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Bernice Elger Lugano, le 20.01.07 Tuberculose: avantages et désavantages de différentes méthodes de dépistage en prison Tuberculose: avantages et désavantages.

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1 Bernice Elger Lugano, le Tuberculose: avantages et désavantages de différentes méthodes de dépistage en prison Tuberculose: avantages et désavantages de différentes méthodes de dépistage en prison

2 Plan: dépistage de la TB en prison l Introduction: définitions l Objectifs du dépistage de la TB en prison l Méthodes de dépistage n Description n Avantages et désavantages en prison l Les directives du CDC de 2006 l Proposition pour un dépistage adéquat pour la TB en Suisse dans: n Les prisons préventives n Les prisons dexécution de peine

3 Définitions l Tuberculose, maladie: Maladie avec manifestations cliniques, bacteriologiques et/ou radiologiques: n TB infectieuse: expectorations positives (forme la plus infectieuse). l Tuberculose latente (LTBI): Infection subclinique, typiquement n Mantoux positif et radiographie du thorax normale

4 Epidémiologie en prison l Lincidence de la tuberculose en prison est plus élevée quen dehors de la prison. l Facteurs contribuant sont: n Population venant de pays à risque (immigrants, niveau socio-économique bas etc.) n Population ayant une prévalence élevée de facteurs de risque pour développer une TB (HIV positive, autres facteurs immunosuppresseurs etc.) n Conditions de transmission: surpopulation, mauvaise ventilation, promiscuité et des déplacements fréquents…

5 Contrôle de la TB en prison: objectifs 1.Risque dattraper la TB en prison ne devrait pas être plus élevé quen Suisse en général (TB ne fait pas partie de la punition) priorité: dépistage de TB infectieuse

6 2. Equivalence des soins: offrir un dépistage et des traitements adéquats aux individus: dépistage aussi pour la TB latente (2e priorité) Contrôle de la TB en prison: objectifs

7 Méthodes de dépistage pour TB infectieuse l Dépistage de symptômes l Radiographie du thorax l Examen microscopique des expectorations (+ culture)

8 Méthodes de dépistage pour TB latente l Mantoux (test cutané) or l Test sanguin: T-spotTB (les deux suivis dune radiographie du thorax pour toutes les personnes ayant un test positif)

9 Dépistage de la TB l Description du type de dépistage l Avantages et désavantages de chaque type de dépistage (en tenant compte du contexte carcéral)

10 1. Dépistage de symptômes Tous les détenus à lentrée

11 1. Dépistage de symptômes all detainees at entry Cough…

12 Symptômes (questionnaire) l Evaluation systématique (questionnaire) de symptômes de la TB, demander: n si toux prolongée (i.e., durée >2 ou 3 semaines), n hémoptysie (i.e., sang dans les expectorations), ou n douleur thoracique. n La suspicion devrait être élevée si les symptômes pulmonaires sont accompagnés par des symptômes généraux de TB: –fièvre, –frissons, –sudations nocturnes, –grande fatigabilité, –perte dappétit, et –perte de poids. CDC 2006

13 Symptômes (questionnaire) l Les personnes ayant n des symptômes suggestifs de maladie TB ou n ayant des antécédents de traitement inadéquat de maladie TB devraient l Immédiatement être placées en isolement respiratoire (Ge: hôpital) jusquà ce que lévaluation médicale adéquate soit terminée (p.ex. expectorations 3x négatives, radiographie normale etc.). CDC 2006

14 Symptômes (questionnaire) l Avantages n Rapide n Pas de procédure invasive n Pas dinfrastructure technique nécessaire (radiologie, laboratoire) l Désavantages n Spécificité des symptômes est basse. n Sensibilité basse: en utilisant dépistage par symptômes on ne détecte pas tous les cas de TB infectieuse. n Ressources humaines (infirmières) et conditions pour assurer la confidentialité sont nécessaires, traductions dans différentes langues nécessaire. n (ne détecte pas TB latente).

