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Pr Xavier MONNET Service de réanimation médicale Hôpital de Bicêtre Assistance publique – Hôpitaux de Paris Evaluation du remplissage vasculaire Evaluation.

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Présentation au sujet: "Pr Xavier MONNET Service de réanimation médicale Hôpital de Bicêtre Assistance publique – Hôpitaux de Paris Evaluation du remplissage vasculaire Evaluation."— Transcription de la présentation:

1 Pr Xavier MONNET Service de réanimation médicale Hôpital de Bicêtre Assistance publique – Hôpitaux de Paris Evaluation du remplissage vasculaire Evaluation du remplissage vasculaire

2 Chez un patient en insuffisance circulatoire aiguë 3 options thérapeutiques vasopresseur expansion volémique inotrope positif réponse à lexpansion volémique ? réponse à lexpansion volémique ?

3 Prédiction de la réponse à l'expansion volémique Concept Expansion volémique précharge cardiaque débit cardiaque

4 Précharge ventriculaire Volume d'éjection systolique AB a' b' a' b' AB Prédiction de la réponse à l'expansion volémique Concept EV Quand on administre une expansion volémique, cest pour augmenter le débit cardiaque Mais tous les patients ne sont pas "répondeurs" à lexpansion volémique

5 AB a' b' a' b' AB Prédiction de la réponse à l'expansion volémique Concept EV

6 AB a' b' a' b' AB Prédiction de la réponse à l'expansion volémique Concept EV

7 1 1 Les 6 messages importants

8 Précharge ventriculaire Volume d'éjection systolique AB a' b' a' b' AB possibles effets délétères œdème pulmonaire altération des échanges gazeux en cas de SDRA œdème pulmonaire altération des échanges gazeux en cas de SDRA œdème interstitiel altération de l'oxygénation tissulaire œdème interstitiel altération de l'oxygénation tissulaire quelles preuves cliniques? Prédiction de la réponse à l'expansion volémique Concept

9 Cohort study 3,147 pts with sepsis Cohort study 3,147 pts with sepsis Prédiction de la réponse à l'expansion volémique Concept

10 778 septic shock pts from the VAAST study Prédiction de la réponse à l'expansion volémique Concept

11 Précharge ventriculaire Volume d'éjection systolique AB a' b' a' b' AB possibles effets délétères œdème pulmonaire altération des échanges gazeux en cas de SDRA œdème pulmonaire altération des échanges gazeux en cas de SDRA œdème interstitiel altération de l'oxygénation tissulaire œdème interstitiel altération de l'oxygénation tissulaire Comment prédire la réponse à lexpansion volémique ? Prédiction de la réponse à l'expansion volémique Concept

12 AB a' b' Précharge cardiaque Volume d'éjection systolique a' b' AB PVC Prédiction de la réponse à l'expansion volémique Concept

13 150 volume challenges in 90 patients Response of cardiac output to 500mL saline 150 volume challenges in 90 patients Response of cardiac output to 500mL saline Un niveau donné de PVC ne permet pas de prédire la réponse à l'expansion volémique ? ? Prédiction de la réponse à l'expansion volémique PVC

14 Les 6 messages importants

15 PAPO FTc GEDV LVEDA CVP

16 Précharge cardiaque Volume d'éjection systolique PVC fonction ventriculaire réduite a' b' a b fonction ventriculaire normale Prédiction de la réponse à l'expansion volémique Concept

17 Précharge cardiaque Volume d'éjection systolique fonction ventriculaire réduite a' b' a b fonction ventriculaire normale Prédiction de la réponse à l'expansion volémique Concept

18 300mL Stroke volume 300mL mL fluid overload septic shock, 1 st day ARDS 5 episodes of hypotension Prédiction de la réponse à l'expansion volémique Concept

19 AB Prédiction de la réponse à l'expansion volémique Concept Quelle estimation du volume déjection systolique ? ?

20 mmHg PPmax PPmin Δ PP = 32 % ΔPP = PPmax - PPmin (PPmax + PPmin) / 2 Variabilité respiratoire pression artérielle pulsée

21 Les 6 messages importants

22 Non utilisable si arythmie cardiaque limites Variabilité respiratoire

23 mmHg PPmax PPmin limites Variabilité respiratoire

24 Non utilisable si arythmie cardiaque activité respiratoire spontanée limites Variabilité respiratoire

25 PPmin PPmax PPmin limites Variabilité respiratoire

26 limites Variabilité respiratoire arythmie cardiaque activité respiratoire spontanée SDRA avec compliance faible Non utilisable si

27 limites Variabilité respiratoire Specificity Sensitivity Crs < 30 cmH 2 O/mL Crs 40 cmH 2 O/mL Crs = cmH 2 O/mL 39 septic shock patients 19 ARDS and 20 non ARDS patients 39 septic shock patients 19 ARDS and 20 non ARDS patients

28 arythmie cardiaque activité respiratoire spontanée SDRA avec compliance faible Non utilisable si 3 situations fréquentes en réanimation limites Variabilité respiratoire

29 Les 6 messages importants

30 Chez un patient en insuffisance circulatoire aiguë réponse à l'expansion volémique ? ? PPV arythmies, SDRA, ventilation spontanée ? oui non ? ?

