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Prise en charge du sepsis sévère. Epidémiologie Martin GS. Epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. NEJM 2003;348:546-1554.

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1 Prise en charge du sepsis sévère

2 Epidémiologie Martin GS. Epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through NEJM 2003;348: Brun-Buisson C. EPISEPSIS: a reappraisal of the epidemiology and outcome of severe sepsis in french intensive care units. Intensive Care Med. 2004;30: Respiratoires: 50 % des cas Intra abdominales: 25 % des cas Urinaires: 5 % Autres, nosocomiales Documentation microbiologique dans 70% 50% des cas se situe en dehors des services de réanimation Avant % soins intensifs 50% de mortalité du choc Après % des soins intensifs 41 % de mortalité du choc

3 Sepsis Infection associée à 2 signes de syndrome de réponse inflammatoire et systémique= SIRS Fièvre ou hypothermie Tachycardie Tachypnée Hyperleucocytose ou leucopénie Sepsis sévère dysfonction dorgane Sepsis + hypotension < 90 hypoperfusion tissulaire Choc septique Sepsis + hypotension réfractaire au remplissage

4 Organes cibles du sepsis Macrocirculation Pression artérielle Volémie Fonction cardiaque Résistances vasculaires des gros vaisseaux Microcirculation Diurèse horaire Fonction rénale lactatémie

5 Prise en charge précoce du sepsis grave Temps thérapeutique Traitement symptomatique Oxygénothérapie Remplissage Corticoides Antibiothérapie adaptée au site et au germe Traitement chirurgical Temps diagnostique: identification précoce Reconnaître le sepsis grave Signes de gravité immédiats Marqueurs biologiques: lactates, marqueurs de la coagulation Identification du patient à risque de sepsis grave Gravité liée au siège de linfection Gravité liée au terrain

6 Terrain et facteurs de risque Age > 65 ans Vie en institution Hospitalisation dans lannée Pathologie associée Néoplasie BPCO, insuffisance respiratoire chronique Maladie hépatique, éthylisme Insuffisance cardiaque Maladies cérébro-vasculaires Insuffisance rénale Diabète Immunodépression: corticothérapie, CD4 < 200, splénectomie Conditions socio-économiques Si âge < 65 ans 0 FDR: traitement ambulatoire 1 FDR: +/- ambulatoire 2 FDR ou plus: hospitalisation Si âge > 65 ans 0 FDR: ambulatoire 1 FDR ou +: hospitalisation

7 Prise en charge optimale du choc septique surviving sepsis campaign Objectifs dans les 6 premières heures –PVC : 8–12 mm Hg –PAM 65 mm Hg –Débit urinaire 0.5 ml/kg/hr –[ScvO 2 ] saturation veineuse VCS en O 2 70% Dellinger, Critical Care Med 2004

8 Prise en charge précoce du sepsis grave

9

10 Prise en charge optimale du choc septique surviving sepsis campaign Dans les 6 premières heures 1.Prélévements, paramétrages Hémocultures,lactates,diurèse 2.Expansion volémique Cristalloides: séquences de 500ml/15min ml/kg Transfusions si Hb < 7g/dl, SvcO2<70% 3.Traitement vasoactif et inotrope + Noradrénaline: ml/kg Dobutamine: si insuffisance cardiaque connue, SvcO2<70% 20 µg/kg/min 4.Antibiothérapie Dans les 3 premiéres heures à large spectre

11 Prise en charge optimale du choc septique surviving sepsis campaign Dans les 24 premières heures Substitution corticoïde (HHC 50 mg X 4 + Fludro 50 μg/j) 7 jours Annane. JAMA % mortalité chez non répondeurs test ACTH Insulinothérapie intensive (glycémie < 1,5 g/dl – 8,3 mmol/l) Van den Berghe. N Engl J Med ,4% mortalité Protéine C activée (Xigris ® ) Bernard. N Engl J Med % mortalité Stratégie de ventilation mécanique selon PaO 2 /FIO 2 avec PP 30 cmH 2 O


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