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Tuberculose CHU de Grenoble Maladies Infectieuses Jean Paul Stahl Université Joseph Fourier.

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1 Tuberculose CHU de Grenoble Maladies Infectieuses Jean Paul Stahl Université Joseph Fourier

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3 Tuberculose = infection par le bacille de Koch BK - Mycobacterium tuberculosis hominis BK famille des mycobactéries Mycobacterium species nombreuses espèces (54) 3 espèces impliquées dans la tuberculose (BK le + fréquent) autres espèces : mycobactéries atypiques = opportunistes ou non, pathogènes pour l homme.Définitions

4 Tuberculose-infection infection par le bacille sans signe de maladie évolutive Tuberculose-maladie infection active responsable d une maladie évolutiveDéfinitions

5 BK, 1ère bactérie pathogène pour l espèce humaine 1/3 pop. mondiale infectée - 2 milliards 20 millions de cas de tuberculose active 10 millions de nouveaux cas dont 3,5 millions bacillifères 3 millions de morts, 1 er rang des décès de cause infectieuseEpidémiologie

6 Tiers-monde +++ l 95% morbidité l 98% mortalité l > 80% des cas mondiaux dans 22 pays Urgence mondiale (OMS 93) l démographie des pays pauvres, absence de programme de lutte, immigration l épidémie VIH l plus de souches multirésistantes, épidémies nosocomialesEpidémiologie

7 En France l maladie à déclaration obligatoire, N°27 déclarés dans 50 à 70 % des cas l 5363 cas déclarés en 2004 l incidence : 9.2 / habitants / an l Ile-de-France: 47% des cas pour 19% de la population (incidence 27.2, Paris: 34.9), PACA: 11, Nièvre: 13.8 et Finistère: 10.2 l 22/ âgés de plus de 75 ans l 80 méningites en 2004, dont 2 enfants < 5 ansEpidémiologie

8 Epidémiologie (incidences pour ) Population dorigine étrangère: 57.2 l Si nationalité étrangère, risque élevé entre 25 et 39 ans l < 15 ans étrangers: 14.2 vs 1.3 si pas étrangers Population autochtone: 6.2 Evolution des cas 1997 – 2003: - 6% autochtones, + 8% étrangers

9 Enfants à risque Nés dans un pays de forte endémie Un parent au moins originaire de ces pays Séjour de plus de 3 mois en pays dendémie Antécédents familiaux de tuberculose Enfant jugé à risque par le médecin (critères socio-économiques le plus souvent) Ces enfants = 12% des enfants de France ( environ)

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20 Arrêt du BCG si Tuberculose bacillifère < 5/ (France: 4.6, 5.7 corrigé) Méningites BK < 1/10 millions sur 5 ans (France: 0.4/ )

21 Suède: arrêt en 1975

22 Si arrêt du BCG 320 cas supplémentaires/an 75% chez des enfants à risque

23 Si vaccination de 95% des enfants à risque 80 tuberculoses additionnelles Evite ¾ des cas évités par le BCG actuel Diminue de 85% les effets secondaires (évite 10 des 12 BCGites actuelles)

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26 Réservoir du BK : exclusivement humain Transmission : inter-humaine par voie aérienne (gouttelettes en suspensionPathogénie

27 Contamination inter-humaine par voie aérienne / gouttelettes en suspension Phagocytose par macrophage alvéolaire Réponse inflammatoire locale l non spécifique : destruction 90-95%, granulome épithélioïde, nécrose caséeuse, calcification l activation CD4 (Th1) (immunité cellulaire) par CPA, production IFN gamma, action cytotoxiquePathogénie

28 Famille : Mycobacteriaceae, genre Mycobacterium, 54 espèces Aérobie strict BAAR +, coloration de Ziehl-Neelsen Croissance lente en 2 à 8 semaines BK : réservoir strictement humainBactériologie

29 1er contact avec le bacille Incubation : 1 à 3 mois Le plus souvent silencieuse = primo-infection latente Parfois : fièvre, AEG modérée, érythème noueux, kérato-conjonctivite = primo-infection patente Diagnostic : notion de contage, virage de l IDR (HSR), parfois nodule parenchymateux (chancre d inoculation) et ADN médiastinale homolatérale Guérison spontanée (95%) ou maladie (5%) Primo infection tuberculeuse

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31 Dissémination bronchogène à partir du chancre Régions les mieux ventilées : lobes supérieurs, segment apical des lobes inférieurs Fièvre vespérale, AEG, sueurs nocturnes, toux, expectoration hémoptoïque Radio : infiltrat des sommets parfois excavés, caverne, nodule pseudo-tumoral (tuberculome) Forme contagieuse +++ : 7 sujets contaminés en moyenne en 1 an Tuberculose pulmonaire commune

32 Cas clinique N°1 l Elève SF, 22 ans, stage il y a 3 mois en Pédiatrie l non fumeuse, T° fébricule tenace à 38°C, AEG, pas de toux, sueurs nocturnes l Vaccinée, contrôlée à 9 mm l IDR à 19 mm

33 Cas clinique N°1

34 Cas clinique N°2 l Jeune homme, 21 ans, très sportif, l Découverte d examen systématique pour inscription à l UFRAPS l Excellent état général

