TUMEURS MALIGNES SECONDAIRES DE LA PLEVRE

Présentation au sujet: "TUMEURS MALIGNES SECONDAIRES DE LA PLEVRE"— Transcription de la présentation:

1 TUMEURS MALIGNES SECONDAIRES DE LA PLEVRE
EPANCHEMENTS PLEURAUX MALINS DIAGNOSTIC ET TRAITEMENTS A Paumier, J Picquet, S Hamdi, JL De Brux, B Enon Service de chirurgie vasculaire et thoracique CHU ANGERS

2 CLINIQUE Contexte de cancer connu ou non, bilan d’extension, stade terminal Dyspnée, douleur thoracique Signes généraux, asthénie, perte de poids Signes cliniques en rapport avec le cancer primitif

3 CLINIQUE Épanchement pleural liquidien : Parfois pneumothorax
Matité Diminution du murmure vésiculaire Ampliation thoracique Parfois pneumothorax Pleurésie purulente possible

4 EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Radiographie thoracique Échographie TDM +++ Diagnostic Bilan étiologique

5 SYNDROME PLEURAL Épanchement pleural liquidien
Courbe de Damoiseau Effacement de la coupole diaphragmatique +/- refoulement du médiastin Images d’épaississement pleural au TDM

6 PONCTION PLEURALE / DRAINAGE
Diagnostic dans 45 à 70% des cas Type histologique rarement établi Liquide pleural hémorragique 60% des épanchements hémorragiques sont des cancers 60% des épanchements tumoraux sont hémorragiques

7 BIOPSIE PLEURALE « A L’AVEUGLE »
Rendement diagnostique < 60% ABRAMS

8 BIOPSIE PLEURALE « A L’AVEUGLE »
CASTELAIN

9 VIDEOTHORACOSCOPIE Référence AG, intubation sélective
Bon rendement diagnostique (> 90%) Faire des prélèvements multiples, avec la graisse sous-pleurale Ttt dans le même temps

10

11 TRAITEMENTS Symptomatiques, palliatifs
A adapter au malade et à son état général

12 SYMPHYSE PLEURALE Utilisation d’un agent sclérosant Produits :
TALC +++ Autres : bléomycine, tétracycline, corynebacterium parvum, mitrozantrone, mepracine Supériorité du talc, et agent meilleur marché Shaw P Cochrane Database 2004 Tan T ejcts 2005

13 SYMPHYSE PLEURALE THORACOSCOPIE +++ Effets secondaires : Fièvre 26%
Douleur 31% Récidive symptomatique Shaw P Cochrane Database 2004

14 TALCAGE PAR LE DRAIN « TALC SLURRY »
Patient fragile, CI à l’AG Peu douloureux Drain thoracique 16 Fr Après drainage complet Injection de lidocaine puis attente 15 à 20 minutes Injection de talc dilué dans 100 cc de sérum physiologique puis clampage 4 heures Mobilisation du malade Réaction fébrile ++

15 Shaw P Cochrane Database Syst rev 2004
But : déterminer la meilleure technique de symphyse, l’interêt d’un agent sclérosant et quel agent sclérosant. 36 études randomisées entre 1980 et 2002, 1499 patients

16 Shaw P Cochrane Database Syst rev 2004
Utilisation d’un agent sclérosant Efficacité (5 études 228 patients) Résultats en faveur de l’utilisation d’un AS RR 1,20 (IC 95% 1,04 à 1,38) Pas d’excès de mortalité RR 1,12 (IC 95% 0,42 à 3,02)

17 Shaw P Cochrane Database Syst rev 2004
Quel AS? 24 études 228 patients TALC ++ RR 1,34 (IC 95% 1,16 à 1,55) Pas d’excès de mortalité RR 1,19 (IC 95% 0,08 à 1,77)

18 Shaw P Cochrane Database Syst rev 2004
Vidéothoracoscopie Vs instillation de talc par le drain 112 patients Résultats en faveur de la thoracoscopie RR 1,19 (IC 95% 1,04 à 1,36) Pas de différence de mortalité

19 SHUNT DE DENVER Mise en place sous-cutanée lors de la thoracoscopie
Indication en cas de poumon engainé Radio-opaque Complications (14,8%) : Occlusion Infection locale Envahissement et dissémination Genc O ejcts 2000                                         

20 CATHETER TUNNELLISE PleurX Mise en place sous AL
Alternative ambulatoire Vidange * 1/jour à 3/semaine Ablation lorsque 3 vidanges successives < 50 cc Prise en charge à domicile Sioris T ejso 2008 Warren W ejcts 2007

21 CATHETER TUNNELLISE                        

22 CATHETER TUNNELLISE Sioris T ejso 2008 Étude prospective
Inclusion : 51 patient, réexpansion incomplète après talcage par le drain et CI AG, sécrétion > 300ml/j 71% ambulatoire 1 patient vivant à 2 ans 3 mois de survie moyenne 15% de reprise pour infection et occlusion 1 patient repris chirurgicalement pour excès de sécrétion Mortalité du geste = 0

23 CONCLUSION Stade terminal de cancers
Traitement à adapter au malade et à son « espérance de vie » Symphyse pleurale avec du Talc par vidéothoracoscopie +++ Mais alternative possible