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Trucs et astuces pour ventiler …Correctement….. même avec un respi de transport Benjamin CLOUZEAU CCA réanimation Médicale Hôpital Pellegrin.

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1 Trucs et astuces pour ventiler …Correctement….. même avec un respi de transport Benjamin CLOUZEAU CCA réanimation Médicale Hôpital Pellegrin

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4 Un peu de physio… passage obligatoire pour bien ventiler……

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9 On ne ventile pas de la même façon: Une décompensation de BPCO Un IMV intubé Un asthme Un OAP Un SDRA….. La ventilation est une thérapeutique à part entière mais aussi et surtout un toxique …..

10 Le résultat Dreyfuss D, Saumon G Ventilator-induced lung injury: lessons from experimental studies. Am J Respir Crit Care Med Jan;157(1): Review.

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14 Lécoulement de lair se fait au travers des voies aériennes => Résistance Càd Sonde intubation Grosse bronche et bronchiole Lélasticité des poumons et de la cage thoracique définie: la compliance

15 Equation du mouvement R = (Ppointe-Pplat) / Débit Cst = dV / (Pplat-PEEP) tps Pression PEEP P pointe Pplat dP = R x Débit + dV / C st

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18 Petits plus sur la ventilation du BPCO … La Ventilation du BPCO doit passer par la VNI!!!!!!!!

19 BPCO => résistances expiratoire de l arbre bronchique, débits expiratoires maximaux Conséquences Hyper inflation dynamique Auto PEPi Distension pulmonaire => «Auto aggravation » de la charge de travail des muscles inspiratoires La clef du problème de la ventilation du BPCO

20 Volume piégé = Auto PEP ou PEP i 0 cmH cmH20 0 cmH20

21 Distension thoracique

22 Le diaphragme

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24 PEP INTRINSEQUE ou AUTO PEP PERSISTANCE DUNE PRESSION RESIDUELLE dans les VOIES AERIENNES et les ALVEOLES, à la FIN DUNE EXPIRATION NORMALE SITUATION NORMALE Palv = 0 Pao = 0 Vexp = CRF OBSTRUCTION BRONCHIQUE Palv + Pao = 0 et VIDANGE PULMONAIRE Vexp > CRF INCOMPLETE

25 CPAP / PEP AI ACIDOSE ACIDOSE Point Seuil = 7.35

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27 secondes Paw ( cmH 2 0 ) Débit ( l.min-1 ) VS Aide Inspiratoire AI PI

28 VS Aide Inspiratoire PEP secondes déclenchement PEP = 10 cmH 2 O Débit ( l.min -1 ) Paw ( cmH 2 0 ) 10 AI PEP PI

29 EFFETS PHYSIOLOGIQUES de la VNI AMÉLIORATION de la VENTILATION ALVÉOLAIRE * * Oxygénation. (Sans amélioration majeure de VA/Q) * * PaCO 2 pH du W RESPIRATOIRE => du W RESPIRATOIRE LAI permet une (Volume Courant)VT et donc une f Or la Ventilation minute: FR x VT

30 L'augmentation du niveau dAI permet de limiter le travail respiratoire, évalué par la dépression oesophagienne et l'activité électromyographique du diaphragme

31 Cette diminution du travail respiratoire est très rapide, survenant avec un effet maximal dès les 3 premiers cycles ventilatoires

32 VS-AI-PEP VNI : Mode VS-AI-PEP PEP : RECRUTEMENT ALVEOLAIRE ATELECTASIES ATELECTASIES Distribution H 2 O pulmonaire extra-vasculaire TRAVAIL VENTILATOIRE PEP intrinsèque PEP intrinsèque (auto PEP)

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35 le flux expiratoire (phénomène passif) est schématisé par leau de la rivière et leffort inspiratoire des patients (phénomène actif) par les saumons remontant le courant. En présence dune augmentation des résistances des voies aériennes, avec limitation du débit expiratoire (cas du barrage sur le lit de la rivière), la pression alvéolaire téléexpiratoire devient supérieure à la pression mesurée à la bouche, cest la pression expiratoire positive intrinsèque (PEPi ou autoPEP) Lobjectif de lapplication dune PEPe (barrage établit en aval sur le lit de la rivière) est de supprimer ce gradient de pression et ainsi de limiter le travail inspiratoire

36 Application of PEEP in assisted mode of ventilation Tobin et al Chest 96: Lajout dune PEPe permet de diminuer le gradient de pression bouche-alvéole que le patient doit annuler avant dinitialiser un cycle inspiratoire.

