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Ventilation spontanée calme de repos Ventilation entièrement contrôlée Ventilation partiellement assistée Les systèmes de déclenchement Problèmes posés.

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1 Ventilation spontanée calme de repos Ventilation entièrement contrôlée Ventilation partiellement assistée Les systèmes de déclenchement Problèmes posés par linteraction patient-ventilateur LES MODES VENTILATOIRES

2 Débit ( l.min -1 ) Ventilation spontanée calme de repos EXP INSP Paw ( cmH 2 0 ) Ppl ( cmH 2 0 ) Ptp Il existe un pic de débit proto-inspiratoire aux alentours de 100 l.min -1 La pression à la bouche et dans les voies aériennes supérieures est proche de 0 La pression motrice ou transpulmonaire dépend de la pression négative générée dans la plèvre par la contraction des muscles inspiratoires

3 Ventilation entièrement contrôlée Ventilation spontanée calme de repos LES MODES VENTILATOIRES

4 Paw (cmH 2 0) secondes Débit ( l.min -1 ) 10 Ventilation spontanée calme de repos Ventilation en volume contrôlé Le débit inspiratoire généré par le ventilateur est constant A linspiration, la pression dans les voies aériennes supérieures est positive et constitue la pression motrice On doit régler : - le V T = 7-8 ml.kg -1 - la FR = c.min -1 - I / I+E = % - FIO 2 = % On doit régler : - le V T = 7-8 ml.kg -1 - la FR = c.min -1 - I / I+E = % - FIO 2 = %

5 Ventilation en volume contrôlé avec PEP Paw (cmH 2 0) secondes PEP = 10 cmH 2 O 0 secondes Débit ( l.min -1 ) 10 La pression expiratoire positive (PEP) permet, en fin dexpiration, de maintenir le poumon ouvert lorsquatélectasié ou oedèmateux La PEP se règle entre 5 et 20 cmH 2 O

6 La PEP intrinsèque ou auto-PEP Il persiste un débit expiratoire positif en fin dexpiration Paw (cmH 2 0) second es Débit ( l.min -1 ) 1010

7 Analyse des courbes de pression dynamique en Ventilation Contrôlée Volume pulmonaire (ml) Pression airway (cmH 2 O) CRF CPT Débit constant = 5 l.min -1 Débit constant = 50 l.min -1 En labsence de ventilation spon- tanée et si un débit inspiratoire constant est délivré, la pente de la courbe pression volume - la com- pliance respiratoire - est indépen- dante du débit inspiratoire. Par conséquent, la courbe de pression airway est un index de mécanique ventilatoire.

8 Ranieri VM, et al. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:19-27 Surdistension liée au VT : courbe concave vers le haut Recrutement lié au VT : courbe convexe vers le haut Paw Débit Temps Débit pression Paw

9 P PEAK = 60 cmH 2 O Interêt de la pause téléinspiratoire P Peak = 60 cmH 2 O P Plat = 45 cmH 2 O PEPt = 0 cmH 2 O V T = 600 ml, V 60 l.s -1 C RS = 13 ml.cmH 2 O -1 R RS = 15 cmH 2 O.l -1.s -1 SDRA P Peak = 60 cmH 2 O P Plat = 17 cmH 2 O PEPt = 11 cmH 2 O V T = 600 ml, V 60 l.s -1 C RS = 100 ml.cmH 2 O -1 R RS = 43 cmH 2 O.l -1.s -1 BPCO ?

10 secondes Débit ( l.min -1 ) secondes déclenchement Paw (cmH 2 0) 10 Débit déccélérant Ventilation en pression contrôlée Le volume courant est contrôlé par un débit inspiratoire déccélérant On doit régler : - le V T = 7-8 ml.kg -1 - la FR = c.min -1 - I / I+E = % - FIO 2 = % On doit régler : - le V T = 7-8 ml.kg -1 - la FR = c.min -1 - I / I+E = % - FIO 2 = % Il en résulte une pression de plateau

11 Ventilation spontanée calme de repos Ventilation entièrement contrôlée LES MODES VENTILATOIRES Ventilation partiellement assistée

12 Ventilation assistée contrôlée secondes Paw (cmH 2 0) Débit ( l.min -1 ) 10 En fin dexpiration, les valves inspiratoires et expiratoires restent fermées pour détecter leffort inspiratoire On doit régler : - le V T = 7-8 ml.kg -1 - I / I+E = % - SD = -0.5 à -1.5 cmH 2 O - FIO 2 = % On doit régler : - le V T = 7-8 ml.kg -1 - I / I+E = % - SD = -0.5 à -1.5 cmH 2 O - FIO 2 = % Quand le seuil de déclenchement (SD) est atteint, la valve inspiratoire souvre pour délivrer le V T pré-réglé «seuil de déclenchement »

13 Ventilation assistée contrôlée avec PEP secondes PEP = 10 cmH 2 O 0 0 Paw (cmH 2 0) Débit ( l.min -1 ) 10 «seuil de déclenchement » Quand le seuil de déclenchement (SD) est atteint en-dessous du niveau de PEP, la valve inspiratoire souvre pour délivrer le V T pré-réglé On doit régler : - le V T = 7-8 ml.kg -1 - I / I+E = % -SD = -0.5 à -1.5 cmH 2 O - PEP = 5 à 20 cmH 2 O - FIO 2 = % On doit régler : - le V T = 7-8 ml.kg -1 - I / I+E = % -SD = -0.5 à -1.5 cmH 2 O - PEP = 5 à 20 cmH 2 O - FIO 2 = %

