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Infections opportunistes Dr. Emery BARUTWANAYO Dr. Emery BARUTWANAYO.

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1 Infections opportunistes Dr. Emery BARUTWANAYO Dr. Emery BARUTWANAYO

2 IO Les IO sont localisées à plusieurs niveaux dont trois principaux: Digestif Digestif Respiratoire Respiratoire Cérebrale Cérebrale

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4 MANIFESTATIONS DIGESTIVES Manifestations cliniques polymorphes Manifestations cliniques polymorphes Odynophagie, dysphagie, douleurs abdominales Odynophagie, dysphagie, douleurs abdominales Diarrhée aiguë Diarrhée aiguë Diarrhée chronique ou intermittente fréquence+++ avec dénutrition des sujets Diarrhée chronique ou intermittente fréquence+++ avec dénutrition des sujets

5 1. Atteintes buccales: Infections à candidat (même à CD4 normaux), Infections à candidat (même à CD4 normaux), Leucoplasie orale chevelue, Leucoplasie orale chevelue, Ulcérations buccales, hypertrophies salivaires, gingivites et périodontites Ulcérations buccales, hypertrophies salivaires, gingivites et périodontites

6 2. Atteintes oesophagiennes: Candidoses associées ou pas à dautres oesophagites, CMV ou à dautres tumeurs

7 3. Atteintes gastriques: Gastrite érythémateuse, à CMV, à candida Ulcérations antrales et aspect de duodénite Gastrite érythémateuse, à CMV, à candida Ulcérations antrales et aspect de duodénite Lymphome,SK Lymphome,SK

8 4. Atteintes des voies biliaires: 4. Atteintes des voies biliaires: CMV, Cryptosporidies et Microsporidies donnant des cholécystite et cholangites sclérosantes CMV, Cryptosporidies et Microsporidies donnant des cholécystite et cholangites sclérosantes Hépatomégalie ictérique et granulomateuse Hépatomégalie ictérique et granulomateuse

9 6. Atteintes entérocoliques Entérocolite nécrosante, ulcéreuse ou pseudomembraneuse Entérocolite nécrosante, ulcéreuse ou pseudomembraneuse Atteintes infectieuses avec diarrhées dorigine soit: Atteintes infectieuses avec diarrhées dorigine soit: Parasitaire: Isosporose, cryptosporidies, microsporidies, Parasitaire: Isosporose, cryptosporidies, microsporidies, Virale Virale Bactériennes Bactériennes

10 Atteintes infectieuses: Parasites Cryptosporidies: Cryptosporidies: Diarrhée cholériformes, Diarrhée cholériformes, Ziehl Nelson modifié, GIEMSA ou Biopsies, Ziehl Nelson modifié, GIEMSA ou Biopsies, Malabsorption VIT B12 et stéatorrhée Malabsorption VIT B12 et stéatorrhée

11 Atteintes infectieuses: Parasites Isospora beli: Isospora beli: Diarrhée moins grave Diarrhée moins grave Ex parasitologique des selles, dans le cytoplasme des entérocytes et liquide jéjunal Ex parasitologique des selles, dans le cytoplasme des entérocytes et liquide jéjunal Bactrim Bactrim De multiples infestations parasitaires peuvent exister De multiples infestations parasitaires peuvent exister le trichiuris trichiura, le trichiuris trichiura, lascaridiose, lascaridiose, languillose, languillose, lankylostomase, giardia lamblia, lankylostomase, giardia lamblia,

12 Atteintes infectieuses: Bactéries Mycobactérium avicum complex Mycobactérium avicum complex Latteinte est diffuse, elle intéresse non seulement le grêle mais aussi les ganglions lymphatiques, le foie, la rate, le coeur, le rein, le poumon, et la moelle osseuse. Latteinte est diffuse, elle intéresse non seulement le grêle mais aussi les ganglions lymphatiques, le foie, la rate, le coeur, le rein, le poumon, et la moelle osseuse. AntiTBC? AntiTBC? Autres bactéries: Autres bactéries: Shigelles, Shigelles, Salmonelles Salmonelles Campylobacter Campylobacter

13 Atteintes infectieuses: Mycoses et Virus CMV, HVS, VIH CMV, HVS, VIH Mycoses Mycoses

14 Manifestations pulmonaires du VIH/SIDA

15 Introduction Le poumon est un des organes les plus souvent touchés par les I.O du VIH/SIDA : Tuberculose pulmonaire isolée ou associée au VIH/SIDA, Tuberculose pulmonaire isolée ou associée au VIH/SIDA, Pneumopathies bactériennes récidivantes, Pneumopathies bactériennes récidivantes, Pneumocystose, Pneumocystose, Autres:MA,Crypto,TOXO,CMV… Autres:MA,Crypto,TOXO,CMV…

