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PNEUMOTHORAX Y. Uzunhan, Service de Pneumologie, Hôpital Avicenne.

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1 PNEUMOTHORAX Y. Uzunhan, Service de Pneumologie, Hôpital Avicenne

2 PNEUMOTHORAX 1.Quelques définitions 2.Diagnostic 3.Traitement: Surveillance Exsufflation Drainage Chirurgie

3 PNEUMOTHORAX 1.Définitions: - Pneumothorax: irruption dair dans la cavité pleurale - Emphysème sous cutané: air dans les tissus periviscéraux et dans le derme profond - Pneumo médiastin: air dans lespace péricardique ou péri trachéal

4 PNEUMOMEDIASTIN

5 A. Pneumothorax spontané A.1. PNO Primitif = idiopathique Homme, jeune, grand, mince Blebs dans 80-90% Tabac: Risque x 100 Tabagisme poursuivi dans >80% cas

6 A.2. PNO Secondaire = pathologie sous- jacente –Emphysème –Asthme –BPCO –Pneumocystose, infections nécrosantes –Histiocytose X, Lymphangioleiomyomatose –Fibroses –Endométriose thoracique, PNO cataménial (Dte)

7 PNO bilatéral sur pneumocystose

8 B. Pneumothorax traumatique: –Iatrogène: Ponction sous TDM Abord sous-clavier Biopsie pleurale, biopsie transbronchique Ventilation mécanique –Traumatisme Fermé (fractures de côtes) Ouvert (arme blanche, arme à feu)

9 DEFINITIONS PNO simple /compliqué PNO simple PNO compliqué : –PNO compressif –PNO bilatéral –Hémo-pneumothorax, présence de bride –PNO décompensant une maladie respiratoire sous-jacente

10 2. Diagnostic clinique –Symptômes >48H dans 46% des cas –Douleur thoracique en coup de poignard –Toux sèche –Ampliation thoracique –Tympanisme –Difficile chez les emphysémateux… Radiologique : –Radiographie de Thorax Face (profil) –Clichés en expiration forcée à éviter

11 Signes de gravité Clinique –Détresse respiratoire aiguë avec tirage, dyspnée à la parole et cyanose –Défaillance hémodynamique avec pouls filant, hypotension (hémo pneumothorax) –Tamponnade gazeuse avec signes droits et pouls paradoxal…désamorçage pompe cardiaque

12 PNO partiel: « petit » ou « large » 3 cm PNO complet

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15 Indication de la TDM: Pas dindication systématique, notamment en cas de 1er PNO spontané Indiqué, selon tolérance: –En cas dhydro pneumothorax (bride) –En cas de suspicion de pneumopathie sous-jacente –Pour différencier bulle / PNO –Pour pneumothorax antérieur –Pour vérifier la position dun drain –En préopératoire

16 TRAITEMENT 4.Traitement A.Surveillance simple A.Exsufflation A.Drainage A.Traitement chirurgical

17 A.Observation PNO partiel <3cm, primitif Bonne tolérance clinique Contexte social Sortie Conseils (plongée, efforts, tabac) RP à H48

18 B. Exsufflation A laiguille ou au cathéter PNO partiel ou complet non compliqué Bonne tolérance clinique Non indiquée en cas de pneumopathie sous jacente gênant la ré expansion Facteur prédictif déchec: âge > 50 ans RP de contrôle En cas de succès: sortie avec conseils et RP à H48

19 Manual aspiration versus chest tube drainage, AJRCCM 2002 –Etude belge, prospective, randomisée multicentrique, en intention de traiter Protocole PNEUMAMBUL: prise en charge ambulatoire des PNO spontanés idiopathiques

20 Protocole PNEUMAMBUL Critères dinclusion: –Pneumothorax spontané idiopathique unilatéral (aucune pathologie pulmonaire chronique, nayant pas de cause traumatique) –Absence dindication à une prise en charge chirurgicale demblée Critères de non inclusion : –Femme enceinte, sujet mineur –Patient séropositif pour le VIH –Température > 38,5 °C –Deuxième récidive homolatérale ou première récidive controlatérale, –Pneumothorax sous ventilation mécanique, pneumothorax iatrogène –Nécessité dune ventilation mécanique –Epanchement pleural liquidien associé, cliniquement significatif –Pneumothorax suffocant (Pouls > 120/ min et pression artérielle systolique < 90 mmHg) –Patient hospitalisé depuis plus de 24 heures au moment du diagnostic de pneumothorax –Patient isolé socialement ou sans domicile fixe

21 Protocole PNEUMAMBUL

22 Résultats préliminaires SRLF centres, 10 mois, 78 patients (âge médian 29 ans, 89% M, 83% fumeurs, 94% 1er épisode) 22 décollement < 3cm: surveillance simple en ambulatoire 56 exsufflations, –succès initial 59% –41% hospitalisation Contrôle J7: succès 50 patients ( 64%) »22 ambulatoire »28 / 56 exsufflés 5 échecs secondaires après exsufflation initiale réussie

23 C. Drainage Indications: –Echec de lexsufflation –Mauvaise tolérance –PNO compliqué (hydro pneumothorax) –PNO secondaire

24 C. Drainage (1) Mesures associées: –Oxygène –Voie veineuse périphérique –Expansion volémique –Antalgiques –Hémostase, groupe ABO

25 C. Drainage (2) Matériel –Cathéter 6-8 French ou petit drain 10-14F (Pleurocath ) –Problème des hydro pneumothorax et des PNO secondaires (drain de Joly) –Aspiration: Colonne de Jeanneway Pleurevac –Transports: valve uni- directionnelle de Heimlich

26 C. Drainage (3) Sites de ponction

27 C. Drainage (4) Par une équipe médicale et paramédicale entraînée Drain à traire toutes les 3 heures Ne jamais clamper un drain qui bulle Surveillance oscillations/bullage toutes les trois heures Surveillance clinique Surveillance radiologique quotidienne en aspiration à -30 cm deau

28 C. Drainage (5) QUAND retirer le drain? –RP 12 à 24H après la fin du bullage –Epreuve de clampage? –Retrait en aspiration et RP de contrôle

29 C. Drainage (6) Les complications –Les malpositions de drain (coudés, dans la paroi) –Insertion intra-parenchymateuse ou intra- médiastinale (adhérences, symphyses) –Rupture de la coupole diaphragmatique avec lésions de viscères abdominaux –Lésion de la mammaire interne, dune lartère intercostale

30 D. Chirurgie: indications 1ère récidive controlatérale 2ème récidive homolatérale PNO spontané bilatéral Bullage persistant à J7 Hémothorax (>1L, >200 mL/h) Professions à risque

31 D. Chirurgie: objectifs et modalités Objectifs: –Résection des bulles apicales –Symphyse pleurale Modalités: –Thoracotomie –Thoracoscopie –Symphyse par abrasion de la plèvre pariétale symphyse chimique –Pleurectomie

32 Taux de récidive après un premier épisode de PNO spontané idiopathique Surveillance simple OU exsufflation OU drainage: – 30% à 1 an – 50% à 5 ans Traitement chirurgical: – récidive dans <5%

33 articles Management of spontaneous pneumothorax: state of the art. Tschopp JM, Rami-Porta R, Noppen M, Astoul P. Eur Respir J Sep;28(3): Review. Video assisted thoracic surgery in the management of spontaneous pneumothorax: the current status Ng CS, Lee TW, Wan S, Yim AP. Ng CS, Lee TW, Wan S, Yim AP. Postgrad Med J Mar;82(965): Review


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