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LA COQUELUCHE EN 2007 Dr MESBAH Smail EHS Maladies Infectieuses El Hadi FLICI ( ex El Kettar) Alger.

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1 LA COQUELUCHE EN 2007 Dr MESBAH Smail EHS Maladies Infectieuses El Hadi FLICI ( ex El Kettar) Alger

2 INTRODUCTION LES FAITS Persistance comme fléau dans les pays en developpement Persistance comme fléau dans les pays en developpement Apparition dune nouvelle épidémiologie Apparition dune nouvelle épidémiologie Difficulté du diagnostic et constance de la gravité chez les NRS Difficulté du diagnostic et constance de la gravité chez les NRS Traitement curatif peu efficace sur quintes Traitement curatif peu efficace sur quintes Avènements nouveaux vaccins Avènements nouveaux vaccins

3 FLEAU dans pays en developpement ESTIMATIONS OMS ESTIMATIONS OMS 40 millions de cas / an dans le monde/ décès. 40 millions de cas / an dans le monde/ décès. principalement NRS / pays en développement principalement NRS / pays en développement vaccination absente + complications fréquentes. vaccination absente + complications fréquentes. 5 millions d'enfants / an : broncho-pneumopathie consécutive à coqueluche 5 millions d'enfants / an : broncho-pneumopathie consécutive à coqueluche 3ème cause de décès : maladies évitables par vaccination après rougeole et tétanos. 3ème cause de décès : maladies évitables par vaccination après rougeole et tétanos. Progression de la couverture vaccinale mondiale : Progression de la couverture vaccinale mondiale : 80% des enfants du monde ont reçu 3 doses de vaccin DTC avant l'âge de 1 an 80% des enfants du monde ont reçu 3 doses de vaccin DTC avant l'âge de 1 an Prévention 70 millions de cas de coqueluche et décès. Prévention 70 millions de cas de coqueluche et décès.

4 NOUVELLE EPIDEMIOLOGIE Diminution spectaculaire de lincidence généralisation vaccin Diminution spectaculaire de lincidence généralisation vaccin Réelle recrudescence +++ Réelle recrudescence +++ Depuis plus de 15 ans aux USA et en Europe Depuis plus de 15 ans aux USA et en Europe malgré maintien couverture vaccinale (3 doses + 1 rappel) supérieure à 80% malgré maintien couverture vaccinale (3 doses + 1 rappel) supérieure à 80% déplacement de l'âge de survenue : Nourrisson avant 1 an – grands enfants et adultes jeunes déplacement de l'âge de survenue : Nourrisson avant 1 an – grands enfants et adultes jeunes Modification du profil épidémiologique +++ Modification du profil épidémiologique +++

5 NOUVELLE EPIDEMIOLOGIE Extinction progressive de l'immunité vaccinale chez adolescents et adultes du fait : Extinction progressive de l'immunité vaccinale chez adolescents et adultes du fait : Absence de rappel au-delà de dix-huit mois Absence de rappel au-delà de dix-huit mois Diminution effet de rappel naturel : raréfaction maladie. Diminution effet de rappel naturel : raréfaction maladie. Conséquences Conséquences Population + réceptive à la maladie ++ Population + réceptive à la maladie ++ Contamination secondaire NRS ( entourage) Contamination secondaire NRS ( entourage) date primo vaccination des NRS ++ ? Précoce date primo vaccination des NRS ++ ? Précoce rappels vaccinaux tardifs ? grand enfant et adolescent pour relancer l'immunité vaccinale. rappels vaccinaux tardifs ? grand enfant et adolescent pour relancer l'immunité vaccinale.

6 NOUVELLE EPIDEMIOLOGIE Cas des USA Cas des USA 1934 : cas de coqueluche 1934 : cas de coqueluche 1949 : Début vaccination + chute rapide nombre cas 1949 : Début vaccination + chute rapide nombre cas 1976 : Niveau historique le plus bas avec 1010 cas : Niveau historique le plus bas avec 1010 cas : I ncidence + recrudescence NRS <1an /adultes jeunes : I ncidence + recrudescence NRS <1an /adultes jeunes. Recrudescence Non imputable Diminution de l'efficacité du vaccin : nombre de cas survenus chez les enfants entre 1 et 4 ans stable entre 1980 et 1993 Diminution de l'efficacité du vaccin : nombre de cas survenus chez les enfants entre 1 et 4 ans stable entre 1980 et 1993 Dégradation de la couverture vaccinale : stable depuis 1962 Dégradation de la couverture vaccinale : stable depuis 1962