37 PEPi Seul les deux dépressions ayant vaincus lauto PEPi sont récompensées. Gladwin ICM 1998; 24:898

38 Diminution de 20 % de la pression transdiaphragmatique moyenne (reflet du travail ventilatoire fourni par les patients) après administration dune PEPe, utilisant une valeur de PEPe égale à 80 % de la PEPi mesurée Appendini L, Patessio A, Zanaboni S, Carone M, Gukov B, Donner CF, et al. Physiologic effects of positive end-expiratory pressure and mask pressure support during exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:1069– 76. Quel niveau de PEP externe choisir ?

39 BPCO : MODE VS-AI-PEP / BiPAP I REGLAGES INITIAUX : AI = 14 AI AI = 14 cm H 2 O ou AI Vte = 7-9 ml/kg - FR < 25 PEP = F I O 2 92 PEP = cm H 2 O F I O 2 88 % SaO 2 92 % II Gaz du Sang 30 min VNI : II Gaz du Sang à 30 min de VNI : AI + 4 Baisse PaCO 2 < 10 % AI + 4 AI PEP + 2 PaCO 2 Idem ou AI PEP + 2 III Séance 45 min VNI - III 2° Séance de 45 min de VNI - Gaz du Sang EFFICACITE ? - OPTIMISATION

40 VENTILATION NON INVASIVE réglage en pratique Modes ventilatoires : –aide inspiratoire VSAI + PEP Objectif n°1 : assurer un Volume courant (Vt) satisfaisant : soit 8 à 10 ml/kg MONITORAGE du VT Objectif n°2 : Diminuer la fréquence respiratoire < 30/mn MONITORAGE de la FR

41 Réglages du ventilateur en VNI Pression (Paw) Débit (Flow) Trigger inspiratoire Trigger expiratoire Pente Plateau de lAI PEP

42 Calderini et al. ICM 1999;25: Aide inspiratoire et fuites V. 0 Pes Paw VSAI Efforts inspiratoire non récompensé Fatigue musculaire+++ Fuites=> allongement du temps inspiratoire

43 Le cyclage ventilatoire Trigger expiratoire Le cyclage en débit:Ouverture de la valve expiratoire se produit quand le débit inspiratoire diminue et atteint un certain pourcentage du débit inspiratoire maximale (25% du débit inspiratoire maximal) Trigger inspiratoire Temps Trigger expiratoire Pression Débit

44 Aide Inspiratoire VNI : présence de fuites Débit Pression Temps

45 Aide Inspiratoire VNI : présence de fuites Débit Pression Temps Inspiration prolongée Débit de fuite La baisse de débit natteint pas la consigne de cyclage

46 Inutile de trop serrer le masque !!! Éliminer SNG (passe sonde) Modifier interface (taille) Diminuer le niveau de pression d Aide Inspiratoire (si possible) et si élevé Modification du trigger expiratoire si réglage disponible Présence de fuites en VNI, que faire ?

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49 Donc la Ventilation dune Décompensation de BPCO cest: -VNI+++++ en Mode VS AI PEP (>>>>>CPAP) - AI selon VT et FR -PEP jamais inférieure à 5cmH20 (surtout si mono branche) car risque de « rebreathing » du CO2 -Fi02 QSP SpO % pas plus!!!! Car lhypoxie est leur trigger ventilatoire

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53 Vous avez échoué!!!! Le malade doit être intubé …. il est donc neurosédaté et ventilé en mode VAC…..

54 Réglages optimaux: -choisir le diamètre de sonde le plus gros possible (résistance) -mise au repos de la musculature du patient (24-48h) -Neuro sédation suffisante pour obtenir une parfaite adaptation au respi Favoriser le tps Expiratoire….. -Ne pas favoriser l hyper-inflation pulmonaire par la mise dun PEP en VAC -ramener le patient à son état de base ( PCO2 cible) pas à la normale!!!

55 Vous décidez une ventilation en mode contrôlé Fréquence? Volume courant? Débit inspiratoire I/E? PEP? Basse 8 à 12/mn 6-8 ml/kg 1/3 ou 1/4 NON !!!!!!!! Sauf si hypoxie nécessitant Recrutement alvéolaire Elevé 70 à 100 L/mn Objectif favoriser la vidange alvéolaire pour éviter lhyperinflation dynamique

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57 Mesure de la PEPi Méthode docclusion respiratoire : PEPi statique occlusion expiratoire pendant 3 secondes =>équilibre de pression entre les voies aériennes et le site docclusion - dispositif présent sur de nombreux respirateurs - nécessite une relaxation musculaire ou une sédation inhibant le centre respiratoire

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59 Ventilation de lasthme aigu grave………… Ou la terreur du réanimateur………

60 Nintuber que la main forcée….. Cf TOPO sur AAG et ANTICIPER LE PIRE !!!!!!!!! Préparer lintubation (allo réa…) Remplissage systématique avant induction et intubation Protocole dISR …après préoxygenation….curarisation Ventilation en MODE Volume contrôlé uniquement Pas de mode en Pression contrôlé !!!!!!! Sédation maximale et curarisation…relâchement musculaire maximale La VNI dans lasthme est réservé à la Réa….et encore!!!

