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Cours de pneumologie clinique Cours de pneumologie clinique DYSPNEE DYSPNEE DR Khalloufi DR Khalloufi 2007-2008 2007-2008.

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1 Cours de pneumologie clinique Cours de pneumologie clinique DYSPNEE DYSPNEE DR Khalloufi DR Khalloufi

2 objectifs Identifier une dyspnée aigue dune dyspnée chronique Identifier une dyspnée aigue dune dyspnée chronique Rechercher et reconnaître les signes de gravité Rechercher et reconnaître les signes de gravité Démarche diagnostique clinique et biologique devant une dyspnée aigue Démarche diagnostique clinique et biologique devant une dyspnée aigue Gestes durgence(oxygénothérapie) Gestes durgence(oxygénothérapie) Démarche diagnostique devant une dyspnée chronique Démarche diagnostique devant une dyspnée chronique Causes des dyspnées Causes des dyspnées

3 INTRODUCTION La dyspnée est souvent synonyme de pathologie respiratoire, alors que les causes sont multiples et variées :neurologiques, musculaires, cardio- vasculaires, métaboliques et respiratoires. La dyspnée est souvent synonyme de pathologie respiratoire, alors que les causes sont multiples et variées :neurologiques, musculaires, cardio- vasculaires, métaboliques et respiratoires. Cest une sensation de gène ressentie de façon pénible par le patient lors dune activité ordinaire et dans des conditions de pression atmosphérique et de température normales Cest une sensation de gène ressentie de façon pénible par le patient lors dune activité ordinaire et dans des conditions de pression atmosphérique et de température normales Résulte dune inadéquation entre un effort demandé et les capacités de lappareil respiratoire ou cardio- vasculaire Résulte dune inadéquation entre un effort demandé et les capacités de lappareil respiratoire ou cardio- vasculaire Le patient lexprime par un essoufflement, une soif dair, ou une mal tolérance à des efforts minimes Le patient lexprime par un essoufflement, une soif dair, ou une mal tolérance à des efforts minimes A distinguer de la fatigue A distinguer de la fatigue

4 EXAMEN CLINIQUE EXAMEN CLINIQUE Température, FR, FC, PA Température, FR, FC, PA Inspection Inspection signes de gravité recherche distension thoracique Palpation Palpation Auscultation Auscultation Recherche de signes dIVD Recherche de signes dIVD Percussion

5 Analyse sémiologique Il faut distinguer la dyspnée: Aigue qui traduit lapparition dun phénomène nouveau(OAP - PNO) Aigue qui traduit lapparition dun phénomène nouveau(OAP - PNO) Chronique: existe toute lannée pouvant être aggravée par leffort ou le décubitus Chronique: existe toute lannée pouvant être aggravée par leffort ou le décubitus 1/selon la fréquence 1/selon la fréquence Polypnée: fréquence respiratoire > 25c/mn Polypnée: fréquence respiratoire > 25c/mn Bradypnée: FR<15c/mn Bradypnée: FR<15c/mn

6 Analyse sémiologique 2/selon le cycle ventilatoire 2/selon le cycle ventilatoire Inspiratoire: contraction des muscles respiratoires accessoires, tirage, cornage (laryngée) Inspiratoire: contraction des muscles respiratoires accessoires, tirage, cornage (laryngée) Expiratoire:en faveur dun bronchospasme Expiratoire:en faveur dun bronchospasme Le patient rapporte toute dyspnée à une difficulté à la pénétration dair

7 Analyse sémiologique Dysrythmies Dysrythmies D de Kussmaul: rythme lent comportant 4 temps(acidose métabolique) D de Kussmaul: rythme lent comportant 4 temps(acidose métabolique) D de Cheyne Stokes: mouvements respiratoires anarchiques de plus en plus amples et rapides suivis dune pause prolongée(atteinte au niveau des centres respiratoires) D de Cheyne Stokes: mouvements respiratoires anarchiques de plus en plus amples et rapides suivis dune pause prolongée(atteinte au niveau des centres respiratoires)