14 Limites de la ventilation assistée contrôlée secondes Débit ( l.min -1 ) secondes déclenchement Paw (cmH 2 0) 10 Une fois le déclenchement effectué par leffort inspiratoire, le patient ressent le débit constant délivré comme une gêne à linspiration et poursuit son effort inspiratoire…… Débit inspiré en VS

15 Lactivité inspiratoire se poursuit après la phase de déclenchement E DI VT ml Paw cmH 2 O Pes cmH 2 O E SM

16 J.J. Marini, et al Am Rev Respir Dis 1986: 134: Airway Pressu airway Pression Inspiration Expiration Ventilation contrôlée Travail machine Trigger patient Ventilation assistée contrôlée Travail machine Travail patient Paw = Pvent + Pmus P vent Ventilation passive Ventilation partiellement assistée Temps

17 VAC VAI ( FR 8.min -1, Vi 66 l.min -1, Ti 0,7 s, Vt 725 ml )

18 Aide Inspiratoire secondes déclenchement Débit ( l.min -1 ) Paw ( cmH 2 0 ) 10 Comme en ventilation spontanée, un pic de débit proto-inspiratoire est délivré au patient La pression dans les voies aériennes supérieures est « pressurisée » : cest le niveau daide inspiratoire Le V T dépend de la pression négative générée dans la plèvre par la mise en jeu des muscles inspiratoires

19 Aide Inspiratoire secondes déclenchement Débit ( l.min -1 ) Paw ( cmH 2 0 ) 0 Comme en ventilation spontanée, un pic de débit proto-inspiratoire est délivré au patient La pression dans les voies aériennes supérieures est « pressurisée » : cest le niveau daide inspiratoire Le V T dépend de la pression négative générée dans la plèvre par la mise en jeu des muscles inspiratoires Ppl (cmH 2 0) Ptp

20 Aide Inspiratoire avec PEP secondes déclenchement PEP = 10 cmH 2 O Débit ( l.min -1 ) Paw ( cmH 2 0 ) 10 Comme en ventilation spontanée, un pic de débit proto-inspiratoire est délivré au patient La pression dans les voies aériennes supérieures est « pressurisée » : cest le niveau daide inspiratoire On doit régler : - le niveau daide entre 5 et 25 cmH 2 O - -le SD entre -0.5 et -1.5 cmH 2 O - la PEP entre 5 et 20 cmH 2 O - la FIO 2 entre 30 et 60 % On doit régler : - le niveau daide entre 5 et 25 cmH 2 O - -le SD entre -0.5 et -1.5 cmH 2 O - la PEP entre 5 et 20 cmH 2 O - la FIO 2 entre 30 et 60 %

21 Les systèmes darrêt de linspiration en Aide secondes déclenchement PEP = 10 cmH 2 O Débit ( l.min -1 ) Paw ( cmH 2 0 ) 10 Le débit de coupure Le dépassement du niveau daide inspiratoire La limitation du temps inspiratoire

22 Débit de coupure Débit de coupure (trigger expiratoire) Pression Débit Sensibilité Expiratoire 5% 45%

23 LAide Inspiratoire peut être arrêtée par une expiration active

24 Effets physiologiques LAIDE INSPIRATOIRE

25 Brochard L et al. ARRD 1989; 139: Réduction de la fatigue respiratoire Réduction de lactivité diaphragmatique Réduction de la fréquence respiratoire Augmentation du volume courant

26 LAIDE INSPIRATOIRE Influence des réglages

27 Chiumello et al. Eur Respir J 2001;18: Influence de la vitesse dobtention du niveau dAide Inspiratoire

28 Bonmarchand et al. Crit Care Med 1999;27: Influence de la vitesse dobtention du niveau dAide Inspiratoire sur le travail respiratoire

29 Influence du débit de coupure sur le nombre de tentatives infructueuses de déclenchement Débit de coupure 5 % Débit de coupure 45 %

30 Efforts inspiratoires inefficaces/min DC DC

31 Ventilation spontanée calme de repos Ventilation entièrement contrôlée Ventilation partiellement assistée LES MODES VENTILATOIRES Les systèmes de déclenchement

32 Trigger en pression EI P 0 EI P seuil 0 Débit Insp.

33 Trigger en débit ( flow-by ) pas de déclenchement EI Débit Insp.Débit Exp. Débit Exp. = Débit Insp. EI déclenchement Débit Insp.Débit Exp. Débit Patient Débit Exp. < Débit Insp.

34 Trigger en pression Trigger en débit AI Effets comparés des modes de déclenchement en fonction du mode ventilatoire VAC Aslanian et al. AJRCCM 1998;157:

35 Une baisse de la sensibilité des seuils de déclenchement augmente le travail respiratoire * 24 L/min 12 L/min -2 cmH 2 O -5 cmH 2 O Active Work ( j / L) Marini et al. Chest 1985


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