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23 JUIN 2011 Tuberculose nosocomiale: épidémiologie et prévention de la transmission croisée F LHériteau C.CLIN Paris-Nord XVII ème journée régionale Hôpital.

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1 23 JUIN 2011 Tuberculose nosocomiale: épidémiologie et prévention de la transmission croisée F LHériteau C.CLIN Paris-Nord XVII ème journée régionale Hôpital propre en Franche-Comté

2 23 JUIN 2011 Tuberculose physiopathologie Transmission aéroportée porte dentrée respiratoire, particules de 5µ Tuberculose infection Allergie tuberculinique (primo infection) Évolution Contrôle de linfection par limmunité 90% Rupture de léquilibre plusieurs années après (10%) risque maximum les 2 premières années Tuberculose maladie dans les suites de la PI 5% Risque de TB maladie majoré Très jeune enfant, âgé, VIH, cancers, dénutri,… Au total, TB maladie chez 1 à 4% des contacts dun patient EM+

3 23 JUIN 2011 Particularités de la transmission dans les lieux de soins Risque surtout dans les pays de faible prévalence France incidence 8,3/ habitants en 2009 (InVS) Risque dinfection chez les soignants x 2/ population générale Le plus souvent, infection tuberculeuse = primo-infection Infection le plus souvent méconnue Maladie tuberculeuse nosocomiale rare (sauf immunodépression ou exposition massive)

4 23 JUIN 2011 Tuberculose nosocomiale: facteurs favorisants la transmission Augmentation de lincidence Regroupement des patients à risque (tuberculose et VIH) Retard diagnostique, retard au traitement Absence disolement (à la suspicion ou après le diagnostic) Multi-résistance Manœuvres favorisant la toux Expectorations induites, aérosols des pentamidine, fibroscopie bronchique, kinésithérapie respiratoire, à lintubation

5 23 JUIN 2011 Prévention de la transmission nosocomiale 1Prévention de la tuberculose maladie chez les patients infectés Enquête autour dun cas 2Dépistage et traitement précoce des cas de tuberculose active contagieuse 3Prévention de la transmission aérienne chez les sujets contagieux et lors des procédures à risque Isolement respiratoire 4Surveillance de la tuberculose dans lhôpital Surveillance du personnel

6 23 JUIN 2011 Enquête autour dun cas dépistage des cas de tuberculose infection Qui dépister?: CHSPF du 24 mars 2006 Contagiosité du cas index Contact Confinement: Volume dair de la pièce réel, ou virtuel si ventilation Risque plus élevé si volume restreint Proximité Distance habituelle de rencontre Durée cumulée de contact: Somme de toutes les durées de contact pendant la période de contagiosité 3 mois avant le diagnostic (plus si signes anciens) Jusquà la mise en place des PCA ~ 8 h mais pas de seuil minimum ~ 1 h si soins rapprochés Risque dévolution vers une tuberculose maladie

7 23 JUIN 2011 Qui dépister? CSHPF 24 mars 2006

8 23 JUIN 2011 Enquête autour dun cas Comment dépister? Examen clinique, radio de thorax Éliminer une tuberculose maladie IDR à la tuberculine Surveillance du diamètre dinduration Si négatif répéter à M3 et à M12-18 QuantiFeron ® À évaluer dans ce contexte

9 23 JUIN 2011 Diagnostic de tuberculose infection LIDR à la tuberculine Tuberculine Tubertest ® 5 UI: 0.1 ml intra-dermique Lecture à 72 heures du diamètre dinduration < 5 mmnégative 5-9 mmpositive infection ancienne ou BCG mmpositive infection ou BCG contexte pour lancienneté > 15 mmpositive infection probablement récente si BCG 10 mm Délai de positivité de lIDR après linfection: 2-14 semaines

10 23 JUIN 2011 Diagnostic de tuberculose infection QuantiFeron ® -TB Principe Dosage dinterféron- produit par les lymphocytes T en réponse à une stimulation par des antigènes du BK Réalisation 1 prélèvement de sang total Mesure de la quantité dIFN- produit en réponse à des Ag du BK et à un témoin (S8 après contage) Avantage Plus spécifique que lIDR si atcd de BCG Inconvénient Pas disponible partout Efficacité à évaluer

11 23 JUIN 2011 Traitement de la tuberculose infection Avis du CSHPF du 14 mars 2003 Adulte et adolescent Éliminer une tuberculose maladie Selon le résultat de lIDR < 5 mmPas de traitement Surveillance à M3 5 – 9 mmPas de traitement Surveillance à M mmTraitement (si contexte infection récente) Sinon, surveillance à M3 15 mmTraitement

