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TUBERCULOSE PULMONAIRE ET PRIMO-INFECTION TUBERCULEUSE Question dinternat n° 106 Objectifs: Diagnostiquer une tuberculose thoracique et connaître les localisations.

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1 TUBERCULOSE PULMONAIRE ET PRIMO-INFECTION TUBERCULEUSE Question dinternat n° 106 Objectifs: Diagnostiquer une tuberculose thoracique et connaître les localisations extra-thoraciques.Argumenter lattitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

2 EPIDEMIOLOGIE HISTOIRE NATURELLE Mycobacterium tuberculosis Transmission inter-humaine (gouttelettes salivaires, voie aérienne indirecte : poussières domestiques) Affection liée au terrain +++ Granulome giganto-cellulaire + nécrose caséeuse

3 CONTAMINATION VOIES AERIENNES DISTALES (bronchioles, alvéoles) Lymphatique Bronchique Hématogène ADP Nécrose + dissémin. Att. Extra-pulm

4 DEUX PHASES PRIMAIRE : 1er contact –Sensibilisation (allergie retardée) –Prémunition POST-PRIMAIRE : réinfection (le plus souvent endogène)

5 DIAGNOSTIC Tests tuberculiniques (IDR) Preuve bactériologique +++ : ex direct, cultures ++ Histologie : nécrose caséeuse

6 INDICATIONS DES EXAMENS D IMAGERIE Radiographie du thorax - dépistage: uniquement si groupe à risque - justifiée si contage BK, virage IDR,symptomes… - suivi évolutif Tomodensitométrie - non systématique - si BK négative et RT évocatrice + possibilité ponction - si doute entre séquelle et BK évolutive

7 SEMEIOLOGIE POLYMORPHISME +++ Cavités Nodules Foyers alvéolaires ADP Atteinte séreuse Atteinte paroi

8 IMAGES CAVITAIRES « CAVERNES» Nécrose + communication bronchique(crachats+) Cavité : unique, multiple, paroi fine ou épaisse, régulière ou non, niveau hydro-aérique rare(5%) Siège +++ : L sup (apical et dorsal), L inf (apical)

9 NODULES Nodules alvéolaires multiples (territoires bien ventilés:apex) Micronodules alvéolaires (centro-lobulaires, contours flous) dus à dissémination bronchogène Miliaire (dissémination hématogène) Macronodule isolé : tuberculome +/- calcifié

10 Nodules alvéolaires et bronchiolaires

11 Miliaire

12 FOYERS ALVEOLAIRES Non systématisés : multiples et plurifocaux (confluence de nodules) Systématisés : pneumonie tuberculeuse (LSD)

13 ADENOPATHIES Médiastin, hile Nécrose +++, calcifications si séquelles Complications +++ Fistulisation Compression T - B ADP nécrosée ADP calcifiée

14 ADP comprimant les bronches

15 ATTEINTE SEREUSE Epanchement pleural modéré Réaction inflammatoire simple BK rarement retrouvées PNO - PyoPNO rare Péricardite rare ATTEINTE PARIETALE Spondylodiscite (mal de Pott)

16 FORMES CLINIQUES 1.Tuberculose primaire 2.Tuberculose post-primaire 3.F. selon le terrain 4.F. évolutives

17 TUBERCULOSE PRIMAIRE Enfant +++ (PIT): très rare en France (BCG) Caractérisé par prédominance ADP Diagnostic : contage + virage réactions tubercul Rx thorax normale : 15 à 50% Deux tableaux possibles Nodule + adénopathie +++ Pneumonie tuberculeuse

18 TUBERCULOSE POST PRIMAIRE Dominée par nécrose et excavation Imagerie: caverne apicale avec nodules ++et micronodules, ADP rares Recherche BK souvent positive

19 Tuberculose post primaire: Caverne apicale + nodules

20 Tuberculose post primaire nodulaire

21 FORMES SELON LE TERRAIN Maladie liée au terrain: vieillard, milieux pauvres, dénutrition, alcoolisme, immuno-déprimés 2 formes particulières - sujet noir africain - VIH

22 TUBERCULOSE CHEZ LE SUJET NOIR AFRICAIN Tuberculose post-primaire ressemblant à PIT ADP volumineuses, nécrosées, compressives Atteinte rachis ++ F. résistantes et rechutes

23 Tuberculose: volumineuse ADP nécrosée compressive

24 TUBERCULOSE CHEZ LE VIH BK chez 6 à 25% des VIH Aspect fonction immuno-dépression : Déficit modéré CD4 : F post- primaire classique CD4 < à 2OO/mm 3 : tableau particulier

25 TUBERCULOSE CHEZ LE VIH Atteinte nodulaire alvéolaire +++ ou en foyers F. bilatérale et disséminée sans prédominance topographique ++ ADP nécrosée +++ Excavation très rare IDR rarement positive intérêt prélèvement (LBA ++) Atteinte extra-thoracique fréquente Problème Dg : mycobactérie atypique

26 BK HIV

27 FORMES EVOLUTIVES Restitution ad integrum : très rare Fibrose et calcification +++ –Rétraction (coiffe apicale par ex.) –Nodules calcifiés –Cavernes détergées (aspergillome)

28 Coiffe bi-apicale Rétraction

29 Caverne apicale avec aspergillome

30 Séquelles bronchiques sténose, collapsus cicatriciel, DDB - hémoptysies Calcifications ganglionnaires++ Epaississement plèvre, poche enkystée, calcifications+++ Guérison: stabilité des images pdt 6 mois, cultures négatives

31 DDB post BK Collapsus et DDB lobe moyen

32 Pachypleurite calcifiée « os de seiche »

33 Poche pleurale ADP calcifiée


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