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Année Universitaire 2008-2009 CAS CLINIQUE Proposé, revu et corrigé par : Ch. Marquette (Université de Nice - Sophia Antipolis) P. Demoly (Université de.

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1 Année Universitaire CAS CLINIQUE Proposé, revu et corrigé par : Ch. Marquette (Université de Nice - Sophia Antipolis) P. Demoly (Université de Montpellier 1) A. Scherpereel (Université de Lille 2 ) G. Deslée (Université de Reims Champagne Ardennes H. Mal (Université Paris 7) P. Astoul (Université de la Méditerranée) Items des ECN concernés par ce cas clinique : 45Tabac : Morbidité, prise en charge … 197 Orientation diagnostique devant une douleur thoracique 198 Orientation diagnostique devant une dyspnée 276 Conduite à tenir devant un pneumothorax Collège des Enseignants de Pneumologie

2 Année Universitaire Monsieur Pierre I..., 27 ans, consulte aux urgences à 14 heures pour une dyspnée et une douleur thoracique. Il est informaticien et na pas dantécedant médical particulier en dehors dun tabagisme à un paquet et demi de cigarettes/jour depuis lâge de 15 ans. Il mesure 1,80 m et pèse 67 kg. Il pratique sans gêne respiratoire particulière la course à pied et le lancer de javelot. La douleur est survenue le matin même, alors quil prenait son petit déjeuner. Elle était basi-thoracique, lui « coupait le souffle » quand il inspirait à fond ou quil toussait. Maintenant il ne persiste quune simple gène à droite. Il nest pas essoufflé au repos.

3 Année Universitaire Premier cas de figure, lauscultation retrouve une discrète diminution du murmure vésiculaire à droite et le cliché de thorax montre un décollement du poumon limité à lapex droit dun peu plus de 2 cm.

4 Année Universitaire

5 1.De quoi souffre Monsieur Pierre I… et quelle(s) est(sont) votre(vos) proposition(s) thérapeutique(s) ?

6 Année Universitaire Pneumothorax (PNO) spontané idiopathique, de petite taille Pas de drainage car PNO peu symptomatiques (absence de dyspnée) et de petite taille. A garder en observation pendant quelques heures (> 4 heures) pour sassurer que le PNO est stable. Si le PNO est stable, que le patient ne vit pas seul, habite à proximité et comprend les consignes : retour à domicile avec revu à heures. Si PNO stable mais quune des autres conditions nest pas respectée on le garde en hospitalisation jusquau lendemain pour sassurer que le PNO est stable. –On discuter lajout doxygène nasal à fort débit (> 10 L/min) car cela multiplie par un facteur quatre la vitesse de résorption du PNO. –Lajout doxygène à faible débit aurait en revanche été totalement inutile. Si le PNO saggrave voir question suivante

7 Année Universitaire Petit PNO : décollement (sommet-apex) < 3 cm PNO à drainer (Grand PNO ) : décollement > 3 cm Consensus de lAm College of Chest Physicians (ACCP) 2001

8 Année Universitaire Grand PTX : décollement sur toute la hauteur du thorax > 2 cm Guidelines British Thoracic Society 2003 > 2 cm

9 Année Universitaire En cas de stabilité clinique, seul un décollement sur toute la hauteur de la ligne axillaire doit être évacué

10 Année Universitaire Faut-il administrer de loxygène ? Le taux de ré-expansion spontanée dun PTX est de 1 % / j Ladministration dO 2 peut x par 4 la vitesse de résorption. O 2 : gradient en pression entre lespace pleural et la paroi thoracique accélère labsorption de lAzote. BTS : un débit élevé (O 2 10 L/min) aux patients hospitalisés. Peu de patients sont finalement concernés

11 Année Universitaire

12 2.Quel(s) est(sont) le(s) facteur(s) de risque de laffection dont souffre Monsieur Pierre I…?