7 NOUVELLE EPIDEMIOLOGIE Expérience Anglaise Corrélation étroite couverture vaccinale et incidence Années 1970 : Années 1970 : Controverse sur les dangers du vaccin coquelucheux Controverse sur les dangers du vaccin coquelucheux Chute couverture vaccinale de 75% à 25% Chute couverture vaccinale de 75% à 25% Survenue 02 grandes épidémies en et avec une incidence comparable à celle avant l'introduction de la vaccination. Survenue 02 grandes épidémies en et avec une incidence comparable à celle avant l'introduction de la vaccination. Reprise vaccination avec le vaccin à germe entier Reprise vaccination avec le vaccin à germe entier

8 NOUVELLE EPIDEMIOLOGIE Cas de la Suède 1979 : Retrait du vaccin à germes entiers 1996 : Introduction vaccin acellulaire NRS âgés de 3, 5 et 12 mois vaccin à 3 antigènes : DTCoq acellulaire. Couverture vaccinale > 95% 1998 : Baisse incidence déclarée de 80 à 90 % Similaire taux les plus faibles années 60 Nombre élevé cas entre 5 et 9 ans +++ Question ? Si Baisse rapide prometteuse / Contrôle à long terme de la maladie? EUROSURVEILLANCE VOL. 4 - N°12 DÉCEMBRE-DECEMBER 1999

9 SITUATION EN ALGERIE Faible déclaration Faible déclaration Effondrement du nombre de cas Effondrement du nombre de cas Cas sporadiques Cas sporadiques Recrudescence épisodique Recrudescence épisodique 2001 : 140cas 2001 : 140cas 2004 : : 68 Majorité des cas : Nourrissons avant 03 mois Majorité des cas : Nourrissons avant 03 mois Cas chez adulte 20 à 40 ans signalés ++ Cas chez adulte 20 à 40 ans signalés ++ Source REM INSP

10 SITUATION EN ALGERIE Incidence par décennies Source Ministère de la Santé de la Population et de la Réforme Hospitalière

11 SITUATION EN ALGERIE Evolution de lincidence Source Ministère de la Santé de la Population et de la Réforme Hospitalière

12 SITUATION EN ALGERIE Evolution des taux de couverture vaccinale de routine

13 SITUATION EN ALGERIE Taux de couverture vaccinale DTCP3 en 2005

14 DIAGNOSTIC DIFFICILE Un diagnostic clinique difficile et souvent méconnu Le diagnostic est essentiel Prise en charge précoce des sujets à risque de complications : NRS Traitement des sujets contagieux afin de limiter la transmission.

15 DIAGNOSTIC DIFFICILE Elements du Diagnostic clinique DEBUT INSIDIEUX DEBUT INSIDIEUX 4 à 6 premiers jours 4 à 6 premiers jours Signes discrets dinfection VRS : rhinite - toux légère Signes discrets dinfection VRS : rhinite - toux légère TOUX EVOCATRICE – CARACTERISTIQUE TOUX EVOCATRICE – CARACTERISTIQUE Modification : spasmodique - nocturne - paroxystique Modification : spasmodique - nocturne - paroxystique Persistance et / ou aggravation Persistance et / ou aggravation Quintes +++ +/- chant du coq Quintes +++ +/- chant du coq INTERET DES SIGNES DE PRESOMPTION INTERET DES SIGNES DE PRESOMPTION Pas de fièvre Pas de fièvre Pas dautre signe respiratoire entre les accès toux et quintes Pas dautre signe respiratoire entre les accès toux et quintes IDENTIFICATION DES CONTAMINATEURS IDENTIFICATION DES CONTAMINATEURS à rechercher systématiquement dans lentourage du patient à rechercher systématiquement dans lentourage du patient

16 DIAGNOSTIC DIFFICILE Expérience Hôpital El Kettar Cas sporadiques « Recrudescence » Cas sporadiques « Recrudescence » 1à2 cas/ an 10 – 12 cas / an 1à2 cas/ an 10 – 12 cas / an Age < 3 mois Age < 3 mois Non vaccinés Non vaccinés Arrivée tardive 10 – 20éme j Arrivée tardive 10 – 20éme j Recherche germe : problème laboratoire Recherche germe : problème laboratoire Prise en charge : problème réanimation Prise en charge : problème réanimation

