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Tuberculose pulmonaire Docteur Michel UNDERNER Responsable du CLAT 86 Service de Pneumologie CHU de Poitiers.

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1 Tuberculose pulmonaire Docteur Michel UNDERNER Responsable du CLAT 86 Service de Pneumologie CHU de Poitiers

2 Docteur Michel Underner (Poitiers) Partie I. La tuberculose (TB) dans le monde TM = Tuberculose maladie 2010 : 8,8 millions de nouveaux cas 1,4 millions de décès ITL = Infection tuberculeuse latente = 2 milliards dindividus (1/3 de la population mondiale) La tuberculose maladie (TM) nest que la partie visible de liceberg T M Adulte : 10% Mais risque important si immunodépression (infection VIH…) Enfant (moins de 2 ans) : 50 % I T L

3 Docteur Michel Underner (Poitiers) Maladie à déclaration obligatoire (DO) à lARS (Agence Régionale de Santé) Contamination = par voie aérienne (parole, toux+++) Atteinte pulmonaire : la plus fréquente (> 70 %) Les bacilles responsables (groupe tuberculosis) : Mycobacterium tuberculosis + + (bacille de Koch : BK) Mycobacterium bovis Mycobacterium africanum Mycobacterium canetti (Djibouti ++) Mycobacterium microti (rare) Tuberculose maladie (TM) Robert Koch

4 Docteur Michel Underner (Poitiers) Tuberculose maladie (TM) Signes cliniques : inconstants et trompeurs T M Signes respiratoires Toux Crachats Hémoptysies (crachats avec du sang) Signes généraux Fièvre Fatigue Amaigrissement Perte dappétit Sueurs nocturnes

5 Docteur Michel Underner (Poitiers) Tuberculose maladie (TM) Signes radiologiques T M Opacités excavées (cavernes) Nodules (opacités arrondies) Infiltrats (opacités floues) du poumon gauche

6 Docteur Michel Underner (Poitiers) Tuberculose maladie (TM) Scanner thoracique T M Opacité excavée du poumon droit

7 Docteur Michel Underner (Poitiers) Tuberculose maladie (TM) Diagnostic = bactériologique T M Prélèvements Crachats ou tubages gastriques Examens réalisés au laboratoire Examen microscopique (EM) Présence de BAAR = bacilles acido-alcoolo résistants Culture (3 semaines à 1 mois) Antibiogramme (recherche de résistances du bacille)

8 Docteur Michel Underner (Poitiers) Tuberculose maladie (TM) Traitement classique = 6 mois T M Phase 1 (mois 1 et 2) Rifampicine (Rifadine *) Isoniazide (Rimifon *) Pyrazinamide (Pirilène*) Ethambutol (Dexambutol * / Myambutol *) Phase 2 (mois 3, 4, 5 et 6) Rifampicine (Rifadine *) Isoniazide (Rimifon *)

9 Docteur Michel Underner (Poitiers) Infection tuberculeuse latente (ITL) Critères diagnostiques Absence de signes cliniques Radiographie pulmonaire normale Absence de bacilles tuberculeux (examens bactériologiques) Test tuberculinique (IDR) : Tubertest* Très positif (plus de 15 mm dinduration) Phlycténulaire I T L

10 Docteur Michel Underner (Poitiers) Infection tuberculeuse latente (ITL) Tests de libération dinterféron TLIG I T L 2 tests : Quantiféron TB Gold IT* T spot TB* Spécifiques de Mycobacterium tuberculosis = test négatif si IDR positive liée au vaccin BCG [Mycobacterium bovis]

11 Docteur Michel Underner (Poitiers) Infection tuberculeuse latente (ITL) Conduite à tenir : au cas par cas I T L Soit surveillance régulière (clinique et radiologique pulmonaire) : bilan initial, 3 mois, 18 mois Soit traitement de lITL Adulte (+ de 15 ans) : Rifinah* (= association isoniazide et rifampicine) pendant 3 mois Enfant : avis pédiatrique

12 Docteur Michel Underner (Poitiers) Partie II. Enquête autour dun cas de TM (cas index) Critères de contagiosité T M Contagiosité du malade Toux importante Présence de cavernes Nombreux BAAR à lEM Type de contact (étroit / occasionnel) Proximité, confinement (distance de conversation :1 à 3 mètres) Durée du contact (> 8 heures consécutives ou cumulées)

13 Docteur Michel Underner (Poitiers) Infection tuberculeuse latente (ITL) = Pas de contagiosité I T L + T M Sujet 1 : ayant une ITL (mais pas de TM) Sujet 2 : « sujet contact » = aucun risque

14 Docteur Michel Underner (Poitiers) Tuberculose maladie (TM) 3 possibilités : cas n° 1 Sujet 1 : ayant une TM (= cas index) Sujet 2 « sujet contact » : ni ITL ni TM T M + Possibilité 1 (fréquente) = pas de contamination

