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Insuffisance Respiratoire Chronique Etiologies et traitements les bases à connaître en savoir plus Diaporama réalisé par le Pr Ch-H Marquette, Service.

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1 Insuffisance Respiratoire Chronique Etiologies et traitements les bases à connaître en savoir plus Diaporama réalisé par le Pr Ch-H Marquette, Service de Pneumologie, Hôpital Pasteur CHU de Nice. Commentaires réalisés par le Pr Ch Baillard, service danesthésie-réanimation, Hôpital Avicenne CHU de Bobigny, APHP.

2 Principales étiologies des insuffisances respiratoires A.maladies de léchangeur broncho-pulmonaire –le poumon est malade maladies obstructives maladies restrictives maladies infiltratives pulmonaires diffuses maladies par amputation parenchymateuse maladies artérielles pulmonaires B.maladies de la pompe = incapacité du soufflet thoracique à assurer une ventilation suffisante (hypoventilation alvéolaire) –le poumon est sain maladies neuromusculaires syndrome obésité-hypoventilation C.maladies de léchangeur et de la pompe ventilatoire –Exemple : maladie neuromusculaire + encombrement ou atélectasie –Exemple : maladie obstructive + dysfonction musculaire ou neuromusculaire surajoutée –Exemple: surcharge pondérale + effet shunt

3 A.Maladies léchangeur broncho-pulmonaire Éléments du diagnostic Ces maladies affectent les voies aériennes et/ou les alvéoles 1.la spirométrie est habituellement perturbée déficit ventilatoire obstructif (diminution du rapport VEMS/capacité vitale) déficit ventilatoire restrictif (diminution de la capacité pulmonaire totale) déficit ventilatoire mixte 2.limagerie pulmonaire est habituellement anormale NB: si hypoxémie avec spirométrie et radiographie normales maladie artérielle pulmonaire

4 Spirométrie

5 A.Maladies léchangeur broncho-pulmonaire 1.Maladies obstructives BPCO –Lhypercapnie apparaît en cas de trouble ventilatoire obstructive sévère (VEMS < 1L ou < 30 % de la valeur théorique) Asthme à dyspnée continue Dilatation des bronches (DDB)

6 A.Maladies léchangeur broncho-pulmonaire 2.Maladies restrictives Maladies infiltratives pulmonaires diffuses –avec ou sans fibrose Amputation parenchymateuse –séquelles de la chirurgie thoracique 3. Maladies artérielles pulmonaires Hypertension artérielle pulmonaire primitive Anomalie vasculaire : Shunt droit-gauche

7 B.Maladies de la pompe Incapacité du soufflet thoracique à assurer une ventilation suffisante (hypoventilation alvéolaire) 1.Maladies neuromusculaires 2.Hypoventilation des grandes obésités 3.Maladies restrictives par atteinte de la paroi thoracique

8 B.Maladies de la pompe 1.Maladies neuromusculaires –La chaîne reliant le moto-neurone du centre respiratoire bulbaire aux muscles respiratoires peut être affectée en nimporte quel point –Les plus fréquentes: sclérose latérale amyotrophique myopathies (myopathie de Duchenne) –Moins fréquentes: myasthénie affections perturbant le fonctionnement des centres respiratoires du tronc cérébral: tumeurs, ictus (sans oublier les médicaments neuroleptiques) atteinte des nerfs phréniques –le syndrome de Guillain Barre et la poliomyélite donnent des insuffisances respiratoires aiguës –Lhypothyroïdie peut provoquer de linsuffisance respiratoire hypercapnique par des mécanismes complexes : myopathie myxœdémateuse, syndrome d'apnées obstructives du sommeil

9 B.Maladies de la pompe 2. Hypoventilation des grandes obésités Le syndrome de Pickwick. –forme clinique du syndrome d'apnées obstructives du sommeil –associe: obésité morbide hypoxémie + hypercapnie à létat déveil hyper-somnolence diurne polyglobulie

10 B.Maladies de la pompe 3.Maladies restrictives par atteinte de la paroi thoracique Essentiellement les grandes cyphoscolioses (bossus). –lorsque la diminution de capacité vitale < 40 % de la valeur théorique, linsuffisance respiratoire hypercapnique apparaît.

11 Elément de traitement

12 Oxygénothérapie Indication: insuffisance respiratoire chronique grave des BPCO Une oxygénothérapie est indiquée chez les patients BPCO lorsque: à distance dun épisode aigu sous réserve dun traitement optimal (arrêt du tabagisme, traitement bronchodilatateur et kinésithérapie) 2 mesures des gaz du sang artériel en air ambiant –à au moins 3 semaines dintervalle –ont montré une PaO 2 diurne inférieure ou égale à 55 mmHg

13 Oxygénothérapie Indication: insuffisance respiratoire chronique grave des BPCO Chez les patients dont la PaO 2 diurne est comprise entre 56 et 59 mmHg, loxygénothérapie est indiquée uniquement si: hypertension artérielle pulmonaire (pression artérielle pulmonaire moyenne 20 mmHg) désaturations artérielles nocturnes non apnéiques polyglobulie (hématocrite > 55 %) signes cliniques de cœur pulmonaire chronique

14 Oxygénothérapie - justifications La vasoconstriction hypoxique –la de Pa0 2 dans les alvéoles entraîne par des phénomènes biochimiques une vasoconstriction pulmonaire précapillaire (mécanisme protecteur contre de trop grande hypoxémie) –cette vasoconstriction entraîne : une des résistances vasculaires et donc une HTAP une de la charge imposée au ventricule droit (c'est ainsi que se constitue le coeur pulmonaire chronique) –la vasoconstriction hypoxique entraîne à la longue une muscularisation des artérioles et l'HTAP n'est plus régressive même avec l'oxygène

15 –à domicile –deux types de sources : le concentrateur (un appareil muni de filtres à azote qui enrichit loxygène en lappauvrissant en azote) pour sortir est muni du petites bouteilles doxygène gazeux le réservoir doxygène liquide à partir duquel le malade approvisionne, selon ses besoins, un petit dispositif portable en bandoulière peut donc être utilisé hors de lappartement pour faire des courses etc… –lO 2 est administré au moyen de lunettes nasales lhumidification nest pas nécessaire pour les petits débits qui sont habituellement utilisés (< 3 l/minute) les tuyaux doivent avoir une longueur suffisante pour que le malade puisse vaquer à ses occupations au domicile sans avoir besoin de se débrancher. OLDD - modalités pratiques

16 réglage du débit doxygène –effectué de sorte que PaO 2 de 60 mmHg (sans excéder 75 mmHg) –on débute en général par des débits faibles (1 à 2 L/min) –loxygène est administré en continu au moins 15 H/24 concentrateurréservoir doxygène liquide

17 En situation déchec de lOLD, une ventilation non invasive (VNI) au domicile peut être proposée en présence des éléments suivants : signes cliniques dhypoventilation alvéolaire nocturne PaCO 2 supérieure à 55 mmHg et notion dinstabilité clinique traduite par une fréquence élevée des hospitalisations pour décompensation La seule présence dune PaCO2 supérieure à 55 mmHg au repos et stable à différents contrôles ne justifie pas à elle seule la mise en route dune VNI au domicile. Ventilation assistée et BPCO - indications


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