31 Le LJP agit comme un « self fluid challenge » Prédiction de la réponse à l'expansion volémique lever de jambes passif

32 76 ICU patients with acute circulatory failure esophageal Doppler monitoring PLR followed by fluid infusion 76 ICU patients with acute circulatory failure esophageal Doppler monitoring PLR followed by fluid infusion 76 ICU patients with acute circulatory failure esophageal Doppler monitoring 76 ICU patients with acute circulatory failure esophageal Doppler monitoring Prédiction de la réponse à l'expansion volémique lever de jambes passif

33 PLR test 76 ICU patients with acute circulatory failure esophageal Doppler monitoring 76 ICU patients with acute circulatory failure esophageal Doppler monitoring Prédiction de la réponse à l'expansion volémique lever de jambes passif

34 ABF PLR Volume expansion Prédiction de la réponse à l'expansion volémique lever de jambes passif

35 RNR Changements de débit aortique induits par le LJP * % Seuil 10% Se = 97 % Sp = 94 % Seuil 10% Se = 97 % Sp = 94 % 76 ICU patients with acute circulatory failure esophageal Doppler monitoring 76 ICU patients with acute circulatory failure esophageal Doppler monitoring Prédiction de la réponse à l'expansion volémique lever de jambes passif

36 Eso Doppler echo echo and arterial flow Flotrac/vigileo echo PiCCO Eso Doppler PiCCO Prédire la réponse à lexpansion volémique test de lever de jambes passif

37 Chez un patient en insuffisance circulatoire aiguë réponse à l'expansion volémique ? ? PPV arythmies, SDRA, ventilation spontanée ? oui non test de LJP

38 nonrespondersresponders PLR-induced changes in pulse contour-derived CO Seuil 10% Se = 95% Sp = 97% Seuil 10% Se = 95% Sp = 97% 34 patients with cardiac arrhythmias or SB Prédiction de la réponse à l'expansion volémique lever de jambes passif

39

40 PLR-induced changes in arterial PP * RNR Prédiction de la réponse à l'expansion volémique lever de jambes passif

41 Chez un patient en insuffisance circulatoire aiguë réponse à l'expansion volémique ? ? PPV… arythmies, SDRA, ventilation spontanée ? oui non test de LJP ? ? ? ?

42 retour veineux systémique Prédire la réponse à lexpansion volémique test docclusion télé-expiratoire

43 Airway pressure (cm H 2 O) sec 15-sec EEO cyclic in cardiac preload in cardiac preload = test for fluid responsiveness Test docclusion télé-expiratoire

44 34 patients with acute circulatory failure monitored by PiCCO device 34 patients with acute circulatory failure monitored by PiCCO device Test docclusion télé-expiratoire

45

46 Effects of end-expiratory pause on cardiac index increase 5% Se = 91% Sp = 100 % increase 5% Se = 91% Sp = 100 % 34 patients with acute circulatory failure monitored by PiCCO device 34 patients with acute circulatory failure monitored by PiCCO device Test docclusion télé-expiratoire

47 patients non ventilés patients avec des efforts inspiratoires trop importants limites Test docclusion télé-expiratoire 34 patients with acute circulatory failure monitored by PiCCO device 34 patients with acute circulatory failure monitored by PiCCO device

48 Les 6 messages importants 5 5

49 Chez un patient en insuffisance circulatoire aiguë réponse à l'expansion volémique ? ? PPV, SVV… arythmies, SDRA, ventilation spontanée ? oui non test de LJP test dOTE expansion volémique quels effets hémodynamiques ?

50 non responders responders changes in CI (%) non responders responders changes in PP (%) +15% 22% false - 6% false pts receiving volume expansion 145 patients with increase of NE 228 pts receiving volume expansion 145 patients with increase of NE

51 Chez un patient en insuffisance circulatoire aiguë réponse à l'expansion volémique ? ? PPV, SVV… arythmies, SDRA, ventilation spontanée ? oui non test de LJP test dOTE expansion volémique quels effets hémodynamiques ?

52 Les 6 messages importants


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