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Ventilation artificielle «Bases et principes » Dr L. TUAL SAR CHU Jean Verdier, Pr Gilles DHONNEUR SMUR CH de Gonesse. www.airway-educ.org 11/2006.

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1 Ventilation artificielle «Bases et principes » Dr L. TUAL SAR CHU Jean Verdier, Pr Gilles DHONNEUR SMUR CH de Gonesse. 11/2006

2 Mécanique ventilatoire en VS VS = Ventilation en pression négative En fin d expiration : *P pl négative (-5 cm H20) *P ao = P alv = 0 aucun flux de gaz Pendant l inspiration : *P pl sous l action des muscles inspiratoires (-8 cm H20) *P alv (-2 cm H20) *P ao (0) *Palv < P ao génère débit inspiratoire (entrée de gaz) En fin d inspiration : *P pl (-8 cm H20) cesse de sabaisser car l action des muscles respiratoires diminue *P ao = P alv = 0 aucun flux de gaz Pendant l expiration : *P pl (-5 cm H20) *P alv (+2 cm H20) sous effet des forces rétractiles du poumon *P ao (0) *P alv > P ao génère débit expiratoire (sortie de gaz)

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4 Physiologie respiratoire en VA

5 Mécanique ventilatoire en VA VA = Ventilation en pression positive En fin d expiration : *P pl négative (-5 cm H 2 0) *P ao = P alv = 0 aucun flux de gaz Pendant l inspiration : *P ao par insufflation du respirateur *P alv devient positive *P pl devient positive par transmission *Pao > P alv génère débit inspiratoire (entrée de gaz) En fin d inspiration : *P ao = P alv = cm H 2 0 aucun flux de gaz Pendant l expiration : *P ao par arrêt de l insufflation du respirateur *P alv sous effet des forces rétractiles du poumon *P alv > P ao génère débit expiratoire (sortie de gaz) *P pl devient négative par transmission

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7 Indications de VA Respiratoires : Défaillances respiratoires aiguës *Par atteintes parenchymateuses : SDRA, PNP infectieuses, contusion pulmonaire *Dorigine centrale : IRC décompensées, morphiniques *Par atteinte de la mécanique ventilatoire : pathologies neuro- musculaires *OAP Hémodynamiques : états de choc Neurologiques : coma

8 Objectifs de VA Assurer les échanges gazeux : *Oxygénation artérielle (PaO 2 ) *Ventilation alvéolaire (PaCO 2, pH)

9 Objectifs de VA Assurer les échanges gazeux : *Oxygénation artérielle (PaO 2 ) *Ventilation alvéolaire (PaCO 2, pH) Minimiser ses propres effets délétères (Pression de plateau)

10 Effets de la ventilation artificielle-1 Effets respiratoires attendus *recrutement alvéolaire : ouverture dunités alvéolaires pathologiques échanges gazeux *mise au repos des muscles respiratoires

11 Effets de la ventilation artificielle-1 Effets respiratoires attendus *recrutement alvéolaire : ouverture dunités alvéolaires pathologiques échanges gazeux *mise au repos des muscles respiratoires Effets respiratoires délétères *barotraumatisme et volotraumatisme *cisaillement (lésions de fermeture/réouverture)

12 Effets de la ventilation artificielle-2 Effets hémodynamiques * retour veineux par des pressions intra-thoraciques * DC * postcharge du VG

13 Effets de la ventilation artificielle-2 Effets hémodynamiques * retour veineux par des pressions intra-thoraciques * DC * postcharge du VG Effets métaboliques * consommation dO 2 par muscles respiratoires SvO 2, PaO 2 *rétention hydrosodée

14 En pratique

15 Paramètres ventilatoires Ventilation alvéolaire *Volume courant (VT) : 8 à 10 ml/kg *Fréquence respiratoire (FR) adaptée à la PaCO 2 : 14 à 20 /min *I/E : 1/2 *Trigger

16 Paramètres ventilatoires Ventilation alvéolaire *Volume courant (VT) : 8 à 10 ml/kg *Fréquence respiratoire (FR) adaptée à la PCO2: 14 à 20 /min *I/E : 1/2 *Trigger Oxygénation artérielle *FiO2 SpO2 >90%, mais toxicité… *PEEP: Minimum? Maximum?