16 Tuberculose et VIH/SIDA La plus fréquentes des complications infectieuses pulmonaires au cours du VIH/SIDA La plus fréquentes des complications infectieuses pulmonaires au cours du VIH/SIDA Peut survenir à tous les stades de Peut survenir à tous les stades de l immunodépression au VIH Stade précoce, Stade précoce, Stade avancé Stade avancé

17 Stade précoce Le tableau clinique est identique à celui de la tuberculose survenant chez un sujet immunocompétent: toux persistante,fièvre modérée le soir,AEG,douleur thoracique,dyspnée,aménorrhée… Le tableau clinique est identique à celui de la tuberculose survenant chez un sujet immunocompétent: toux persistante,fièvre modérée le soir,AEG,douleur thoracique,dyspnée,aménorrhée… La radiographie pulmonaire montre des images évocatrices: nodules, infiltrats,cavernes,localisations préférentielle au niveau des lobes supérieurs des poumons La radiographie pulmonaire montre des images évocatrices: nodules, infiltrats,cavernes,localisations préférentielle au niveau des lobes supérieurs des poumons La bactériologie permet de poser le diagnostic:40-45%des cas La bactériologie permet de poser le diagnostic:40-45%des cas

18 Stade avancé Les signes cliniques sont identiques à ceux du SIDA Les signes cliniques sont identiques à ceux du SIDA Les images radiologiques pulmonaires sont atypiques: rareté des cavernes,opacités nodulaires diffuses,atteinte des lobes inférieurs des poumons,aspect normal des poumons Les images radiologiques pulmonaires sont atypiques: rareté des cavernes,opacités nodulaires diffuses,atteinte des lobes inférieurs des poumons,aspect normal des poumons Fréquence élevée des localisations extra- pulmonaires: ganglions,plèvre,ascite,foie,rate,méninges… Fréquence élevée des localisations extra- pulmonaires: ganglions,plèvre,ascite,foie,rate,méninges… La bactériologie est souvent négative,prélèvements divers nécessaires,mise en culture sur milieu de Loëwenstein-Jansen La bactériologie est souvent négative,prélèvements divers nécessaires,mise en culture sur milieu de Loëwenstein-Jansen

19 Conduite diagnostique de la TB Interrogatoire soigneux: anctd de TB,IO,médicaments en cours…. Interrogatoire soigneux: anctd de TB,IO,médicaments en cours…. Examen clinique complet: aires ganglionnaires,abdomen,cœur,plèvre… Examen clinique complet: aires ganglionnaires,abdomen,cœur,plèvre… Examens complémentaires:RP, Examens complémentaires:RP, échographie abdominale, biopsies diverses… Diagnostic de certitude Diagnostic de certitude Diagnostic présomptif Diagnostic présomptif

20 Pneumopathies bactériennes Vient en 2ème position en fréquence après la tuberculose: 30-35% au CHUK( )Fréquence accrue avec le degré du déficit immunitaire. Vient en 2ème position en fréquence après la tuberculose: 30-35% au CHUK( )Fréquence accrue avec le degré du déficit immunitaire. Le pneumocoque et lhaemophilus influenza restent les germes les souvent incriminés. Le pneumocoque et lhaemophilus influenza restent les germes les souvent incriminés. Symptomatologie respiratoire d installation brutale. Foyer parenchymateux.Réponse favorable des antibiotiques non spécifiques. Symptomatologie respiratoire d installation brutale. Foyer parenchymateux.Réponse favorable des antibiotiques non spécifiques.

21 Pneumocystose Rare au Burundi(5-7%),survient lorsque les CD4 <200/mm 3 Rare au Burundi(5-7%),survient lorsque les CD4 <200/mm 3 Tableau de pneumopathie dyspnéisante et fébrile.Antcd dIO. Tableau de pneumopathie dyspnéisante et fébrile.Antcd dIO. Syndrome interstitiel des des2/3 inférieurs des des poumons Syndrome interstitiel des des2/3 inférieurs des des poumons Mise en évidence dans le liquide de LBA de kystes ou trophozoïtes de PC Mise en évidence dans le liquide de LBA de kystes ou trophozoïtes de PC tt: Bactrim à forte dose. tt: Bactrim à forte dose.