15 Docteur Michel Underner (Poitiers) Tuberculose maladie (TM) 3 possibilités : cas n° 2 Sujet 1 : ayant une TM (= cas index) Sujet 2 « sujet contact » : atteint de TM T M + Possibilité 2 (rare) = contamination directe (rapide) Infecté

16 Docteur Michel Underner (Poitiers) Sujet 1 : ayant une TM (= cas index) Sujet 2 « sujet contact » : ITL puis TM T M + Possibilité 3 (fréquente) = en 2 étapes I T L + Tuberculose maladie (TM) 3 possibilités : cas n° 3 1 ère étape 2 ème étape (souvent retardée)

17 Docteur Michel Underner (Poitiers) Protocole de suivi des « sujets contacts » T 0 (initial) : RP + IDR T 3 (3 mois) : RP + IDR +/- TLIG T 18 (18 mois) : RP uniquement

18 Docteur Michel Underner (Poitiers) CLAT 86 René Beauchant (rez-de-jardin) - CHU La Milétrie Sites Internet

19 Annexes

20 Docteur Michel Underner (Poitiers) Enquête autour dun cas de TM Adulte sans signes cliniques + R°P normale

21 Docteur Michel Underner (Poitiers) Enquête autour dun cas de TM Enfant (< 18 ans) sans signes cliniques + R°P normale

22 Docteur Michel Underner (Poitiers) Histoire naturelle de tuberculose SUJET CONTAGIEUX (cas index) SUJET CONTACT CONTAMINATION AERIENNE INFECTION TUBERCULEUSE TUBERCULOSE MALADIE INFECTION TUBERCULEUSE LATENTE (portage de BK sans signe de maladie) TUBERCULOSE EXTRA-PULMONAIRE TUBERCULOSE PULMONAIRE (>70%) PAS DE TUBERCULOSE MALADIE TUBERCULOSE MALADIE Réactivation tardive - Spontanée due à lâge - Sous leffet dune immunodépression

23 Docteur Michel Underner (Poitiers)Docteur Michel Underner - Poitiers Définitions de la Multirésistance et de l Ultrarésistance Rapport OMS et M/XDR WHO Global Report 2010 MDR-TB : Multi-drug resistant tuberculosis (ou Tuberculose-MR) Résistance à au moins isoniazide et rifampicine En France : environ 1,3 % de souches MR XDR-TB : Extensively-drug resistant tuberculosis (ou Tuberculose-UR) Résistance à isoniazide et rifampicine + fluoroquinolones + au moins lun des 3 médicaments injectables de deuxième ligne (capréomycine, kanamycine et amikacine)

24 Docteur Michel Underner (Poitiers) Quelles formes de TB doivent être déclarées ? TM : DO depuis 1964 Cas confirmé : maladie due à une mycobactérie du complexe tuberculosis * prouvée par la culture Cas probable : (1) signes cliniques et/ou radiologiques compatibles avec une tuberculose ET (2) décision de traiter le patient avec un traitement antituberculeux standard Déclaration des issues de traitement des TM (depuis 2007) ITL chez les enfants de moins de 15 ans (depuis 2003) * M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum

25 Docteur Michel Underner (Poitiers)Docteur Michel Underner - Poitiers Indications des tests de détection de la production dinterféron Avis du Haut Conseil de la Santé Publique (1 er juillet 2011) Diagnostic ITL (dans lobjectif de la traiter) Enquête autour dun cas de TB (enfant > 5 ans / adultes) Patients infectés par le VIH Avant mise en route dun Tt par anti-TNF Embauche des personnels de santé Migrants (enfants de 5 à 15 ans) Diagnostic de TM Adulte : pas dindication Enfant : aide au diagnostic de la TM du jeune enfant

26 Docteur Michel Underner (Poitiers) Vaccin BCG BCG (bacille Bilié de Calmette et Guérin) : vaccin vivant atténué Injection intra-dermique (BCG SSI* = Staten Serum Institute de Copenhague) Cette vaccination a pour but principal de protéger les nourrissons et les jeunes enfants des formes graves de la tuberculose : méningites tuberculeuses et tuberculoses disséminées (miliaires tuberculeuses) Efficacité du vaccin BCG chez les jeunes enfants : entre 75 et 85%

27 Docteur Michel Underner (Poitiers) Vaccination BCG Le vaccin BCG nest plus obligatoire en France depuis juillet 2007 Il reste recommandé pour les enfants à risque de tuberculose

28 Docteur Michel Underner (Poitiers) Indications actuelles de la vaccination par le BCG Enfants : Nés dans un pays de forte endémie (PFE) Dont au moins 1 parent est originaire dun PFE Devant séjourner au moins 1 mois dans un PFE Ayant des antécédents familiaux de tuberculose Résidant en Île de France ou en Guyane Vivant dans des conditions socio-économiques défavorables (précarité…)


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