8 SIGNES DE GRAVITE Signes évocateurs d'hypercapnie : sueurs, tachycardie, hypertension érythrose du visage et des téguments. Signes évocateurs d'hypercapnie : sueurs, tachycardie, hypertension érythrose du visage et des téguments. Signes évocateurs d'hypoxémie : cyanose. Elle signe un taux d'hémoglobine réduit (désoxygénée) > 5g/100 ml. Le plus souvent absente en cas d'anémie. Signes évocateurs d'hypoxémie : cyanose. Elle signe un taux d'hémoglobine réduit (désoxygénée) > 5g/100 ml. Le plus souvent absente en cas d'anémie. Symptômes extra thoraciques: confusion, agitation, cyanose, troubles de la conscience voir coma Symptômes extra thoraciques: confusion, agitation, cyanose, troubles de la conscience voir coma Mouvements respiratoires anormaux : Mouvements respiratoires anormaux : Tirage inspiratoire Balancement thoraco -abdominal Battement des ailes du nez

9 Analyse sémiologique 3/selon les circonstances de survenue 3/selon les circonstances de survenue Effort (cardiaque-BPCO) Effort (cardiaque-BPCO) Décubitus (cardiaque): orthopnée Décubitus (cardiaque): orthopnée Platypnée: aggravée par la position assise(shunt cardiaque, anévrysme artério- veineux,parenchymateux, syndrome hépato- pulmonaire) Platypnée: aggravée par la position assise(shunt cardiaque, anévrysme artério- veineux,parenchymateux, syndrome hépato- pulmonaire) Horaire : nocturne asthme; IVG Horaire : nocturne asthme; IVG Facteurs déclenchant : Facteurs déclenchant :

10 DÉTERMINER UNE ORIENTATION ÉTIOLOGIQUE DÉTERMINER UNE ORIENTATION ÉTIOLOGIQUE Interrogatoire du patient ou des proches Interrogatoire du patient ou des proches - antécédents - anamnèse Examen clinique Examen clinique Radiographie pulmonaire au lit Radiographie pulmonaire au lit Gaz du sang Gaz du sang NFS, iono Sg,créatinine, glycémie NFS, iono Sg,créatinine, glycémie ECG,D Dimères ECG,D Dimères

11 Examens paracliniques de seconde intention Echo doppler Echo doppler Scintigraphie de ventilation perfusion Angioscanner Scintigraphie de ventilation perfusion Angioscanner Endoscopie Endoscopie

12 Orientation DC clinique devant une dyspnée aigue 1.Présence danomalies auscultatoires respiratoires: Bradypnée inspiratoire avec cornage : causes ORL(laryngo - trachéale) œdème de la glotte: choc anaphylactique (médicament ou aliment) œdème de la glotte: choc anaphylactique (médicament ou aliment) corps étranger: dyspnée suraigüe avec toux et cyanose(syndrome de pénétration) corps étranger: dyspnée suraigüe avec toux et cyanose(syndrome de pénétration) laryngite virale: saisonnière fébrile et dysphonie laryngite virale: saisonnière fébrile et dysphonie épiglottite aigue: fébrile avec dysphonie épiglottite aigue: fébrile avec dysphonie

13 Orientation DC clinique devant une dyspnée aigue Présence de sibilants(bronches) Présence de sibilants(bronches) -- crise dasthme -- exacerbation de BPCO --pseudo-asthme cardiaque sibilants avec des crépitants. Présence dantécédents de cardiopathie gauche(cardiomégalie) Présence de crépitants(poumons): Présence de crépitants(poumons):--OAP --pneumopathie infectieuses aigues(D. Aigue) --pneumopathie dhypersensibilté (D. Aigue) -pneumopathie interstitielle diffuse(aggravation de D Chronique)