61 Ventilation invasive Objectif général « primum non nocere » – NE PAS AGGRAVER LHYPERINFLATION PULMONAIRE DYNAMIQUE

62 Monitorage de lauto PEP… essayer de la limiter En diminuant tps inspi : augmentation débit diminution FR diminution VT Allongement Tps expiratoire Tolérance dune hypercapnie permissive (pH> 7,30) Poursuivre TTT par aérosols si posssible

63 Ventilation en mode contrôlé Fréquence? Volume courant? Débit inspiratoire I/E? PEP? Limitation pression pointe à cmH20 Basse 6à 8/mn 6-8 ml/kg 1/3 ou 1/4 NON !!!!!!!! Elevé 70 L/mn Objectif favoriser la vidange alvéolaire pour éviter lhyperinflation dynamique

64 AutoPEP Pmax Pplateau Limite Pmax 45cmH20 Zone à risque de Pneumothorax Ins

65 Complications Hypotension artérielle par gêne au retour veineux (Pression intrathoracique> pression retour veineux) allant jusquau désamorcage de la pompe cardiaque. Pneumothorax Neuromyopathie Hypertension intracrânienne

66 Ventilation dun SDRA Les choses à ne pas faire……

67 Définitions Nouvelle signification du SDRA: Syndrome de Détresse Respiratoire Aigue (jusquen 1994, le A était celui dAdulte). Le SDRA se caractérise par un œdème pulmonaire lié à un trouble de la perméabilité alvéolo-capillaire, associé à des opacités alvéolaires bilatérales et extensives, responsable dune hypoxémie sévère.

68 Définitions (2) Mais lexistence dun continuum de formes de gravité variable, a conduit à proposer le terme dAcute Lung Injury (ALI) ou « agression pulmonaire aigue », le SDRA représentant la forme la plus sévère de cette affection.

69 Définitions (3) Consensus 1994 ALISDRA Début Aigu PaO 2 /FiO 2 < 300 mmHg< 200 mmHg RX pulmonaire Opacités bilatérales Pression hydrostatique PAPO<18 mmHg ou absence dévidence clinique ou paraclinique daugmentation POG

70 Epidémiologie (2) Facteurs de Risque Causes Pulmonaires (ou directes): –Pneumopathies infectieuses –Inhalation de liquide gastrique –Contusion pulmonaire –Noyade –Inhalation de gaz toxique.

71 Epidémiologie (3) Facteurs de Risque Causes extra-pulmonaires (indirectes): –Sepsis extra-pulmonaire; –Polytransfusions; –Pancréatites; –Polytraumatismes; –CEC.

72 Physiopathologie Mécanique ventilatoire

73 Les propriétés élastiques du poumon sont très altérées dans le SDRA. Laspect de la courbe P/V inspiratoire a une forme sigmoïde, contrairement à celle du sujet normal et cela permet de définir 3 zones et 1 point dinflexion inférieur (PII) et 1 supérieur (PIS ).

74 Physiopathologie Mécanique ventilatoire Compliance pulmonaire=ΔV/ΔP(tp)=1/E

75 Physiopathologie Mécanique ventilatoire « Baby lung »: les études TDM ont montré que le poumon accessible à la ventilation est très réduit.

76 Physiopathologie Mécanique ventilatoire Les études TDM ont aussi montré que les condensations pulmonaires étaient surtout réparties dans les zones dorsales déclives (càd dépendants de la gravité). Le poids du poumon oedématié (zones supérieures) écrase les segments inférieurs, provoquant la survenue d'atélectasies par compression

77 Physiopathologie Mécanique ventilatoire La difficulté de la ventilation est donc de « recruter » des alvéoles et de les maintenir ouvertes. Une PEP (pression expiratoire positive) permet un recrutement) Le recrutement est lié à louverture de territoires pulmonaires atélectasiés.

78 Physiopathologie Lésions induites par la ventilation Barotraumatisme: –Des pressions téléinspiratoires trop élevées sont susceptibles dentraîner des ruptures de la paroi alvéolaire. –Lesquelles peuvent aboutir au pneumothorax et/ou pneumomédiastin => pression de plateau < cmH20

79 Physiopathologie Lésions induites par la ventilation Volotraumatisme: –Le volotraumatisme provoque des lésions dœdème pulmonaire. –Ces lésions aggravent celles du SDRA –Les phénomènes cycliques douverture-fermeture des unités respiratoires terminales entraînent les mêmes lésions:

80 Traitement Ventilation mécanique Ventilation invasive (intubation ou trachéotomie) 5 Objectifs: 1)Bonne oxygénation (SpO %) 2)Recrutement dunités alvéolaires 3)Limitation des volumes et des pressions téléinspiratoires 4)Absence d ouverture fermeture cyclique des alvéoles.