15 Symptômes (questionnaire) l Cave, dépistage par symptômes ne permet pas de détecter tous les cas de TB infectieuse… n Selon études de Zellweger (Lausanne) et Janssens (Genève), environ 25 % à un tiers (ou même 50%?) de maladie tuberculeuse (ci-inclus TB infectieuse) peuvent se présenter SANS SYMPTOMES

16 2. Radiographie du thorax

17 Radiographie du thorax l Pour le dépistage de la TB infectieuse, une radiographie postérieur-antérieur devrait être effectuée à lentrée de la prison et interprétée rapidement par un radiologue, de préférence en 24 heures. l Les personnes ayant une radiographie suggestive de TB devraient être n Immédiatement isolées et n évaluées par dautres examens: Anormalités radiographiques peuvent suggérer TB, mais ne suffisent par pour diagnostic définitif de TB. l Examen microscopique et culture des expectorations devraient être effectués pour les personnes dont la radiographie est compatible avec une maladie TB. CDC 2006

18 Radiographie du thorax l Avantages (1): n Détecte aussi TB pulmonaires sans symptômes et peut être moyen efficace pour détecter à lentrée de la prison des cas nouveaux de maladie tuberculeuse non suspectée. n Identification rapide des cas infectieux et exposition réduite dautres personnes à linfection (temps est significativement réduit depuis lentée à la prison jusquà l isolement respiratoire, en comparaison avec le dépistage par Mantoux). CDC 2006

19 Radiographie du thorax l Avantages (2): n Détecte TB pulmonaire chez les patients anergiques: personnes infectées par VIH peuvent être anergique et par conséquent peuvent avoir des Mantoux faux-négatifs. n Dans le prisons qui ne pratiquent pas de dépistage de routine par radiographie pour tous les détenus, une radiographie du thorax devrait faire partie du dépistage à lentrée des –Patients VIH positifs –Patients à risque pour VIH ou pour qui résultat test VIH nest pas connu CDC 2006

20 Radiographie du thorax l Désavantages: n Besoin dune installation/lieu où radiographies peuvent être effectuées. n Sensibilité et spécificité varient beaucoup selon lexpérience de la personne qui interprète les radiographies. n (Ne détecte pas la TB extrapulmonaire). n (Ne détecte pas TB latente). CDC 2006

21 3. Examen des expectorations BAARExamen microscopique direct: recherche de BAAR (Bacilles Acido-Alcoolo Résistants)

22 Examen des expectorations (CDC) l Expectorations devraient être « récoltées » en isolement respiratoire (à Genève: à lhôpital). l Patients ayant maladie TB qui ont expectorations BAAR négatives peuvent malgré ceci être infectieux; si suspicion: continuer isolement respiratoire jusquà la fin dune évaluation plus complète (radiographie etc.).

23 Examen des expectorations l Avantages n Permet la détection de cas infectieux. n Faisable dans contexte à ressources limitées: recommandé par lOMS pour dépistage de détenus qui toussent à lentrée de la prison. n Pas de procédure invasive ni radiographie. n Bonne spécificité (seuls autres germes détectés: mycobactéries atypiques non TB)

24 Examen des expectorations l Désavantages n Sensibilité varie à cause de la difficulté dobtenir des expectorations de bonne qualité (utiliser NaCl aérosol) n Ne détecte pas tous les cas de maladie TB: presque 40% de cas à culture positive nont pas dexpectorations BAAR positives et peuvent toujours être infectieux. n Infrastructure pour examen microscopique (et laboratoire pour culture) nécessaire. n Prend du temps: besoin de 24 heures + expectoration après une nuit. n Lieux adéquats nécessaire (isolement respiratoire). n (Ne détecte pas TB latente).

25 4. Mantoux ou TspotTB

26 Mantoux ou TspotTB l Le Mantoux et le T-spotTB sont utilisés afin de tester pour une infection TB (incluant TB latente). l Si test positif: pratiquer radiographie du thorax

27 Mantoux (CDC) l Le Mantoux est fait en injectant une petite quantité de liquide (tuberculine) dans la peau (avant-bras). Le test est lu après 48 à 72 heures par une infirmière/ médecin formé, qui cherche une réaction (induration, non pas rougeur, de la peau).

28 Mantoux (CDC) l Dans la plupart des cas: Mantoux 10 mm considéré comme positif.

29 Mantoux (CDC) l Mantoux 5mm considéré comme positif quand: n personnes ayant contacte récent avec patients atteints de TB maladie, n immunité diminuée (VIH positif etc.)

30 Mantoux l Avantages n Malgré ses limitations, le Mantoux, associé au dépistage par symptômes, est toujours fréquemment lapproche la plus pratique en prison pour le dépistage de la TB. n Pas de prise de sang nécessaire. n Pas dinfrastructure technique (radiologie, laboratoire) nécessaire. n Détecte la TB latente.

