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Réhabilitation respiratoire chez les patients atteints de BPCO Pour lobtention du DIPLOME DE DOCTORAT Par Mr Barakat SHAHIN Directeur de thèse : Pr. Guy.

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1 Réhabilitation respiratoire chez les patients atteints de BPCO Pour lobtention du DIPLOME DE DOCTORAT Par Mr Barakat SHAHIN Directeur de thèse : Pr. Guy ANNAT Codirecteur de thèse : Dr. Michèle GERMAIN PASTENE Présentée et soutenue publiquement le 17/03/2008

2 « Broncho Pneumopathie Chronique Obstructive » BPCO « Broncho Pneumopathie Chronique Obstructive » maladie chronique des bronches maladie chronique des bronches limitation du flux dair limitation du flux dair réponse inflammatoire anormale réponse inflammatoire anormale lentement progressive lentement progressive obstruction bronchique « non complètement réversible ». obstruction bronchique « non complètement réversible ». Physio-pathologie :

3 En France : En France : 2.5 millions de patients atteints « SPLF 2003 » décès par an % de la population de plus de 45 ans Au niveau mondial : Au niveau mondial : En 2020, nombre de décès va doubler par rapport à ème cause de mortalité « Broncho Pneumopathie Chronique Obstructive » BPCO « Broncho Pneumopathie Chronique Obstructive » Epidémiologie :

4 « Broncho Pneumopathie Chronique Obstructive » BPCO « Broncho Pneumopathie Chronique Obstructive » Epidémiologie : FACTEURS DE RISQUE CONNUS : -Polluants domestiques -Polluants professionnels -Pollution atmosphérique -Tabagisme actif et passif +++

5 BPCO « Broncho Pneumopathie Chronique Obstructive » Effets systémiques de la BPCO : Sur les muscles squelettiques Sur les muscles ventilatoires Sur la tolérance à lexercice

6 La fonction des muscles squelettiques peut être affectée par plusieurs mécanismes au cours de BPCO : Atteinte directe des protéines musculaires : les médiateurs inflammatoires. le stress oxydatif. Perte de poids : par diminution de lapport calorique. effet de létat inflammatoire chronique. Hypoxie avec diminution de lapport en O 2 aux muscles squelettiques. Altération du transport dO2 avec mobilisation précoce du métabolisme anaérobie et fatigue musculaire. Donc, acidose lactique précoce et arrêt de lexercice

7 Muscles ventilatoires : Affaiblissement fonctionnel du diaphragme Les muscles ventilatoires sont chroniquement surchargés Les sarcomères diaphragmatiques deviennent plus courts Adaptation des muscles ventilatoires avec augmentation du débit sanguin Développement des sarcomères de type I plus oxydatifs Augmentation de la densité capillaire

8 Les effets sur la tolérance à lexercice Muscles squelettiques: acidose lactique précoce qui entraîne un arrêt de lexercice. Muscles ventilatoires: limitation directe de la capacité de ventilation.

9 Le cercle vicieux du déconditionnement physique au cours de la BPCO

10 Diagnostic : Rapport VEMS/CVF < 70% Rapport VEMS/CVF < 70% Sévérité en fonction de VEMS: Sévérité en fonction de VEMS: -Stade I : « peu sévère » VEMS > 80% -Stade I : « peu sévère » VEMS > 80% -Stade II : « moyennement sévère » -Stade II : « moyennement sévère » IIA: 80%>VEMS>50%. IIA: 80%>VEMS>50%. IIB: 50%>VEMS>30%. IIB: 50%>VEMS>30%. -Stade III : « sévère » VEMS<30% -Stade III : « sévère » VEMS<30%

11 Prise en charge de la BPCO: Traitements symptomatiques (broncho-dilatateurs) Traitements symptomatiques (broncho-dilatateurs) Corticostéroïdes inhalés « stade III avec des exacerbations répétées » Sevrage tabagisme Sevrage tabagisme Vaccination Vaccination Oxygénothérapie Oxygénothérapie Chirurgie de réduction de volume pulmonaire (LVRS) Chirurgie de réduction de volume pulmonaire (LVRS) La réhabilitation respiratoire La réhabilitation respiratoire

12 La réhabilitation respiratoire Les bénéfices: Les bénéfices: une autre perspective thérapeutique une autre perspective thérapeutique un travail en groupe un travail en groupe la possibilité den mesurer les effets la possibilité den mesurer les effets Organisation par une équipe multidisciplinaire : Organisation par une équipe multidisciplinaire : la kinésithérapie ventilatoire associée au réentraînement musculaire la kinésithérapie ventilatoire associée au réentraînement musculaire conseils diététiques si IMC pathologique conseils diététiques si IMC pathologique soutien psychologique soutien psychologique Le mécanisme physiopathologique: Le mécanisme physiopathologique: régénérer la voie aérobie. régénérer la voie aérobie. éviter la fatigue ventilatoire. éviter la fatigue ventilatoire. Les objectifs: Les objectifs: diminuer la dyspnée. diminuer la dyspnée. améliorer la tolérance à leffort. améliorer la tolérance à leffort. améliorer la qualité de vie. améliorer la qualité de vie.