35 Cas clinique N°2

36 Cas clinique N°3 l Homme de 48 ans, d origine espagnole, maçon, au chômage, l ATCD de tuberculose, il y a 15 ans en Espagne l altération EG ++, toux, expectoration, hémoptysie l T°38°, IDR 28 mm

37 Pathogénie des hémoptysies

38 Cas clinique N°3 l Coupes TDM

39 Cas clinique N°4 l Homme de 52 ans, SDF, l a « fait » tous les services de Pneumologie de l Hexagone l ATCD de tuberculose, traitement jamais bien pris, multi résistante l EG peu détérioré

40 Cas clinique N°4

41 Miliaire tuberculeuse dissémination hématogène atteinte possible de tous les organes (poumon, rein, foie, méninges, péricarde, moelle osseuse,…) fièvre prolongée, puis dyspnée, signes neuro- méningés, douleurs abdo,… parfois suraiguë : SDRA radio: infiltrations micronodulaires diffuses (1 à 2 mm) en grain de mil peu bacillifère (ED <0), IDR <0 Pneumonie tuberculeuse Formes aiguës de la tuberculose

42 Cas clinique N°5 l Femme de 32 ans, agricultrice, l T° 38,5 à 40°, baisse EG, l IDR -

43 Cas clinique N°5

44 Tuberculose ganglionnaire (fistulisation) Spondylodiscite tuberculeuse (Mal de Pott) Pleurésie et péricardite tuberculeuses Méningo-encéphalite Uro-génitale Laryngée Surrénale... Localisations extra-thoraciques de la tuberculose

45 Imagerie Bactériologie l ED : coloration de Ziehl-Neelsen l Culture sur milieu de Löwenstein-Jensen, 2 à 6 semaines l Cultures sur milieu liquide (Bactec), 1 à 2 semaines l PCR l antibiogramme systématique Anatomopathologie granulome épithélioïde et giganto-cellulaire avec nécrose caséeuseDiagnostic

46 Résistance primaire l chromosomique par mutation : spontanée, héréditaire, rare, spécifique d un ATB l élevée pour la streptomycine Résistance secondaire l bacilles soumis à une pression de sélection l souche multirésistante si R à INH et RMP l ==> mortalité 70 à 90%Traitement

47 3 grands principes polychimiothérapie prise unique quotidienne, le matin à jeun régularité des prises et observance ATB actifs sur toutes les populations de BK intracellulaire extracellulaire intracaséeuxTraitement

48 ISONIAZIDE (INH), Rimifon ® bactéricide / BK intra et extracellulaire toxicité hépatique ++ polynévrite, troubles digestifs, algodystrophie, syndrome lupique RIFAMPICINE (RMP), Rifadine ® bactéricide / BK intra et extracellulaire + caséum inducteur enzymatique accident immuno-allergique: Sd pseudo-grippal, rash cutané, cytopénie coloration rouge des liquides biologiquesTraitement

49 PYRAZINAMIDE (PRZ), Pirilène ® l bactéricide / BK intracellulaires macrophagiques l toxicité hépatique +++ l hyperuricémie, troubles digestifs, rash cutané ETHAMBUTOL (EMB), Myambutol ® bactériostatique, actif sur les BK des cavernes / macro toxicité oculaire, névrite optique rétro-bulbaire) AUTRES aminosides (streptomycine, amikacine, kanamycine) fluoroquinolones rifabutine..Traitement

50 Tuberculose-maladie ou PIT patente: l tri ou quadrithérapie - 6 mois : INH+RMP+PRZ, Rifater ® - 2 mois ( EMB) INH+RMP, Rifinah ® - 4 mois, l trithérapie - 9 mois : INH+RMP+EMB - 3 mois INH+RMP - 6 mois PIT latente : l INH+RMP - 3 mois l ou INH seul - 6 moisTraitement

51 Bilan pré-thérapeutique l NF, iono-créat, uricémie, BH, bilirubine, voire sérologie virales l ex. ophtalmo avec vision des couleurs Surveillance tolérance u clinique u bio / sem pdt 1 mois, / 15j pdt 2ème mois / mois ensuite efficacité : EG, Sd inflammatoire, négativation ED, évolution radio Surveillance du traitement

52 BCG = bacille de Calmette et Guérin l M. bovis l vaccin vivant atténué, administration intradermique l prévention des formes graves de l enfant : miliaire (efficacité 50%), pneumonie, formes neuro-méningées (efficacité 80%) l prévention tuberculose pulmonaire commune très inconstante Obligatoire en France, pour linstant, avant 6 ans ou entrée en collectivité Virage IDR à partir du 3ème mois CI si ID cellulaire (VIH++) : risque de BCGitePrévention

53 Prévention de la transmission : isolement, port d un masque, déclaration à la DDASS Dépistage de l entourage : examen clinique, IDR, Radio pulmonaire Chimioprophylaxie primaire sujets contacts non vaccinés IDR- (enfants) : bialan négatifs : INH + RMF, 4 mois à 3 mois : IDR-, RP normale : vaccination IDR+ et/ou RP anormale : poursuite INH 3 moisPrévention

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