31 Mantoux l Désavantages n Variabilité du résultat selon lecteur du test; n Résultats faux-positifs à cause de la réactivité croisée aux mycobactéries environnementaux et si BCG vaccination; et n Sensibilité entre 75%–90%: résultats faux-négatifs à cause de lanergie chez patients immuno-supprimés. n Ne devrait pas être effectué si antécédents documentés: –de maladie TB, ou –De réaction sévère nécrotique à la tuberculine n Délai du résultat de 72 heures + le temps deffectuer les radiographies pour les cas à Mantoux positif, problème dans les prisons préventives à courte durée de séjour.

32 Tests sanguins (TspotTB etc.) l Il existe 2 tests: n QuantiFERON-TB Gold n TspotTB, Oxford l Ces tests sanguins mesurent la quantité dinterféron-gamma produite par les cellules dans le sang qui ont été stimulées par les peptides des mycobactéries.

33 TspotTB l Avantages du TspotTB en comparaison avec Mantoux sont: n Meilleure sensibilité (Tspot-TB: 95%) que Mantoux, en particulier pour patients immuno-supprimés et personnes âgées. n Spécificité élevée (96%): TspotTB nest pas influencé par vaccination BCG ou mycobactéries atypiques et permet déviter le traitement inutile de personnes ayant des résultats faux-positifs. n La variabilité due à la lecture du Mantoux est réduite parce que linterprétation du test sanguin se fait dans un laboratoire qualifié, et n Les résultats sont obtenus après une intervention unique auprès du patient. Lélimination du deuxième contacte avec le patient pour la lecture du Mantoux pourrait rendre le TspotTB compétitif au niveau des calculs coût-bénéfice.

34 TspotTB ou QFT-G (CDC) l Désavantages n Couteux (environ 200 CHF par test) n Besoin deffectuer une prise de sang, n Nécessité denvoyer les prises de sang relativement rapidement à un laboratoire spécialisé capable deffectuer le test, et n Le manque dexpérience clinique dans linterprétation des résultats du test (NB: un test négatif ne permet pas dexclure une maladie TB dans un contexte clinique où la probabilité prétest pour TB est élevé)

35 Dépistage de la TB l Laquelle des méthodes de dépistage est la plus adéquate en prison ?

36 Prevention and Control of TB in Correctional and Detention Facilities: Recommendations from CDC, July 2006 Center for Disease Control (US)

37 Dépistage de la TB (CDC 2006) Sujets clé: l Le type de dépistage recommandé dans une prison particulière est déterminé par une évaluation du risque pour la transmission/incidence de TB dans cette prison. l Lévaluation du risque devrait être effectuée au minimum une fois par année et devrait être pratiquée en collaboration avec le département local de santé publique. l Le risque de TB dune prison est définie comme étant minime ou non-minime.

38 Prison à risque minime (CDC) l Une prison a un risque minime de TB si: n Il ny avait aucun cas de TB infectieux dans cette prison durant lannée précédente, n La prison ne héberge pas de nombres significatifs de détenus ayant des facteurs de risque pour la TB (p.ex., infection HIV et toxicomanes injectant des drogues), n La prison ne héberge pas de nombres significatifs dimmigrants récents de régions mondiales ayant un taux de TB élevé, et l Toute prison qui ne remplit pas ces critères devrait être catégorisé comme prison ayant un risque non-minime de TB.

39 Dépistage de la TB (CDC 2006) Résumé: 1. Toutes les prisons: a.Dépistage de symptômes à lentrée et isolement de détenus ayant des symptômes

40 Dépistage de la TB (CDC 2006) Résumé: 1. Toutes les prisons: a.Dépistage de symptômes à lentrée et isolement de détenus ayant des symptômes b.Si HIV+ ou facteurs de risque pour HIV: toujours radiographie du thorax 2. Selon le risque: dépistage supplémentaire par Mantoux, TspotTB, ou une radiographie du thorax au plus tard 7 jours après lentrée à la prison: Prison à risque minime groupes spécifiques Prison à risque non-minime tous les détenus

41 Dépistage de la TB dans les prisons à risque minime (CDC) l Tous les détenus à lentrée devraient être évalués concernant les conditions à risque: n Infection HIV, n Immigration récente, n Antécédents de TB, n Contacte rapproché récent avec une personne atteinte de TB maladie, n Toxicomanie (injection de drogues), n Autres conditions médicales prédisposant (diabète, néoplasie hématologique ou lymphome, insuffisance rénale chronique, etc.). l Les personnes présentant ces conditions devraient avoir un dépistage supplémentaire pour la TB (Radiographie et/ou Mantoux ou T-spotTB).