14 Orientation DC clinique devant une dyspnée aigue 2) Asymétrie auscultatoire :plèvre 2) Asymétrie auscultatoire :plèvre pneumothorax pneumothorax pleurésie pleurésie 3)Absence de bruits pulmonaires anormaux: cardio- vasculaire 3)Absence de bruits pulmonaires anormaux: cardio- vasculaire embolie pulmonaire: trompeuse, apparition dune dyspnée brutale avec hypotension, douleur thoracique, anxiété(phlébite, accouchement récent, alitement prolongé) embolie pulmonaire: trompeuse, apparition dune dyspnée brutale avec hypotension, douleur thoracique, anxiété(phlébite, accouchement récent, alitement prolongé)

15 Orientation DC clinique devant une dyspnée aigue troubles du rythme: fibrillation auriculaire, flutter, tachysystolie troubles du rythme: fibrillation auriculaire, flutter, tachysystolie épanchement péricardique: assourdissements des bruits du cœur, frottement péricardique, coeur en carafe à la radio épanchement péricardique: assourdissements des bruits du cœur, frottement péricardique, coeur en carafe à la radio

16 ORIENTATION DIAGNOSTIQUE RAPIDE :GDS À LAIR AMBIANT [PaO 2 + PaCO 2 ] > 120 mmHg [PaO 2 + PaCO 2 ] < 110 mmHg HYPOVENTILATION ALVÉOLAIRE SHUNT OU EFFET SHUNT Atteinte de la commande centrale ou de leffecteur neuro-musculaire RADIO PULMONAIRE ANORMALE Toutes causes dIRA RADIO PULMONAIRE NORMALE Embolie pulmonaire Asthme Shunt intra-cardiaque droit-gauche

17 OXYGÉNOTHÉRAPIE DÉSOBSTRUCTION VAS KINÉSITHÉRAPIE VENTILATION MÉCANIQUE TRAITEMENT DE LA CAUSE TRAITEMENT SPÉCIFIQUE TRAITEMENT NON SPÉCIFIQUE

18 OXYGÉNOTHÉRAPIE TRÈS FAIBLE DÉBIT (<1L/MIN) FAIBLE DÉBIT DÉBIT ÉLEVÉ EFFET SHUNT PRÉDOMINANT DÉCOMPENSATION BPCO SHUNT VRAI PRÉDOMINANT ou ASPHYXIE LUNETTES ou SONDE NASALE MASQUE ou MASQUE À RÉSERVOIR Loxygène doit toujours être humidifié par un barboteur interposé sur le circuit

19 VENTILATION MÉCANIQUE Epuisement du patient bradypnée, voire apnée Agitation extrême ou coma altération de l état de conscience Encombrement majeur Marbrures, état de choc ou bradycardie qui précédera de quelques minutes l'arrêt cardiaque Hypoxémie sévère persistant malgré l oxygène à fort débit Autre pathologie justifiant la ventilation SES INDICATIONS SONT ESSENTIELLEMENT CLINIQUES

20 Orientation DC devant une dyspnée chronique Contexte différent, temps de réflexion et dexploration plus long Existence dun essoufflement ancien avec des antécédents pathologiques (asthme, BPCO, HTA, cardiopathie)

21 Mesure de la dyspnée Echelle de Sadoul: cinq stades Echelle de Sadoul: cinq stades Stade 1:dyspnée pour des efforts importants Stade 2: dyspnée à la marche rapide ou pente légère Stade3 : dyspnée à la marche à plat avec allure normale Stade 4:dyspnée à la marche lente Stade 5: dyspnée au moindre effort (toilette, déshabillage) NYHA: associe la distance parcourue en 6mn NYHA: associe la distance parcourue en 6mn ECHELLE MRC ECHELLE MRC

