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Limagerie pulmonaire en Réanimation. ETAT DES LIEUX La radio pulmonaire de face au lit reste lexamen de référence pour évaluer quotidiennement létat pulmonaire.

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1 Limagerie pulmonaire en Réanimation

2 ETAT DES LIEUX La radio pulmonaire de face au lit reste lexamen de référence pour évaluer quotidiennement létat pulmonaire des malades de Réanimation ( et la position des sondes et drains ). Cependant, la qualité des clichés est souvent médiocre. Mouvements du thorax Rotation du patient Plaque positionnée en arrière du thorax Origine antérieure des rayons X, à une distance trop faible de la cage thoracique et qui n arrivent pas tangentiellement à la coupole diaphragmatique. Evaluation érronée des : c Epanchements pleuraux Consolidations alvéolaires Atteintes alvéolo-interstitielles

3 Comparaison entre la RX au lit et le Scanner pulmonaire dans une série de 71 patients avec SDRA Intensive Care Medicine 26 : , 2000

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7 Le scanner thoracique spiralé reste la référence pour le diagnostic - Des atélectasies et consolidations - Des syndromes alvéolo-interstitiels: -épaississement des septa - verre dépoli - Des pneumotorax et épanchements pleuraux localisés ou non - Séquelles barotraumatiques - De la morphologie pulmonaire et de la distibutin de la perte daération - De surdistension pulmonaire

8 Appareil mobile, peu volumineux, ayant un écran performant et doté dun enregistreur papier. Pratique de LECHOGRAPHIE PULMONAIRE au lit du malade EN REANIMATION Réanimation Chirurgicale Pierre Viars, Hôpital Pitié Salpétrière, Université Paris 6

9 Sonde 5 MHz permettant lexamen de la périphérie du poumon Réanimation Chirurgicale Pierre Viars, Hôpital Pitié Salpétrière, Université Paris 6 Pratique de LECHOGRAPHIE PULMONAIRE au lit du malade en réanimation

10 Réanimation Chirurgicale Pierre Viars, Hôpital Pitié Salpétrière, Université Paris 6 Un examen complet des 2 poumons prend environ 10 minutes Lexamen échographique pulmonaire au lit du malade Lexamen doit être complet, examiner les 2 côtés, en avant, latéralement et en arrière.

11 Le nettoyage de lappareil et de la sonde doit être systématique,standardisé et rigoureux.. …pour éviter le « sondoportage » des germes nosocomiaux. Pratique de LECHOGRAPHIE PULMONAIRE au lit du malade EN REANIMATION Réanimation Chirurgicale Pierre Viars, Hôpital Pitié Salpétrière, Université Paris 6

12 Normalement, les ultrasons sont arrêtés par le gaz intra-pulmonaire et le parenchyme pulmonaire nest pas visible au-delà de la plèvre. Principes de formation des images en échographie pulmonaire

13 Echographie pulmonaire : aspect normal Chez 30 % des sujets normaux, on trouve une ligne verticale « B » au niveau des quadrants pulmonaires antérieurs. Lignes horizontales «A» issues de la ligne pleurale. Glissement pleural Ligne pleurale brillante côte Ligne pleurale

14 Les lésions alvéolo-interstitielles entraînent un accroissement du tissu pulmonaire qui provoque une interface gaz/tissu au niveau pleural et qui est détectée en échographie pulmonaire sous la forme de « queues de comètes ». Normalement, les ultrasons sont arrêtés par le gaz intra-pulmonaire et le parenchyme pulmonaire nest pas visible au-delà de la plèvre. Principes de formation des images en échographie pulmonaire

15 Lexistence de « queues de comètes » multiples indique la présence dun syndrome alvéolo-interstitiel D Lichtenstein et al AJRCCM 156 : , 1997 « lignes B » espacées de 7 mm épaississement des septas interlobulaires

16 D Lichtenstein et al AJRCCM 156 : , 1997 « Lignes B » en rideau zones de verre dépoli Lexistence de « queues de comètes en rideau » indique la présence dun syndrome alvéolo-interstitiel