17 DIAGNOSTIC DIFFICILE Un diagnostic clinique difficile et souvent méconnu Problème : reconnaissance formes émergentes atypiques chez adolescents et adultes Origine de cas secondaires chez NRS non encore vaccinés Depuis 2000 : coqueluche Etiologie des toux chroniques de ladulte Durée supérieure à 21 jours 12 à 32 % de coqueluche : parmi des populations de « tousseurs »

18 DIAGNOSTIC DIFFICILE Une confirmation biologique délicate Culture sur milieu spécifique enrichi de Bordet et Gengou. Sensibilité maximale à la phase catarrhale : 60 % rapidement = 20 % à 15 jours dévolution ou si ATB efficace Réaction de polymérisation en chaîne (PCR) Aspiration naso pharyngée Sensibilité : 95 % - spécificité ++ Rapide : 48 heures Sérologie Sérologie Indiquée culture trop tardive ou traitement ATB Indiquée culture trop tardive ou traitement ATB AC 02 sérums espacés de 3 à 4 semaines AC 02 sérums espacés de 3 à 4 semaines Agglutination : utile chez grand enfant et adulte anciennement vaccinés. Agglutination : utile chez grand enfant et adulte anciennement vaccinés. Immuno - empreinte (Western Blot) Immuno - empreinte (Western Blot) IPA : diagnostic sérologique et bactériologique de la coqueluche

19 TRAITEMENT CURATIF PEU EFFICACE SUR LES QUINTES Aucun traitement curatif na fait la preuve de son efficacité au cours des coqueluches déclarées une fois atteinte la phase des quintes. Objectifs Réduire les complications en particulier chez le jeune nourrisson Limiter la contagiosité et la transmission de la maladie Intérêt dune administration précoce

20 TRAITEMENT CURATIF PEU EFFICACE SUR LES QUINTES Antibiothérapie Antibiothérapie Réduire la contagiosité : 05jours Ecourter la maladie si administration précoce lors de la phase catarrhale Pas deffet sur les quintes déclarées Intérêt des macrolides

21 TRAITEMENT CURATIF PEU EFFICACE SUR LES QUINTES Intérêt des macrolides ATB de référence : Erythromycine. Posologie : 40 à 60 mg/kg par j en 3 à 4prises /j Durée : pendant 14 jours Alternative : Josamycine Facilité dadministration et bonne tolérance Durée : 14 jours Autres : Clarythromycine : 15 mg/kg en 02 prises par jour pendant 07 jours Azithromycine 10 mg/kg 1er jour, puis 5 mg/kg par jour pendant 4 jours

22 TRAITEMENT CURATIF PEU EFFICACE SUR LES QUINTES En cas allergie aux macrolides Cotrimoxazole +++ Posologie 30 mg/kg /j de Sulfaméthoxazole et 6 mg/kg /j de Triméthoprime en 02 prises chez lenfant 1600 mg/j de Sulfaméthoxazole et 320 mg/j de Triméthoprime en 02 prises /j chez ladulte Durée : 14 jours Bêtalactamines (pénicillines, céphalosporines) Bêtalactamines (pénicillines, céphalosporines) Inefficaces pour éradiquer le germe de larbre respiratoire Inefficaces pour éradiquer le germe de larbre respiratoire Non recommandées Non recommandées

23 TRAITEMENT CURATIF PEU EFFICACE SUR LES QUINTES Les autres thérapeutiques Salbutamol - corticoïdes Discutées Expérience El Kettar : corticoïdes Fluidifiants antitussifs Fluidifiants antitussifs Inutiles Gammaglobulines standards Gammaglobulines standards Pas dintérêt Sérocoq : expérience El kettar

24 TRAITEMENT CURATIF PEU EFFICACE SUR LES QUINTES Les autres thérapeutiques Hospitalisation NRS : justifiée pendant la phase aiguë Hospitalisation NRS : justifiée pendant la phase aiguë Surveillance cardiorespiratoire Nursing adapté : aspirations régulières position proclive fractionnement des repas voire gavage oxygénothérapie..

