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Tuberculose chez un professionnel de santé : clés dune bonne gestion MC Receveur 21-10-2011.

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Présentation au sujet: "Tuberculose chez un professionnel de santé : clés dune bonne gestion MC Receveur 21-10-2011."— Transcription de la présentation:

1 Tuberculose chez un professionnel de santé : clés dune bonne gestion MC Receveur

2 Epidémiologie, actualité (1) Infecte 1/3 de lhumanité Infecte 1/3 de lhumanité A touché + de 9 millions de personnes ds le monde en 2009, et tué + dun million dentre elles. A touché + de 9 millions de personnes ds le monde en 2009, et tué + dun million dentre elles. Une des trois cibles prioritaires de lOMS avec linfection à VIH et le paludisme Une des trois cibles prioritaires de lOMS avec linfection à VIH et le paludisme

3 Epidémiologie, actualité (2) 5276 cas déclarés en France en 2009, soit 8,4 % de moins quen 2008 (diminution de 2,6 % par an en moyenne sur 10 ans) 5276 cas déclarés en France en 2009, soit 8,4 % de moins quen 2008 (diminution de 2,6 % par an en moyenne sur 10 ans) Taux de déclaration 8,2/ hab Taux de déclaration 8,2/ hab 59% sont des hommes, âge médian : 44 ans 59% sont des hommes, âge médian : 44 ans 2423 cas nés en France, 2427 cas nés à létranger 2423 cas nés en France, 2427 cas nés à létranger

4 Epidémiologie, actualité (3) 74 cas travailleurs au contact denfants 74 cas travailleurs au contact denfants 108 cas travailleurs en établissement de santé 108 cas travailleurs en établissement de santé Sur 3504 cas de tuberculose pulmonaire, Sur 3504 cas de tuberculose pulmonaire, 53 % avaient un prélèvement respiratoire positif au direct 53 % avaient un prélèvement respiratoire positif au direct

5 Epidémiologie, actualité (4) Les sujets ayant un atcd de tuberculose représentent 10,9 % des cas déclarés Les sujets ayant un atcd de tuberculose représentent 10,9 % des cas déclarés 2,1% de tuberculoses multi-résistantes 2,1% de tuberculoses multi-résistantes

6 Epidémiologie, actualité (5) Recours spontané au système de soins : 76,3 % Recours spontané au système de soins : 76,3 % 6,3 % diagnostiqués à loccasion dun enquête autour dun cas 6,3 % diagnostiqués à loccasion dun enquête autour dun cas 4,3 % à loccasion dun dépistage systématique 4,3 % à loccasion dun dépistage systématique 79,8 % des cas ont été déclarés par un médecin hospitalier 79,8 % des cas ont été déclarés par un médecin hospitalier

7 Epidémiologie, actualité (6) En 2008 en Gironde, 52 personnes parmi les cas déclarés étaient en âge de travailler ; 20 possédaient effectivement un emploi, dont 5 en établissement de santé : cela représente 10 % des cas touchant la population « active », contre environ 4,5 % au niveau national

8 Taux annuels de conversion tuberculinique chez les professionnels de santé aux USA Au début des années 1990 : Tous personnels confondus : 0,1 à 10 % Tous personnels confondus : 0,1 à 10 % Très exposés : 18 à 55 % Très exposés : 18 à 55 % Réduction des risque avec mise en place des mesures disolement respiratoire : 4000 soignants ds un hôpital : avant : 3,3 % ; après : 0,4 % 4000 soignants ds un hôpital : avant : 3,3 % ; après : 0,4 % 38 hôpitaux : avant : 1,2 % ; après : 0,4 % 38 hôpitaux : avant : 1,2 % ; après : 0,4 % Boylard AJIC 1998, 26 : ; Blumberg Ann of Int Med 1995 : 122 : ; Manangen Chest 2000, 117 : 380-4; Nolan Ann of Int Med 1994, 129 : 964-5

9 Objectifs de lenquête autour dun cas de TB chez un soignant Identifier et traiter les personnes atteintes de TB maladie afin daugmenter les chances de guérison et interrompre la chaîne de transmission Identifier et traiter les personnes atteintes de TB maladie afin daugmenter les chances de guérison et interrompre la chaîne de transmission Identifier les cas dITL et proposer un ttmt afin dempêcher lévolution vers la TB maladie Identifier les cas dITL et proposer un ttmt afin dempêcher lévolution vers la TB maladie Déterminer si cas nosocomial : maladie professionnelle ? Déterminer si cas nosocomial : maladie professionnelle ?