81 Traitement Ventilation mécanique conventionnelle Intérêt de la PEEP: –Recrutement alvéolaire. – Faciliter loxygénation et permettre la diminution de la FiO2. –Prévention des lésions pulmonaires.(liées a ouverture fermeture) Réglage de la PEP: –La valeur de PEP est choisie pour débuter linsufflation 2-3 cmH2O au-dessus du PII => en pratique 6à 14 cmH2O

82 Barbas CS, de Matos GF, Pincelli MP, da Rosa Borges E, Antunes T, de Barros JM, Okamoto V, Borges JB, Amato MB, de Carvalho CR.Barbas CS, de Matos GF, Pincelli MP, da Rosa Borges E, Antunes T, de Barros JM, Okamoto V, Borges JB, Amato MB, de Carvalho CR. Mechanical ventilation in acute respiratory failure: recruitment and high positive end-expiratory pressure are necessary. Curr Opin Crit Care Feb;11(1): Review.

83 Traitement Ventilation mécanique conventionnelle Ventilation mécanique protectrice = à bas Vt Les travaux dAmato, puis ceux du NIH ont montré quune ventilation à bas Vt (6ml/kg) et Pplat limitée (<32cmH2O) permettait de réduire la mortalité. Cela induit une hypercapnie, qui est dite « permissive » (CI absolue = HTIC). Calcul du poids idéal++

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85 Traitement Ventilation mécanique conventionnelle Réglage de la FiO2: –Il faut essayer de rechercher la FiO2 minimale, car les FiO2 élevées : sont toxiques; induisent un dérecrutement alvéolaire (collapsus alvéolaire de dénitrogénation). –Cela implique de définir des objectifs en SatO2 (entre 88 et 92%)

86 Les manœuvres de recrutement

87 Traitement Ventilation mécanique conventionnelle Manœuvres de recrutement: –Il y a actuellement de nombreuses recherches pour essayer de prouver lintérêt des manœuvres de recrutement (« ouvrir le poumon »). –La PEP évite ensuite le dérecrutement. –Il faut insister sur toutes les « manoeuvres de dérecrutement » (aspirations, désadaptation,etc…) qui passent inaperçues et devraient être évitées.

88 Pourquoi des manœuvres de recrutement? Causes de dé-recrutement+++ –Altération du surfactant, ventilation à petit Vt, –Aspirations trachéales++ PEEP incapable de lutter seule contre le dé- recrutement: –Favorise ouverture des alvéoles déjà ouvertes (loi de Laplace P= 2g/r) –Associe MRA puis PEEP pour maintien de l alv é ole ouverte.

89 Comment? 4 techniques : –Haut niveaux de C-PAP –Soupirs intermittents –Niveaux de PEEP croissants dans la ventilation à VC ou PC. –Décubitus ventral

90 Hauts niveaux de C-PAP Consiste à appliquer une pression expiratoire élevée pendant un temps bref ( 30 à 40 secondes) avec le mode C-PAP patient curarisé+++ amélioration transitoire du rapport PAo2/Fio2 mais pas de modification du pronostic!!!! NON RECOMMANDE EN PREHOSPITALIER

91 Traitement Ventilation mécanique non conventionnelle Ventilation en décubitus ventral: –optimisation des rapport V/Q –Le mécanisme de lamélioration de loxygénation semble lié à un recrutement dans les territoires dorsaux. –Cette amélioration de la gazométrie artérielle est variable d'un sujet à l'autre, non prévisible. –La principale limite est logistique (drains chirurgicaux). Risque extubation….stabilité hemodynamique….

92 Au total Il semble logique deffectuer des manœuvres de recrutement mais: –Pour qui? –À quelle fréquence? « RESCUE »

93 Ventilation ARDS au total -Vt 6 ml/kg de poids idéal -PEP 6 à 12…. Selon tolérance et efficacité et P Plateau -LIMITER la PRESSION DE PLATEAU < 32cmH20 -FR 20 à 25 pour assurer V minute totale suffisante -Tolérance dune acidose hypercapnique jusquà pH à7,3 -Réduire espace mort instrumental si possible (raccord annelé) -Recrutement alvéolaire que si nécessité (hypoxie refractaire <88% SpO2) -Sédation et curarisation parfaite

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96 Benjamin Clouzeau Réanimation médicale Service du Pr Hilbert Poste 70125


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