17 La consolidation alvéolaire résultant dune perte massive daération pulmonaire est détectée en échographie pulmonaire par la présence dune structure tissulaire comportant des images punctiformes hyperéchogènes. Les lésions alvéolo-interstitielles entraînent un accroissement du tissu pulmonaire qui provoque une interface gaz/tissu au niveau pleural et qui est détectée en échographie pulmonaire sous la forme de « queues de comètes ». Principes de formation des images en échographie pulmonaire

18 Structure tissulaire indiquant la présence dune consolidation alvéolaire en rapport avec un bronchogramme aérique Présence d images ponctiformes hyperéchogènes Epanchement pleural Lobe inférieur

19 coupole La visualisation du shunt intra-pulmonaire par le doppler

20 Lépanchement pleural est détecté en échographie pulmonaire comme une collection dépendante limitée par le diaphragme et la plèvre. Les lésions alvéolo-interstitielles se manifestent sous la forme de « queues de comètes » et les consolidations alvéolaires sous la forme dimages à échostructure tissulaire avec échos punctiformes hyperéchogènes. Principes de formation des images en échographie pulmonaire

21 Collection liquidienne dont lépaisseur augmente à linspiration BD Doust et al, Radiology 114 : Epanchement pleural coupole Lobe inférieur rate Structure liquidienne indiquant la présence dun épanchement pleural Epanchement abondant : le lobe inférieur atélectasié « flotte » dans lépanchement

22 coupole Structure liquidienne comportant des brides: épanchement pleural cloisonné

23 Lapproche postérieure trans-thoracique par une sonde 4 MHz

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25 Lapproche postérieure transthoracique par une sonde 4 MHz

26 Visualisation de la crosse aortique au-delà dune consolidation du lobe supérieur droit par une sonde 4 MHz

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28 Le pneumothorax est détecté en échographie pulmonaire devant labolition du glissement pleural. La présence de queues de comètes lélimine. Les lésions alvéolo-interstitielles se manifestent sous la forme de « queues de comètes » et les consolidations alvéolaires sous la forme dimages à échostructure tissulaire avec échos punctiformes hyperéchogènes. Principes de formation des images en échographie pulmonaire

29 La présence de « queues de comètes » issues de la plèvre permet déliminer un pneumothorax D Lichtenstein et al Intensive Care Medicine 25 : , 1999

30 En labsence de queues de comètes, labolition du glissement pleural permet de suspecter un pneumothorax Exemple : « Survenue dun pneumothorax lors dune épreuve de clampage dun drain thoracique »

31 Evaluation prospective et comparative de lauscultation pulmonaire, de la RX pulmonaire au lit et de léchographie pour le diagnostic de la pathologie pleurale et alvéolo-interstitielle chez 31 patients atteints de SDRA au stade précoce Le même jour : Auscultation 4 quadrants supérieurs et inférieurs en antérieur, latéral et postérieur Rx pulmonaire au lit 2 quadrants supérieurs et inférieurs + signe de la silhouette pour la localisation antérieure ou postérieure Echographie 4 quadrants supérieurs et inférieurs en antérieur, latéral et postérieur Méthode de référence : TDM de la totalité du poumon Lichtenstein et al Anesthesiology, 100:9-15, 2004

32 Performance diagnostique de lauscultation par rapport à léchographie pulmonaire chez 32 patients ayant un SDRA sensibilité spécificitéPerformance diagnostique RadiographyUltrasonography Consolidation alvéolaire Auscultation Echographie RadiographyUltrasonography Syndrome alvéolo-interstitiel Auscultation Echographie Syndrome alvéolo-interstitiel RX au litEchographie RadiographyUltrasonography Epanchement pleural RX au litEchographie Auscultation Lichtenstein et al Anesthesiology, 100:9-15, 2004

33 Performance diagnostique de la RX au lit par rapport à léchographie pulmonaire chez 32 patients ayant un SDRA sensibilité spécificitéPerformance diagnostique Syndrome alvéolo-interstitiel RX au litEchographie Consolidation alvéolaire RX au litEchographie Epanchement pleural RX au litEchographie Lichtenstein et al Anesthesiology, 100:9-15, 2004

34 F i n d u c o u r s


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