12 23 JUIN 2011 Traitement de la tuberculose infection Avis du CSHPF du 14 mars 2003 Enfant de moins de 15 ans

13 23 JUIN 2011 Prévention de la tuberculose maladie Chimioprophylaxie Les régimes Monothérapie 9 mois isoniazide 5 mg/kg/j inactif sur les BK intra-cellulaires plutôt 12 mois chez limmunodéprimé Bithérapie 3 mois rifampicine 10 mg/kg + isoniazide 5 mg/kg Bithérapie 2 mois rifampicine 10 mg/kg + pyrazinamide 20 mg/kg efficacité non supérieure aux 2 autres plus toxique

14 23 JUIN 2011 Traitement précoce des cas de tuberculose active contagieuse Évolution de la contagiosité après le début du traitement

15 23 JUIN 2011 Prévention de la transmission aérienne Précautions complémentaires air (PCA) Dès la suspicion (= si une recherche de BK est prescrite) Malades contagieux jusquà négativation de lexamen microscopique direct sur 3 prélèvements successifs Si examen direct négatif mais diagnostic vraisemblable et ttt Pendant les 15 1 ers jours du traitement Dans les zones de procédures à risque: Expectorations induites, aérosols des pentamidine, fibroscopie bronchique, kinésithérapie respiratoire, à lintubation

16 23 JUIN 2011 Prévention de la transmission aérienne Isolement « air »: Comment? Chambre seul; limiter les sorties (et avec masque) Porte fermée; pression négative Ventilation: évacuation de lair vers lextérieur sans recirculation 6 renouvellements horaires minimum Visites réduites Port dun masque (visiteurs et soignants) Pas de manœuvres induisant la toux Aérosols, kinésithérapie, expectoration induite,fibroscopie

17 23 JUIN 2011 Choix du masque de protection Avis du CSHPF du 14 mars 2003 Pour les soignants et visiteurs Masque de protection respiratoire FFP1 au minimum FFP2 Suspicion de tuberculose MDR Lors de procédure à risque de toux, aérosols (intubation, expectorations induites, fibroscopie bronchique) Problème: concilier tolérance et efficacité Observance Pour le malade Masque de soins

18 23 JUIN 2011 Les masques « chirurgicaux » : objectif Barrière : piège les gouttelettes émises lors de lexpiration par la personne qui le porte Porté par le personnel protection du patient écran contre les projections Porté par le patient Protection du personnel, des autres patients

19 23 JUIN 2011 Les masques de protection respiratoire : objectif Limiter linhalation daérosols de particules et gouttelettes en suspension dans lair Protection du soignant ou du visiteur

20 23 JUIN 2011 Masque de protection respiratoire Classes defficacité pièce faciale filtrante ( filtering facepiece particles ) Essais effectués avec un aérosol de 0,6 micron de diamètre médian (particules de 0,1 à 1 micron)

21 23 JUIN 2011 Surveillance de la tuberculose dans lhôpital avis du CSHPF du 15 novembre 2002 Secteurs à risque faible accueillant au maximum 1 tuberculeux bacillifère par an Si pas de cas contagieux: Pas de dépistage systématique après lembauche Si cas ponctuel: enquête pour évaluer le risque Établir la liste des contacts Chez les contacts identifiés T0 examen clinique; IDR (si ref 3 mois) Bilan à M3 et à M12-18; chimioprophylaxie si virage IDR Élargir le cercle si des cas sont identifiés

22 23 JUIN 2011 Surveillance de la tuberculose dans lhôpital avis du CSHPF du 15 novembre 2002 Secteurs à risque élevé accueillant au moins 5 tuberculeux bacillifères par an Dépistage utile Radio thorax: à laffectation tous les 1-2 ans IDR: tous les 2 ans si < 10 mm tous les 5 ans si > 10 mm Tests IFN

23 23 JUIN 2011 Vaccination BCG du personnel Avis du Haut Conseil de la Santé Publique 5 mars 2010 Levée de lobligation vaccinale pour les professionnels de santé et étudiants des carrières sanitaires et sociales Maintien du test tuberculinique (de référence) lors de la prise de poste BCG recommandé au cas par cas, après évaluation des risques par le médecin du travail Professionnels très exposés et tuberculino-négatifs BCG non recommandé pour les autres professionnels de santé Renforcer la surveillance Diagnostic précoce des TB infection et TB maladie

24 23 JUIN 2011 Prévention de la transmission nosocomiale de la tuberculose Sont inutiles Désinfection terminale de la chambre par voie aérienne après la sortie du malade Vaisselle à usage unique Surblouse, surchaussures, charlotte, gants Désinfection des sols et surfaces


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