13 Indications : Patients BPCO présentant : une dyspnée une intolérance à lexercice une diminution des activités quotidiennes Patients en état stable La réhabilitation respiratoire La réhabilitation respiratoire en hospitalisation complète. La réhabilitation en ambulatoire en centre. La réhabilitation à domicile Stratégies de prise en charge :

14 Travail Personnel 1) 1) Les Patients 2) 2) Les Méthodes 3) 3) Les Résultats 4) 4) Les Conclusions

15 1) Les Patients Deux groupes de patients selon la gravité: Patients présentant une BPCO de gravité modérée (VEMS % de la valeur prédite) 80 patients « programme dentraînement en ambulatoire » sont divisés en deux sous groupes (40 patients groupe expérimental, 40patients groupe témoin). 59 patients « programme de réhabilitation à domicile » (groupe expérimental). Patients atteints de BPCO sévère avec un VEMS % de la valeur prédite. 12 patients suivi le programme dentraînement en application la VNI. 27 patients ont bénéficié dun programme ESMI.

16 1) Les Patients Deux groupes de patients selon la gravité: Tous les patients inclus proviennent de la consultation externe ou du service de Pneumologie de lHôpital de la Croix Rousse Seuls 26 patients du programme de réhabilitation à domicile ont été suivis par le Centre Médical de Bayère Tous les patients sont en état stable et ne présentent pas de contre-indication pour lactivité physique

17 2)Les Méthodes. Bilan initial: EFR: - Spirométrie avant de commencer et à la fin de chaque programme permet de classer la BPCO en stade de gravité - Gazométrie artérielle - Pression Inspiratoire Maximale permet dévaluer latteinte des muscles inspiratoires

18 VO 2 max: Pour évaluer la tolérance à lexercice Exercice dintensité progressivement croissante. Jusquà lépuisement du sujet. Protocole sur cycloergomètre augmentation progressive de la puissance par paliers de 1 min et de 5 à10 watts Pendant tout le temps du test, on mesure cycle à cycle VE et VO2 et on enregistre FC La valeur maximale correspondant à VO2 max caractérise laptitude physique de sujet testé Lévaluation du seuil ventilatoire et de la fréquence cardiaque au seuil permet dévaluer la puissance du réentraînement

19 Test de Marche :. Évalue la capacité fonctionnelle à lexercice. Tous les patients. Tous les patients. Avant de commencer et à la fin de chaque programme. Avant de commencer et à la fin de chaque programme. Marcher le plus rapidement possible pendant 6 min. Marcher le plus rapidement possible pendant 6 min. Variation de +54 m = changement significatif. Variation de +54 m = changement significatif. Saint George Respiratory Questionary : Questionnaire spécifique de qualité de vie Tous les patients. Tous les patients. Avant de commencer et à la fin de chaque programme. Avant de commencer et à la fin de chaque programme. 50 questions. 50 questions. 3 dimensions: Symptômes, Activité, Impact et une dimension Totale. 3 dimensions: Symptômes, Activité, Impact et une dimension Totale. Variation de – 4 pour chaque dimension= changement significatif. Variation de – 4 pour chaque dimension= changement significatif.

20 Index de BODE: B= IMC. B= IMC. O= Obstructive « VEMS ». atteinte pulmonaire. O= Obstructive « VEMS ». atteinte pulmonaire. D= Dyspnée « MMRC ». perception des patients. D= Dyspnée « MMRC ». perception des patients. E= Exercice « TDM ». E= Exercice « TDM ». Calculé au début et à la fin du programme de réhabilitation en centre et à domicile BODE IMCVEMSDYSPNEE TDM

21 Méthodes complémentaires VNI. VNI. BPCO sévère. BPCO sévère. Dyspnée au moindre effort. Dyspnée au moindre effort. VNI avec ventilateur Vs ultra en utilisant le mode AI. VNI avec ventilateur Vs ultra en utilisant le mode AI. ESMI ESMI BPCO sévère + dimin. objective de la force des muscles ventilatoires. BPCO sévère + dimin. objective de la force des muscles ventilatoires. Le mode dentraînement « Threshold inspiratoire » Le mode dentraînement « Threshold inspiratoire » La pression douverture selon les résultats des tests sur les patients : 30-60% de la PI max. La pression douverture selon les résultats des tests sur les patients : 30-60% de la PI max.

22 3) Les Résultats I- Réhabilitation pulmonaire des patients présentant une BPCO de gravité moyenne : 1. Réhabilitation pulmonaire en «ambulatoire». 2. Réhabilitation pulmonaire à domicile. II. Réhabilitation pulmonaire des patients présentant une BPCO plus sévère : 1. Application de ventilation non invasive. 2. Réentraînement des muscles inspiratoires.