42 Prison à risque TB NON minime, détention de longue durée (CDC 2006) l Inclure dépistage de tous les détenus pour TB latente: n Les prisons dexécution de peine (peines de longue durée) présentent des opportunités de santé publique excellentes pour identifier les personnes à risque élevé de TB chez qui un dépistage pour une infection TB peut être fait, suivi dun traitement pour la TB latente si indiqué.

43 l Lobjectif principal du dépistage est de détecter la maladie TB. l Le dépistage par Mantoux ou TspotTB dans les prisons préventives pour commencer un traitement pour la TB latente: 2 e priorité, selon possibilités de suivi après la sortie de la prison. Prison à risque TB NON minime, détention de courte durée(CDC 2006)

44 Proposition pour le dépistage de la TB dans les prisons en Suisse (B. Elger, S. Slama)

45 Penser TB Tous les détenus jour dentrée: Dépistage symptômes (quest. OFSP) Nécessité de traduction ? Toux ? >2 semaines? Productive? Fumeur? Hémoptysie? Douleur thoraciques? Fièvre? Frissons? Sudations nocturnes? Perte de poids? Perte dappétit? Grande fatigabilité? Pays dorigine? Pays dincidence élevée de TB? Pays à TB MDR élevée? Antécédents de TB ou de traitement TB? TB dans lentourage? HIV +? Facteurs de risque pour HIV? Si TOUX et SUSPICION TB: Isolement resp. et évaluation supplém. Tous les types de détention

46 Penser TB Tous les détenus jour dentrée: Dépistage symptômes (quest. OFSP) Nécessité de traduction ? Toux ? >2 semaines? Productive? Fumeur? Hémoptysie? Douleur thoraciques? Fièvre? Frissons? Sudations nocturnes? Perte de poids? Perte dappétit? Grande fatigabilité? Pays dorigine? Pays dincidence élevée de TB? Pays à TB MDR élevée? Antécédents de TB ou de traitement TB? TB dans lentourage? HIV +? Facteurs de risque pour HIV? Si TOUX et SUSPICION TB : Tous les détenus à lentrée Isolement resp. et évaluation supplém. Evaluation supplémentaire: - Radiographie du thorax - Mantoux ou TspotTB Détention de longue durée

47 Penser TB Tous les détenus jour dentrée: Dépistage symptômes (quest. OFSP) Nécessité de traduction ? Toux ? >2 semaines? Productive? Fumeur? Hémoptysie? Douleur thoraciques? Fièvre? Frissons? Sudations nocturnes? Perte de poids? Perte dappétit? Grande fatigabilité? Pays dorigine? Pays dincidence élevée de TB? Pays à TB MDR élevée? Antécédents de TB ou de traitement TB? TB dans lentourage? HIV +? Facteurs de risque pour HIV? Si TOUX et SUSPICION TB : Qui dautre ? Si…. Isolement resp. et évaluation suppl. Dépistage supplémentaire Détention de courte durée

48 Dépistage supplémentaire Penser TB Si=sélectionner groupes à risque Détention de courte durée

49 Evaluation complémentaire Penser TB Si pas de toux mais dautres symtômes compatibles avec TB Si contact récent avec patient TB Si antécédents de TB ou TB traitem. Si pays avec MDR TB > 10% Si pays à incidence élevée de TB Détention de courte durée Si facteurs de risque TB (HIV etc.)

50 Penser TB Si contact récent avec patient TB Si antécédents de TB ou TB traitem. Si pays avec MDR TB > 10% ??? Si pays à incidence élevée de TB Seuil ? Détention de courte durée Si pas de toux mais dautres symtômes compatibles avec TB Si facteurs de risque TB (HIV etc.) Evaluation complémentaire

51 Christopher Dye. Global epidemiology of tuberculosis. Lancet 2006; 367: 938–40; WHO TB fact sheet 2006.

52 Penser TB Si contact récent avec patient TB Si antécédents de TB ou TB traitem. Si pays à incidence élevée de TB Si facteurs de risque TB (HIV etc.) TB suspicion (symptômes): - expectorations si possible - radiographie du thorax - bronchoscopie? - Mantoux ou TspotTB - site extrapulmonaire de TB Pas de symptômes: dépistage complémen- taire selon la situation: - radiographie du thorax - (Mantoux ou TspotTB) Si pays avec MDR TB > 10% Groupes spécifiques: détenus sans symptômes qui devraient être inclus dans un programme de dépistage TB de routine à lentrée Détention de courte durée Si pas de toux mais dautres symtômes compatibles avec TB


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