22 Les autres I.O La cryptococcose pulmonaire: 2ème localisation du crypto coque après le cerveau. La cryptococcose pulmonaire: 2ème localisation du crypto coque après le cerveau. Le CMV, la Toxoplasmose pulmonaire, les Mycobactérioses atypiques… Le CMV, la Toxoplasmose pulmonaire, les Mycobactérioses atypiques… doivent être systématiquement évoqués pour être éliminées.

23 Diagnostic de la Tuberculose

24 Introduction Recrudescence de la Tuberculose- maladie: Recrudescence de la Tuberculose- maladie: Infection à VIH Infection à VIH Malnutrition Malnutrition Autres pathologies morbides Autres pathologies morbides Promiscuité… Promiscuité…

25 Introduction(suite) Modification de la présentation radio-clinique de la Tuberculose pulmonaire. Modification de la présentation radio-clinique de la Tuberculose pulmonaire. Diagnostic plus difficile et faiblesses des moyens diagnostiques à nôtre disposition. Diagnostic plus difficile et faiblesses des moyens diagnostiques à nôtre disposition. Nécessité dun diagnostic de certitude ou à défaut un faisceau darguments cliniques radiologiques et évolutifs sous Tt Nécessité dun diagnostic de certitude ou à défaut un faisceau darguments cliniques radiologiques et évolutifs sous Tt

26 Tuberculose pulmonaire Moyens de diagnostic Moyens de diagnostic Interrogatoire+++ Interrogatoire+++ Signes d imprégnation tuberculeuse: asthénie,anorexie,amaigrissement aménorrhée chez la femmeSignes d imprégnation tuberculeuse: asthénie,anorexie,amaigrissement aménorrhée chez la femme Toux persistante au delà de 15 joursToux persistante au delà de 15 jours HémoptysieHémoptysie Douleurs thoraciquesDouleurs thoraciques Fièvre modérée le soir; elle est à 39-40°C au stade avancée du VIH/SIDAFièvre modérée le soir; elle est à 39-40°C au stade avancée du VIH/SIDA Sueurs profuses nocturnes; dyspnée…Sueurs profuses nocturnes; dyspnée…

27 Tuberculose pulmonaire(suite) Examen clinique pulmonaire : normal le plus souvent.Lexamen doit être complet : ganglions,os, péricarde, abdomen… Examen clinique pulmonaire : normal le plus souvent.Lexamen doit être complet : ganglions,os, péricarde, abdomen… Recherche de BAAR dans les produits d expectoration Recherche de BAAR dans les produits d expectoration Examen essentiel :diagnostic de certitude, dépistage dans l entourage, Examen essentiel :diagnostic de certitude, dépistage dans l entourage,

28 Diagnostic bactériologique Crachats+++ Crachats+++ Tubages gastriques Tubages gastriques Expectoration induite, LBA, Expectoration induite, LBA, Liquide de ponction( ascite,pleural, LCR…) Liquide de ponction( ascite,pleural, LCR…) Examen microscopique Examen microscopique Mise en culture++ Mise en culture++ Antibiogramme+++ Antibiogramme+++

29 Radiographie thoracique Bonne qualité. Non spécifique. Lecteur expérimenté. Bonne qualité. Non spécifique. Lecteur expérimenté. Lésions évocatrices: nodules, infiltrats, cavernes. Localisation au niveau des lobes supérieurs des poumons Lésions évocatrices: nodules, infiltrats, cavernes. Localisation au niveau des lobes supérieurs des poumons Tuberculose et VIH/SIDA:rareté des cavernes, localisation au niveau des lobes inférieurs des poumons,opacités diffuses,RP normale. Fréquence accrue Tuberculose et VIH/SIDA:rareté des cavernes, localisation au niveau des lobes inférieurs des poumons,opacités diffuses,RP normale. Fréquence accrue des pleurésies et des adénopathies médiastinales,périphériques, abdominales( échographie abdominale)

30 Autres examens complémentaires IDR à la tuberculine: IDR à la tuberculine: Tuberculose chez l enfant Tuberculose chez l enfant Tuberculose extra pulmonaire Tuberculose extra pulmonaire Diagnostic différentiel avec les lymphomes Hodgkiniens et non Diagnostic différentiel avec les lymphomes Hodgkiniens et nonHodgikiniens NFS, VS, biopsie dune adénopathie périphérique,plèvre, foie… NFS, VS, biopsie dune adénopathie périphérique,plèvre, foie…