23 Programme de réhabilitation pulmonaire en «ambulatoire» ou en «externe» (out patient setting). I. Patients et protocole : CaractéristiquesGroupe expérimentalGroupe témoin Nombre (M/F)40 (34/6)40 (33/7) Age, ans63.7 +/- (11.9)65.9 +/- (10.3) IMC, kg/m /- (6.4)25.6 +/- (4.3) VEMS, % val.pred41.9 +/- (2.6) /- (3.6) CVF, % val.pred86.1 +/- (17.8)78.7 +/- (3.5)

24 Programme de réhabilitation pulmonaire en «ambulatoire» ou en «externe» (out patient setting). I. Patients et protocole : Sujets du Groupe expérimental : 40 séances de réhabilitation à raison 3 fois par semaine, chaque séance consistant en 25 min dentrainement sur cycloergomètre et 30 min dexercices ventilatoires - critères pour débuter chaque séance: SaO2 > 92%. Fc < 100b bpm/min. Sujets du Groupe témoin : continuent leurs activités quotidiennes habituelles

25 II. Effets sur la distance parcourue lors de TDM Groupe Début de létude Fin de létude Différence Témoin 273 +/-(19) m 281 +/-(22) m + 8 +/-(8.6) Expérimental 284 +/-(18) m 330 +/-(19) m /-(9.2) *

26 Groupe Témoin Groupe Expér. BODE III. Effets sur lindex de BODE

27 IV. Effets sur la qualité de vie « SGRQ » Groupe Témoin Groupe Expérimental

28 Programme de réhabilitation pulmonaire à domicile. I. Patients et protocole: Caractéristiques Groupe de réhabilitation à domicile Nombre (M/F) 59 (44/15) Age, ans 57 +/- (11.94) VEMS, % val.pred /- (5.3)

29 Programme de réhabilitation pulmonaire à domicile. I. Patients et protocole: Protocole: programme de réhabilitation pulmonaire en «ambulatoire» de 40 séances évaluation dans le service : EFR, TDM, SGRQ, N° dhospitalisation Puis programme de réhabilitation à domicile à raison de trois fois par semaine

30 II. Effets sur TDM, Dyspnée, N° hospitalisation et index de BODE BODE à 387 m Diff. à 58 M 3.1 à 1.3 « Borg » 2.0 à 1.1 /an TDM DYSPNEE N° DHOSP.

31 III. Effets sur la qualité de vie « SGRQ »

32 Programme de réhabilitation pulmonaire en appliquant la ventilation non invasive «VNI». I. Patients et protocole: Caractéristiques Groupe de réhabilitation avec VNI Nombre (M/F) 12 (10/2) Age, ans 63.3+/- (8.2) VEMS, % val.pred 34 +/- (2.4)

33 Programme de réhabilitation pulmonaire en appliquant la ventilation non invasive «VNI». I. Patients et protocole: Protocole: Programme de réhabilitation pulmonaire en «ambulatoire» de 8 semaines, 20 séances à raison 3 par semaine: 10 séances sans VNI 10 séances avec VNI

34 II. Effets sur la qualité de vie « SGRQ ». Séances sans VNI Séances avec VNI

35 III. Effets sur TDM, Dyspnée, Durée de séance, Charge maximale « séances sans VNI et avec VNI ». 231 à 245 m ( + 14 m) 6 à 4.7 « Borg » 20 à 27 watts 9 à 19.4 min. TDM DYSPNEE CHARGE MAX DUREE +VNI: 245 à 282 m (+ 37 m) +VNI: 4.7 à 1.3 « Borg » +VNI: 27 à 50 watts +VNI: 19.4 à 33.8 min.

36 Programme de réhabilitation pulmonaire avec entraînement des muscles inspiratoires «ESMI» I. Patients et protocole: Caractéristiques Groupe avec entraînement muscles inspiratoires Nombre (M/F) 27 (21/6) Age, ans 61 +/- (8.8) VEMS, % val.pred /- (8.0) PI max mmHg, % val pred 59 +/- (19.1)

37 Programme de réhabilitation pulmonaire avec entraînement des muscles inspiratoires «ESMI» I. Patients et protocole : Protocole : Programme de réhabilitation pulmonaire en «ambulatoire» de 40 séances. ESMI: 2 séances par jour, durée de 30 min par jour, 7 jours par semaine. une pression de 15% de PI max. une augmentation de 10 % chaque séance. jusquà une pression de 60% de PI max.

38 II. Effets sur TDM, Dyspnée et pression inspiratoire maximale à m ( + 57 m) 5.8 à 1.9 « Borg » 59 à 79 mm Hg % val préd. TDM DYSPNEE PIM

39 4) Conclusion Confirme les effets bénéfiques du réentrainement : Amélioration de la capacité dexercice Réduction de lintensité de la dyspnée Amélioration de la qualité de vie Réduction du nombre dhospitalisations Réduction du risque de mortalité

40 4) conclusion Par rapport à dautres études, notre étude se caractérise par : Période plus longue Programme plus formel Recueil dindex subjectifs et objectifs Recrutement de patients atteints de BPCO de gravité plus sévère

41 Stratégie proposée de la réhabilitation respiratoire Patient BPCO EFR BPCO modérée Réhabilitation en ambulatoire Réhabilitation à domicile BPCO sévère Réhabilitation respiratoire Atteinte des muscles respiratoires VO2 maxTDMSGRQ - État stable. -Traitement médical bien dosé. -Pas de contre-indications pour lactivité physique. VNI Dyspnée sévère ESMI


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