17 Paramètres ventilatoires Ventilation alvéolaire *Volume courant (VT) : 8 à 10 ml/kg *Fréquence respiratoire (FR) adaptée à la PaCO 2 : 14 à 20 /min *I/E : 1/2 *Trigger Oxygénation artérielle *FiO2 SpO2 >90% *PEEP Limiter le barotraumatisme *Pression de plateau < cm H 2 O *Pression de pic < 50 cm H 2 O

18 Modes ventilatoires Modes en volume *VC : Ventilation contrôlée *VAC : Ventilation assistée contrôlée *VACI : Ventilation assistée contrôlée intermittente Modes en pression *PC : pression contrôlée *PAC : pression assistée contrôlée *BIPAP *VS AI : Ventilation spontanée avec aide inspiratoire

19 Ventilation : Contrôlée spontanée VC : ventilation totalement contrôlée (sédation) VT, FR Ex: 500 ml x 12/min temps pression

20 Ventilation : Contrôlée spontanée VC VAC : + possibilité de déclenchement de cycles respiratoires par le patient (sédation + légère) VT, FR, Trigger Ex: 500 ml x 12/min au minimum temps pression

21 Ventilation : Contrôlée spontanée VC VAC VACI : + possibilité d avoir des cycles respiratoires spontanés (sevrage) VT, FR, Trigger, Aide inspiratoire temps pression Ex: 500 ml x 8/min au minimum + cycles spontanés

22 Ventilation : Contrôlée spontanée VC VAC VACI VS AI: Ventil. spontanée (sevrage) AI, Trigger temps Pression AI pour VT = 10 ml/kg (de 12 à 20 cmH 2 O)

23 Ventilation non invasive CPAP: Pression continue = OAP VS AI + PEEP = décompensation BPCO *Doivent être précoce *Lefficacité doit être étroitement surveillée pour dépister léchec à temps *Qualité du masque et de laccompagnement du patient = réussite

24 Ventilation : sevrage Doit être protocolisé Nécessite une réévaluation très régulière FiO2 50%, PEEP 6, T° <38°5, NAdré 2 mg/h, dobu 5 /kg/min. Test PEEP = 3-5, AI = 8 OK? Extubation échec? AI = 20, PEEP = 5, quand FR < 20, baisser AI de 2 cmH 2 O

25 Cas Clinique Cas Clinique

26 Homme 80 ans, 80 kg ATCD : HTA HDLM : dyspnée + fièvre à 39°C depuis 48 h Clinique : *Hémo : PA : 170/90, FC : 110/min, *Respi : FR = 45/min, sueurs, cyanose, tirage sus sternal, balancement thoraco-abdominal, MV base dte *Neuro : GSG = 14 Bio : *GDS s/s O 2 3l/min : PO 2 = 48, PCO 2 = 70, pH = 7,20, HCO3 - = 24 *GB = 18000

27 Diagnostic ? Détresse respiratoire aiguë sur pneumopathie basale droite Facteurs de gravité ? Sueurs, cyanose, polypnée superficielle, balancement, tirage, acidose respiratoire, hypoxémie Echec de la VNI il est décidé de l intuber et le ventiler. Quelle préO 2 ? Quel mode ventilatoire ? VS-AI + PEEP VC ou VAC Réglages : VT, FR, I/E, PEEP, FiO 2, Trigger, débit inspiratoire, P plateau, P pic VT : 700 ml, FR : 15, PEEP : 5 cm H 2 O, FiO 2 : 70%, Trigger : 0,3 l/min, P plat : 28 cm H 2 0, P pic : 55 cm H 2 O

28 H+1 de IOT : contrôle des GDS PO 2 = 65, PCO 2 = 60, pH = 7,24, HCO3 - = 24 Que pensez-vous de sa ventilation et de son oxygénation et comment modifiez-vous votre respirateur ? Pas assez ventilé => VT: idem, FR : 20, Pas assez oxygéné => PEEP : 8, FiO2 : 100 % J+7 : apyrétique, sous sédation GDS en VC, FiO 2 30 % : PO 2 : 90, PCO 2 : 43, pH : 7, 38, HCO3 - : 24 Arrêt de la sédation, quels modes de sevrage connaissez- vous? VACI,VS On choisit la VS, quel réglage ? FiO2, AI, trigger, PEEP ? AI : 8-20, Trigger minimal : 0,3, FiO2 : 30 %, PEEP = 5

29 FIN


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