13 Année Universitaire Age : sujet jeune (20 à 40 ans) morphotype longiligne et tabagisme –les efforts physiques ne sont plus considérés comme faisant partie facteurs de risque de survenue du pneumothorax spontané idiopathique

14 Année Universitaire Deuxième cas de figure, lexamen retrouve un tympanisme et une abolition du murmure vésiculaire à droite. Le cliché de thorax est le suivant

15 Année Universitaire Quelle(s) est(sont) votre(vos) proposition(s) thérapeutique(s) ?

16 Année Universitaire Pneumothorax (PNO) spontané idiopathique, de grande taille (car décollement sur toute la hauteur de la ligne axillaire) Lévacuation de lair est recommandée car il sagit dun PNO de grande taille Proposition 1 : –exsufflation à laiguille, par voie antérieure, dont le taux de succès est de lordre de 50 %, indépendant de la taille du PNO. Proposition 2 : –mise en place dun drain, de petit calibre, par voie axillaire ou antérieure. –avec exsufflation passive de lair de la cavité pleurale par mise du drain en siphonage soit sur valve unidirectionnelle, soit au bocal –ou avec exsufflation active de lair de la cavité pleurale par mise du drain en aspiration douce (- 10 à - 20 cm H2O).

17 Année Universitaire gentle gift of Marc Noppen. Brussels commencez par une aspiration manuelle ou petit catheter par voie antérieure

18 Année Universitaire Quelle taille de drain ? ACCP 16 à 22 FBTS 14 à 20 F 1 F = 0.33 mm débit = Longueur 2 x calibre 5 x Δ Pression 22 F=7,26 mm drain à « mandrin » externe

19 Année Universitaire drain pleural guide rigide drain à « mandrin » interne

20 Année Universitaire

21 Cathéter de Fuhrman 8.5 F relié à une valve unidirectionnelle. 8.5 F = 2,8 mm Quelle taille de drain ?

22 Année Universitaire Quelle(s) consigne(s) lui donnez vous ? Le PNO sest recollé en quelques heures et le drain a été retiré à la 24ème heure. Le patient a été revu en consultation une semaine plus tard. Lexamen clinique et la radio de thorax sont sans particularité.

23 Année Universitaire sevrage tabagique, le tabac est parfaitement identifié comme facteur de risque de survenue dun 1 er épisode de PNO idiopathique. Même si limpact du sevrage sur les récidives nest pas prouvé, on le recommande en pratique. repos ou limitation des activités physiques ne sont plus recommandés car les efforts ne font pas partie des facteurs de risque de survenue du pneumothorax spontané idiopathique. on explique au patient quaprès ce 1 er épisode de PNO idiopathique il présente un risque de récidive de lordre de 30%, les récidives survenant essentiellement dans les deux années qui suivent ce 1er épisode.

24 Année Universitaire Que lui proposez-vous (argumentez) ? Trois mois plus tard le patient revient avec un tableau identique au deuxième cas de figure

25 Année Universitaire on propose la réalisation dune pleurodèse –accolement du feuillet pariétal et viscéral de la plèvre car le risque de récidive atteint 62% au deuxième épisode de PNO et 83% au troisième épisode

26 Année Universitaire

27 Thoracoscopie

28 Année Universitaire Vues du poumon lors dune thoracoscopie poumon sain

29 Année Universitaire Vues du poumon lors dune thoracoscopie poumon de fumeur

30 Année Universitaire Vues du poumon lors dune thoracoscopie blebs bulles

31 Année Universitaire talcage pleural

32 Année Universitaire Quelles informations simples pouvez vous lui donner concernant les risques liés au narguilé ? Par rapport au tabac, le patient est en phase de préconsidération du sevrage tabagique. Il na pas de réelle conscience des risques liés au tabac et vous dit quil est prêt à diminuer sa consommation de cigarettes pour se réorienter vers le narguilé.

33 Année Universitaire une session de narguilé équivaut à près de 40 cigarettes en fonction du temps passé et du nombre de fumeurs. un fumeur de narguilé inhale à peu près 1 à 2 litres de fumée par bouffée alors quil inhale 0,5 à 1 litre en fumant une cigarette entière les particules de goudron ne sont pas filtrées dans l'eau en raison de son mode de combustion le narguilé expose massivement au monoxyde de carbone


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