22 Orientation DC devant une dyspnée chronique 1.Maladies pulmonaires chroniques Asthme bronchique: dyspnée paroxystique sifflante avec TVO réversible Asthme bronchique: dyspnée paroxystique sifflante avec TVO réversible BPCO: patient tabagique dyspnée sans paroxysme avec TVO peu réversible BPCO: patient tabagique dyspnée sans paroxysme avec TVO peu réversible PID dyspnée progressive avec toux sèche et syndrome restrictif PID dyspnée progressive avec toux sèche et syndrome restrictif Pneumoconioses: silicose ou asbestose( contexte professionnel) Pneumoconioses: silicose ou asbestose( contexte professionnel) Pleuro-pariétale: paralysie phrénique, cyphoscoliose, séquelles pleurales Pleuro-pariétale: paralysie phrénique, cyphoscoliose, séquelles pleurales

23 Orientation DC devant une dyspnée chronique 2 Maladies cardio-vasculaires 2 Maladies cardio-vasculaires Insuffisance cardiaque, angor Insuffisance cardiaque, angor HTAP primitive écho - cardiographie et/ ou cathétérisme (embolie pulmonaire, collagénose, médicaments, HIV) HTAP primitive écho - cardiographie et/ ou cathétérisme (embolie pulmonaire, collagénose, médicaments, HIV) 3 Autres causes 3 Autres causes Atteintes neuro - musculaires: myopathies, Atteintes neuro - musculaires: myopathies, Anémies sévères Anémies sévères Anomalies de transport doxygène: Anomalies de transport doxygène: Syndrome dhyperventilation: femme de 30-40ans se plaignant de dyspnée majeure avec anxiété et attaques de paniques Syndrome dhyperventilation: femme de 30-40ans se plaignant de dyspnée majeure avec anxiété et attaques de paniques

24 MALADIE CHRONIQUE DÉCOMPENSÉE Toutes les causes de coma Séquelle de tétraplégie CENTRAL Toutes les causes de coma Séquelle de tétraplégie Guillain-BarréSLA INTERCOSTAUX Guillain-BarréSLAPolyomyélite Myasthénie Jn NEURO-MUSC Myasthénie Myosite Myopathie Décompensation MUSCLES Myosite Myopathie Décompensation maladie respiratoire chronique maladie respiratoire chronique CAGE Fractures de côtes Cyphoscoliose sévère Fractures de côtes Cyphoscoliose sévère Volet thoracique THORACIQUE Volet thoracique Pneumothorax Tumeur pleurale Hémothorax Métastases pleurales PLÈVRE Hémothorax Métastases pleurales Pleurésie purulente Pleurésie tuberculeuse MALADIE AIGUË

25 OAP sur IVG aiguëOAP sur IVG chronique ATTEINTE OAP sur IVG aiguëOAP sur IVG chronique ALVÉOLAIRE DORIGINE CARDIOGÉNIQUE Pneumopathie infectieuse ATTEINTE Pneumopathie infectieuse Inhalation liquide gastrique ALVÉOLAIRE Inhalation liquide gastrique Fumées dincendie DORIGINE NON Fumées dincendie Contusion pulmonaire CARDIOGÉNIQUE Contusion pulmonaireBlast Atteinte non spécifique pancréatitepéritonite infection extrapulmonaire CEC MALADIE CHRONIQUE DÉCOMPENSÉE MALADIE AIGUË

26 Oedème de QuinckeTumeur laryngée VAS ET Oedème de QuinckeTumeur laryngée Trauma laryngé TRACHÉE Trauma laryngéEpiglottite Inhalation corps étranger Asthme aiguBPCO BRONCHES Asthme aiguBPCO AtélectasieDDB Asthme à dyspnée continu Asthme à dyspnée continuMucoviscidose Embolie pulmonaire CIRCULATION Embolie pulmonaire Embolie graisseuse PULMONAIRE Embolie graisseuse Embolie gazeuse Embolie amniotique Pneumopathie interstitielle Emphysème panlobulaire INTERSTITIUM Pneumopathie interstitielle Emphysème panlobulaire Fibrose idiopathique D Fibrose idiopathique D MALADIE CHRONIQUE DÉCOMPENSÉE MALADIE AIGUË

27

28 DYSPNEE CHRONIQUE


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