25 AVENEMENT NOUVEAUX VACCINS Vaccin = meilleure arme de prévention Vaccins à germe entier Vaccins à germe entier Suspension Bordetella pertussis inactivée par la chaleur Suspension Bordetella pertussis inactivée par la chaleur Efficacité 90 à 95 % +++ individuelle et collective Efficacité 90 à 95 % +++ individuelle et collective Effondrement de l'incidence Effondrement de l'incidence Problème tolérance / rappel tardif Problème tolérance / rappel tardif Nouveaux vaccins Nouveaux vaccins Acellulaires Acellulaires Combinés autres vaccins du calendrier Combinés autres vaccins du calendrier 2 à 5 antigènes purifiés 2 à 5 antigènes purifiés Meilleure tolérance locale et générale Meilleure tolérance locale et générale Efficacité satisfaisante : 85 % Efficacité satisfaisante : 85 %

26 AVENEMENT NOUVEAUX VACCINS Composition en antigènes pertussiques des vaccins coquelucheux acellulaires combinés ( par dose vaccinale) Source Guide Vaccins 2006 Infanrix Tetra® Infanrix Quinta® Infanrix Hexa® Tetravac® Pentavac® Repevax® Boostrixtetra ® Toxine pertussique 25 μg 8 μg FHA 25 μg 5 μ 8 μg Protéine membrane externe 8 μg 3 μg 2,5 μg FIM (Agglutinogènes) 5 μg

27 Effets indésirables Effets indésirables Source : Guide vaccinations 2006 Effets indésirables Vaccin entier Vaccin acellulaire Nodule – érythème 20 à 60% des cas Fièvre > 38°5 30 à 50% des cas Troubles neurologiques Convulsions Convulsions Sd. hypotonie – hyporeactivité Sd. hypotonie – hyporeactivité Sd. cri persistant Sd. cri persistant 1/ à 1/ à 1/ /50 000Rares

28 AVENEMENT NOUVEAUX VACCINS Quelle stratégie vaccinale ? Principes directeurs Principes directeurs Primo vaccination précoce Primo vaccination précoce Rappel tardif Rappel tardif Choix des vaccins Choix des vaccins Efficacité clinique Intérêt VaccinEntier 90 – 95 % Primo vaccination VaccinAcellulaire85% Rappel tardif Recul insuffisant ++ Coût

29 AVENEMENT NOUVEAUX VACCINS Stratégie vaccinale en France - BEH 06/2002 – Primo vaccination à 2, 3 et 4 mois : Primo vaccination à 2, 3 et 4 mois : vaccin coquelucheux entier recommandé vaccin coquelucheux entier recommandé vaccin acellulaire peut-être utilisé vaccin acellulaire peut-être utilisé 1er rappel à mois : 1er rappel à mois : vaccin coquelucheux entier OU vaccin coquelucheux entier OU vaccin acellulaire vaccin acellulaire 2e rappel à ans 2e rappel à ans vaccin acellulaire vaccin acellulaire Stratégie Vaccinale en Algérie – en Algérie – Primo vaccination mois vaccin coquelucheux entier vaccin coquelucheux entier 1er rappel à 18 mois : vaccin coquelucheux entier vaccin coquelucheux entier

30 AVENEMENT NOUVEAUX VACCINS Vaccination adolescents - adultes Problème : contaminateurs +++ Objectifs coqueluche adolescents et adultes immunité de groupe circulation du bacille coqueluche Nnés /NRS non vaccinés

31 AVENEMENT NOUVEAUX VACCINS Vaccination adolescents - adultes Stratégie idéale Vaccination universelle à intervalles réguliers au long de la vie ?? Stratégie alternative : adolescents - parents professionnels de santé de la petite enfance Campins-Marti M et al, Vaccine 2002, 20,

32 CONCLUSION Défi posé par coqueluche : Défi posé par coqueluche : Renforcement de la vaccination : Renforcement de la vaccination : Primo vaccination précoce Primo vaccination précoce Rappels vaccinaux tardifs chez ladolescent et ladulte Rappels vaccinaux tardifs chez ladolescent et ladulte Formation des médecins Formation des médecins Reconnaissance précoce des cas de coqueluche, en particulier chez ladolescent et ladulte devant une toux persistante ou chronique Reconnaissance précoce des cas de coqueluche, en particulier chez ladolescent et ladulte devant une toux persistante ou chronique Mise en place des mesures prophylactiques Mise en place des mesures prophylactiques antibiothérapie et rappel vaccinal autour des cas confirmé antibiothérapie et rappel vaccinal autour des cas confirmé Renforcement du dispositif de surveillance Renforcement du dispositif de surveillance


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