31 Diagnostic positif Mise en évidence des BAAR dans les produits d expectoration Mise en évidence des BAAR dans les produits d expectoration Faisceaux d arguments cliniques, radiologiques et évolution favorable sous anti- tuberculeux Faisceaux d arguments cliniques, radiologiques et évolution favorable sous anti- tuberculeux Granulome tuberculoïde dans un contexte clinique évocateur Granulome tuberculoïde dans un contexte clinique évocateur

32 Diagnostic de la Pneumocystose pulmonaire

33 Introduction Rare en Afrique : 5% au Burundi en 1990 (Kamamfu); 7% au Rwanda en 1995 (Batungwanayo)9%au Congo-Brazzaville en 1991(MBoussa) Rare en Afrique : 5% au Burundi en 1990 (Kamamfu); 7% au Rwanda en 1995 (Batungwanayo)9%au Congo-Brazzaville en 1991(MBoussa) Survient lorsque les CD4< 200 éléments par micro litre, au stade III ou IV selon la classification clinique du SIDA selon l OMS Survient lorsque les CD4< 200 éléments par micro litre, au stade III ou IV selon la classification clinique du SIDA selon l OMS

34 Introduction( suite) Diminution de sa fréquence en cas de chimioprophylaxie au Bactrim ou de traitement par les ARV Diminution de sa fréquence en cas de chimioprophylaxie au Bactrim ou de traitement par les ARV Devrait être institué dès la découverte de la séropositivité en labsence d une surveillance régulière des CD4 Devrait être institué dès la découverte de la séropositivité en labsence d une surveillance régulière des CD4 Permet de préjuger de l adhérence au traitement ultérieur par les ARV Permet de préjuger de l adhérence au traitement ultérieur par les ARV

35 Clinique de la Pneumocystose Toux : 100% (sèche:75%, productive : 25%) Toux : 100% (sèche:75%, productive : 25%) Dyspnée deffort d aggravation progressive (96%) Dyspnée deffort d aggravation progressive (96%) Antécédent d IO Antécédent d IO Auscultation pulmonaire souvent normale Auscultation pulmonaire souvent normale

36 Signes radiologiques de la Pneumocystose Syndrome interstitiel ou alvéolo- interstitiel des 2/3 inférieurs des poumons Syndrome interstitiel ou alvéolo- interstitiel des 2/3 inférieurs des poumons Aspect normal des poumons Aspect normal des poumons Aspect des poumons en verre dépoli Aspect des poumons en verre dépoli Aspect de poumons blancs Aspect de poumons blancs Lésions des lobes supérieurs évoquant une TP Lésions des lobes supérieurs évoquant une TP

37 Diagnostic de la Pneumocystose Mise en évidence des kystes ou des trophozoïtes de P C dans le liquide de LBA, dexpectoration induite ou dans les biopsies pulmonaires après des colorations appropriées Mise en évidence des kystes ou des trophozoïtes de P C dans le liquide de LBA, dexpectoration induite ou dans les biopsies pulmonaires après des colorations appropriées Contexte clinique et/ou immunologique compatible Contexte clinique et/ou immunologique compatible

38 Traitement de la Pneumocystose Bactrim à la posologie de 15 à 20 mg/kg/j de TMP et 75 à 100mg/j de SMX pendant 21 jours. Nécessité d une chimioprophylaxie secondaire à raison de 2comprimés de Bactrim simple Bactrim à la posologie de 15 à 20 mg/kg/j de TMP et 75 à 100mg/j de SMX pendant 21 jours. Nécessité d une chimioprophylaxie secondaire à raison de 2comprimés de Bactrim simple Pentamidine à la posologie de 3-4 mg/Kg / j en perfusion courte de 3heures toutes les 8heures Pentamidine à la posologie de 3-4 mg/Kg / j en perfusion courte de 3heures toutes les 8heures

39 Traitement ( suite) Corticothérapie en cas de tableau d insuffisance respiratoire aiguë Corticothérapie en cas de tableau d insuffisance respiratoire aiguë Oxygénothérapie à fort débit au masque ou sonde nasale Oxygénothérapie à fort débit au masque ou sonde nasale Discuter la mise sous ARV Discuter la mise sous ARV

40 ATTEINTES CEREBRALES Méningite: -bactérienne: TBC Méningite: -bactérienne: TBC -Parasitaire: Toxo -Parasitaire: Toxo -Virale: CMV -Virale: CMV Mycosique: Cryptocoque Mycosique: Cryptocoque Diagnostic: PL, Scanner/IRM Diagnostic: PL, Scanner/IRM

41 MERCI DE VOTRE AIMABLE ATTENTION

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