10 Sur 100 sujets infectés - 90 non malades, contrôle, guérison : primo-infection ou ITL : infection tuberculeuse latente - 5 sont malades dans l'année - 5 seront malades plus tard dans leur vie (réactivation) - Chez lenfant, ce risque de 10 % est augmenté à 40 %

11 Quel potentiel contaminant? Quel professionnel de santé ? Une infirmière en libéral ? Une infirmière en libéral ? Une infirmière en EHPAD ? Une infirmière en EHPAD ? Un médecin libéral ? Un médecin libéral ? Une aide-soignante en centre hospitalier Une aide-soignante en centre hospitalier Service : durgence ? de pneumologie ? dhématologie ? Service : durgence ? de pneumologie ? dhématologie ? …. …. La réponse doit être adaptée, pas de réponse monolithique

12 Melle Koch (1) 27 ans 27 ans Infirmière en service de réanimation Infirmière en service de réanimation 13/07/2011 : Visite systématique dembauche : RP normale 13/07/2011 : Visite systématique dembauche : RP normale Soignée pour une « pneumopathie » mi-août par amoxicilline - acide clavulanique persistance de la toux Soignée pour une « pneumopathie » mi-août par amoxicilline - acide clavulanique persistance de la toux Part en congés en septembre, tousse beaucoup en rentrant Part en congés en septembre, tousse beaucoup en rentrant RP : une caverne RP : une caverne Fibro avec LBA : BK + au direct Fibro avec LBA : BK + au direct

13 Melle Koch (2) Nombreux atcd de voyages : 2008 : Mali 2008 : Mali 2009 : Thaïlande 2009 : Thaïlande Avril 2011 : Inde Avril 2011 : Inde

14 Quel potentiel contaminant ? Quel potentiel contaminant ? Quel professionnel de santé ? Il sagit ici dun service potentiellement à haut risque Linfirmière, ne se sachant pas malade na que peu utilisé le masque pendant une période de travail de plus dun mois Possibilité de contamination des patients lors de soins rapprochés Daérosolisation du BK dans les pièces de repos, souvent confinées, de petite dimension Ici, théoriquement, il peut sagir dune maladie professionnelle…ou pas

15 Service hospitalier CLAT Médecine du travail CLIN Service dhygiène hospitalière direction des risques Médecine universitaire ? Lorganisation de lenquête qui suit est un travail de collaboration coordonnée Médecins traitants

16 Risque élevé Secteur géographique accueillant au moins 5 tuberculeux bacillifères par an Risque intermédiaire Secteur géographique accueillant de 2 à 4 tuberculeux bacillifères par an Risque faible Secteur géographique accueillant au maximum 1 tuberculeux bacillifère chaque année Classement des secteurs selon le niveau du risque de contamination

17 Melle Koch Ici est considérée par la médecine du travail de son établissement comme travaillant dans un secteur à risque élevé Ici est considérée par la médecine du travail de son établissement comme travaillant dans un secteur à risque élevé Nécessité de recueillir de façon systématique des informations précises sur la cas source date du début des symptômes, emploi du temps (temps de présence effective dans le service), nature des soins prodigués aux patients

18 Médecine du travail Elle établit la liste des sujets contacts parmi les personnels exposés, selon emplois du temps Elle établit la liste des sujets contacts parmi les personnels exposés, selon emplois du temps recherche les cas secondaires recherche les cas secondaires Réunion dinformation du personnel

19 Risque élevé Signalement systématique de chaque cas a peu dintérêt, sauf cas particulier (ex : épidémie nosocomiale, MDR) Signalement systématique de chaque cas a peu dintérêt, sauf cas particulier (ex : épidémie nosocomiale, MDR) RP ts les 1 à 2 ans; IDR ts les 2 ans. RP ts les 1 à 2 ans; IDR ts les 2 ans. INFORMATION DU PERSONNEL SUR LINTERET DE CE DEPISTAGE SYSTEMATIQUE INFORMATION DU PERSONNEL SUR LINTERET DE CE DEPISTAGE SYSTEMATIQUE Risque intermédi aire Risque faible Visites systématiques habituelles, enquêtes autour du cas selon modalités habituelles (réalité de lexposition, type expo, durée, respect des mesures disolement), liste sujets contacts Gpe de travail du CSHP, med mal inf 2004,34 :

20 Ne pas oublier que… 13 à 17% des tuberculoses secondaires ont été acquises suite à un contact avec patient dont les prélèvement étaient négatifs au direct… 13 à 17% des tuberculoses secondaires ont été acquises suite à un contact avec patient dont les prélèvement étaient négatifs au direct…

21 Maladie professionnelle ? Le doute devrait profiter au personnel malade : dans ce cas comme dans dautres, la contamination est présumée professionnelle; il n e devrait pas y avoir à en faire la preuve Le doute devrait profiter au personnel malade : dans ce cas comme dans dautres, la contamination est présumée professionnelle; il n e devrait pas y avoir à en faire la preuve … mais, le tableau 40 du régime de la SS prévoit un délai de prise en charge de 6 mois, différences secteurs public, secteur privé, décisions en commissions … mais, le tableau 40 du régime de la SS prévoit un délai de prise en charge de 6 mois, différences secteurs public, secteur privé, décisions en commissions Techniques moléculaires de génotypage peuvent aider Techniques moléculaires de génotypage peuvent aider Linfection tuberculeuse latente, comme la tuberculose maladie, est reconnue maladie professionnelle Linfection tuberculeuse latente, comme la tuberculose maladie, est reconnue maladie professionnelle

