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10 Fibroscopie bronchique

11 n Principe: exploration de larbre bronchique proximal à laide dun système de fibres optiques introduit par les voies aériennes supérieures.

12 Buts n Exploration de larbre bronchique –A visée diagnostique visualisation des anomalies (tumeurs…) prélèvements –guidés par la vue »biopsies –à laveugle »aspiration de sécrétions »lavage alvéolaire »biospie transbronchique

13 Buts n Exploration de larbre bronchique –A visée thérapeutique Aspiration de sécrétions obstructives Extraction de corps étranger Désobstruction bronchique (laser, cryothérapie)

14 Fibroscopie bronchique n Indications: –Cancer bronchique –Hémoptysie –Infections (tuberculose) –Aspiration de sécrétions obstructives –Extraction de corps étrangers

15 Fibroscopie bronchique n Contre-indications (relatives): –grande insuffisance respiratoire –mauvais état général –sujet non coopérant (sous AG) –troubles de lhémostase sévères –maladie de Creutzfeldt-Jakob

16 Fibroscopie bronchique n Matériel –Fibroscope (vidéo) –vide mural –source lumineuse –prélèvements: pince à biopsie brosse cathéter –matériel de réa

17 Fibroscopie bronchique n Préparation du malade –à jeûn depuis 12 heures –explication de lexamen –bilan dhémostase –prémédication (atropine, benzodiazépines) –retrait prothèses dentaires

18 Fibroscopie bronchique n En cours dexamen: –rassurer le malade –contrôle de la toux –surveiller le malade pouls, TA, faciès, coloration, Sa02 –servir le médecin anesthésie réalisation des prélèvements préparation des prélèvements

19 Fibroscopie bronchique n Après lexamen: –surveiller le malade fausse route, bronchospasme, hémoptysie, pneumothorax, malaise vagal, fièvre… –envoyer les prélèvements au laboratoire –nettoyer et désinfecter le fibroscope –retour du patient à domicile possible

20 Fibroscopie bronchique n Aspect normal de la carène.

21 Fibroscopie bronchique n Aspect tumoral de la pyramide basale

22 Fibroscopie bronchique n Lésion tumorale débutante

23 Fibroscopie bronchique n Tumeur obstruant une bronche du culmen

24 Fibroscopie bronchique n Corps étranger

25 Fibroscopie bronchique n Obstruction tumorale de la bronche lobaire supérieure gauche

26 Fibroscopie bronchique Suture de la bronche principale droite, saine

27 Fibroscopie bronchique Récidive tumorale sur suture

28 Ponction pleurale

29 Epanchement pleural

30 Ponction pleurale n PP exploratrice: prélèvement dun échantillon de liquide pleural pour étude: –Biochimique –Bactériologique –Cytologique n PP évacuatrice: évacuation dun épanchement abondant, et/ou mal toléré (curatif) n Indication: –diagnostic de la cause dune pleurésie –Diminuer la dyspnée liée à lépanchement n Contre-indication: néant

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32 Ponction pleurale nConduite de lexamen –Radio du jour –Malade assis sur son lit ou sur une chaise, les bras appuyés sur une table –Repérage de lépanchement par percussion ou par échographie –Piquer en pleine matité, dans un espace intercostal, au ras du bord supérieur de la côte inférieure, le vide à la main –Prélever 15 à 20 ml de liquide à répartir dans 3 tubes –PP évacuatrice: anesthésie locale plan par plan, fixer une tubulure à laiguille, laisser sécouler le liquide dans le bocal; arrêter à 2 litres

33 Position du malade

34 Complications n Rarissimes –Pneumothorax post ponction Par ponction du poumon Par issue dair par laiguille Nécessite rarement un drainage –Malaise vagal

35 Ponction pleurale n Surveillance en cours de ponction –signes de pneumothorax: douleur, dyspnée, toux, issue dair dans la tubulure –malaise vagal: pâleur, sueurs, hypotension, bradycardie n Après la ponction –signes de pneumothorax –radio de thorax systématique

36 Drainage pleural

37 Indication: geste thérapeutique n Evacuation dun épanchement pleural –Gazeux (pneumothorax) –Liquidien (pleurésie) Infectieux (pus) Tumoral Traumatique (sang)

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40 Matériel n Drain (différents calibres) n Vide mural n Système daspiration (valisette) n Matériel pour anesthésie locale n Fil à suture

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42 Système daspiration

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44 Conduite du geste n Au lit du malade n Anesthésie locale, prémédication n Asepsie +++ n Radio de contrôle systématique

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46 Complications n Très rares n Essentiellement liées à une mauvaise technique –Drain extra-pleural –Embrochage du poumon –Infection n Malaise vagal fréquent (douleurs)

47 Thoracoscopie

48 Thoracoscopie (pleuroscopie) n Exploration endoscopique de la cavité pleurale n Geste chirurgical n Sous anesthésie générale n Au bloc opératoire

49 Indications n A visée diagnostique: –Exploration dune pleurésie (biopsies) –Biopsies pulmonaires n A visée thérapeutique –Symphyse pleurale –Chirurgie thoracique Du pneumothorax Du cancer…

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55 Intérêts n Geste peu invasif, pouvant se faire en ambulatoire dans certains cas n Très bon accès à lensemble de la cavité pleurale –Exploration complète, prélèvements n Peu de complications par rapport à la chirurgie classique

56 Explorations fonctionnelles respiratoires

57 n Spirométrie: mesure des volumes et des débits ventilatoires n Gazométrie: mesure de la pression partielle artérielle doxygène et de CO2

58 Explorations fonctionnelles respiratoires n Indications: –Préciser le type (obstructif ou restrictif) et la gravité dune insuffisance respiratoire –Bilans préopératoires –Surveillance de sujets exposés à des substances toxiques n Contre-indication: –Sujet incapable de coopérer

59 Explorations fonctionnelles respiratoires n Spiromètre à cloche

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61 Explorations fonctionnelles respiratoires n Actuellement, on utilise le pléthysmographe

62 Valeurs normales n Dépendent de –Lâge –Le sexe –La taille –Lethnie n Résultats exprimés en % des valeurs théoriques normales n Valeurs normales: 80 à 120% des VTN

63 Donc la spirométrie mesure: n Des volumes –CV –CPT… –Témoins de la « taille » des poumons, et/ou de leur capacité à se remplir dair. n Des débits –VEMS… –Témoins du calibre des bronches

64 En cas de maladie obstructive des bronches n Trouble ventilatoire obstructif –baisse VEMS –CV normale –baisse VEMS/CV BPCO Emphysème Asthme Bronchectasies

65 En cas de maladie des poumons n Trouble ventilatoire restrictif –baisse VEMS –baisse CV –baisse CPT –VEMS/CV normal Résection pulmonaire Fibrose pulmonaire Atélectasie Pleurésie abondante Cyphoscoliose Myopathies

66 ? Zut à celui qui lira


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