22 Reprise du travail Elle ne peut être autorisée quaprès amélioration radiologique, clinique, et négativation des cultures des produits bronchiques, ou après un délai correspondant à la durée habituelle de cette négativation Elle ne peut être autorisée quaprès amélioration radiologique, clinique, et négativation des cultures des produits bronchiques, ou après un délai correspondant à la durée habituelle de cette négativation En pratique, un délai de 2 mois semble nécessaire dans le cas dun soignant en contact rapproché avec les patients, permettant dassurer que moins de 10 % des cultures réalisées à ce stade sont positives En pratique, un délai de 2 mois semble nécessaire dans le cas dun soignant en contact rapproché avec les patients, permettant dassurer que moins de 10 % des cultures réalisées à ce stade sont positives

23 Enquête parmi les patients exposés Effectuée par une cellule opérationnelle qui comporte au moins le CLAT et le CLIN local Effectuée par une cellule opérationnelle qui comporte au moins le CLAT et le CLIN local Cette équipe Évalue le niveau de risque Évalue le niveau de risque Organise linformation des patients exposés Organise linformation des patients exposés Suit les sujets contacts Suit les sujets contacts Gère le cas échéant la communication Gère le cas échéant la communication

24 Classification des contacts, évaluation du niveau de risque : exemples ContactEcoleEntreprisePrison Étroit Élèves (professeur) de la même classe Partageant le même bureau Partageant la même cellule Régulier Fréquentant régulièrement le même gymnase ou la même cantine Partageant régulièrement ses repas avec le cas Fréquentant régulièrement le même atelier Occasionnel Autres (élèves de la même section Autres (bureaux au même étage) Autres (à linfirmerie)

25 Classification des contacts, évaluation du niveau de risque : spécificités du milieu hospitalier Déterminer les activités précises Déterminer les activités précises En terme de proximité, tout contact du personnel soignant avec un patient doit être considéré comme proche En terme de proximité, tout contact du personnel soignant avec un patient doit être considéré comme proche Si le cas source est un personnel non soignant, la situation sera examinée au cas par cas Si le cas source est un personnel non soignant, la situation sera examinée au cas par cas

26 Suivi des patients contacts Il est effectué par le CLAT, ou, à défaut, par le médecin traitant informé par le CLAT, ou au sein de létablissement. Il est effectué par le CLAT, ou, à défaut, par le médecin traitant informé par le CLAT, ou au sein de létablissement. Cas particulier des patients les plus fragiles : immunodéprimés, enfants en bas âge… Cas particulier des patients les plus fragiles : immunodéprimés, enfants en bas âge… Ce suivi fera lobjet dune synthèse et dune évaluation coordonnée par le CLAT Ce suivi fera lobjet dune synthèse et dune évaluation coordonnée par le CLAT

27 Dépistage des patients M0, M3, M12 à 24 M0, M3, M12 à 24 Mo : IDR + RP Mo : IDR + RP M3 : IDR +RP M3 : IDR +RP M12 à 24 : RP M12 à 24 : RP (place du Quantiféron : reste encore à déterminer) Convocation selon les cas par : appel téléphonique ou courrier commun : CLAT et hôpital, si possible, double au MT : cest toujours mieux

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29 Actualité tests IGRA (1) Avis HCSP 1 er juillet 2011 Sauf cas particulier, les tests IGRA ne doivent être utilisés que pour le seul diagnostic dITL, et dans lobjectif de traiter Possible chez lenfant à partir de 5 ans Les tests IGRA sont préférés à lIDR chez les personnes de + de 80 ans dans le cadre des enquêtes autour des cas Il est nécessaire de dépister par test IGRA et de traiter une ITL chez un patient séropositif VIH lors du début de sa prise en charge

30 Actualité tests IGRA (2) Avis HCSP 1 er juillet 2011 Personnel de santé : test IGRA à lembauche si IDR > 5 mm; et lors des enquêtes autour dun cas Migrants : 5-15 ans : possible en remplacement IDR Au cas par cas pour une aide au diagnostic ds la TM

31 Ne pas oublier le cas échéant Les stagiaires Les stagiaires Les externes Les externes Les bénévoles Les bénévoles Les kiné Les kiné …

32 Importance de la communication Importance du port de masque par le personnel lors dépisodes de toux Importance du port de masque par le personnel lors dépisodes de toux Ne pas surestimer le risque, ne pas le sous- estimer non plus Ne pas surestimer le risque, ne pas le sous- estimer non plus Il est utile parfois davoir préparé un communiqué de presse Il est utile parfois davoir préparé un communiqué de presse

33 Faire le bilan de lenquête a posteriori En France de 2004 à 2009 : 26 cas de tuberculose chez des soignants dont 23 contagieux signalés à lInVS 26 cas de tuberculose chez des soignants dont 23 contagieux signalés à lInVS 1224 professionnels et 791 patients dépistés : 65 ITL et 1 TM chez les professionnels, 10 ITL chez les patients 1224 professionnels et 791 patients dépistés : 65 ITL et 1 TM chez les professionnels, 10 ITL chez les patients Noel et al, BEH 2009 Noel et al, BEH 2009 ….peut mieux faire : moins large, et plus efficace ???

34 Je vous remercie de votre attention


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