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Accident de Décélération et Traumatisme Crânien Grave (TCG) Le Point de Vue du Neurochirurgien JP Lejeune Clinique Neurochirurgicale, Hôpital Roger-Salengro.

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1 Accident de Décélération et Traumatisme Crânien Grave (TCG) Le Point de Vue du Neurochirurgien JP Lejeune Clinique Neurochirurgicale, Hôpital Roger-Salengro CHRU de Lille

2 Objectifs 1.Evaluer la gravité du mécanisme lésionnel, de la clinique et du scanner 2.Estimer le potentiel évolutif des lésions 3.Introduire le patient dans une filière spécialisée de soins 4.Connaître et comprendre les principales indications chirurgicales

3 Evaluation de la Gravité du Trauma Crânien

4 Gravité des mécanismes lésionnels AVP 50% des TCG; TC motorisé 50% de lésions cérébrales Circonstances (vitesse, incarcération, tonneaux) Impacts multiples Accélération/décélération brutales + rotations Lésions axonales / vasculaires diffuses = coma + œdème + HTIC Impacts lésions focales (coup/contre-coup) = HED, HSDA, contusion/attrition/hématome, embarrure, plaie crânio-cérébrale

5 Gravité clinique Eviter les pièges de lexamen: –Sédation –Pression artérielle systolique > 70mmHg –Normoxie –Cotation de la meilleure réponse –Œdème palpébral –Réflexe cilio-spinal –Absence de réactivité motrice = Comparer à léveil facial (trauma médullaire cervical coma grave) Signes de focalisation: –Asymétrie motrice –Asymétrie pupillaire Pathologie évolutive = ré-examiner +++ !

6 Score Ouverture des yeux 4 spontanée 3 à la demande 2 à la douleur 1 aucune Meilleure réponse verbale 5 orientée 4 confuse 3 inappropriée 2 incompréhensible 1 aucune Meilleure réponse motrice 6 obéit aux ordres 5 localise la douleur 4 évitement non adapté 3 flexion à la douleur 2 extension à la douleur 1 aucune 15 Total 15 (mini 3) Score de Glasgow TC grave = GCS8 Utile au ramassage Opérateur dépendant Technique Aphasie ? Rapidement dépassé: intubation Ininterprétable sous sédation Non adapté à la surveillance Corrélé à la gravité des lésions Corrélé au pronostic <5…

7 Détérioration Rostro-Caudale Coma axial Anatomique Chronologique: stades + sous sédation Adapté à la surveillance Valeur pronostique Lésion de fosse postérieure ou du tronc Score de Liège (FO, OCV, OCH, RPM, ROC)

8 Cortico-Sous Cortical Diencéphalique Mésencéphalique Protubérantiel Méso-Diencéphalique Bulbaire

9 Niveaux : Cortico-sous cortical Diencéphalique Méso-diencéphalique Mésencéphalique Protubérantiel Bulbaire Gravité + ++

10 La mimique faciale: –Technique –Rassurante si présente –Symétrique ? Le réflexe fronto-orbiculaire: –Technique –Réflexe méso-diencéphalique Les réflexes oculo-céphaliques: –Physiologie : fixité de limage rétinienne –Absence de lésion cervicale +++ –Technique –OC vertical : réflexe méso-diencéphalique –OC horizontal : réflexe protubérantiel !

11 Pupilles et réflexe photomoteur: –Taille : intermédiaire / myosis / mydriase et Symétrie –Réactivité = réflexe photomoteur (penser au réflexe consensuel et au réflexe cilio-spinal) = Paralysie du III par engagement temporal ( choc direct orbitaire / lésion pédonculaire) ( Adrénaline/toxique/alcool/douleur) = Souffrance protubérantielle ( compression directe / morphinique)

12 Réflexe cornéen : –Technique –Boucle V-VII = protubérance Réflexes bulbaires: –Réflexe oculo-cardiaque (brady de 8-10 ppm) –Réflexe de toux

13 Souffrance CSCDiencéph.Méso-dien.Mésen.Protub.Bulb. Conscience / clignement à la menace Mimique de souffrance Fronto- Orbiculaire OC Vertical Réflexe PhotoMoteur +++ dim. - mydriase - myosis - mydriase OC Horizontal Cornéen ROC / toux Rép.MotriceOrientéeDécorticationDécérébrationDécérébr.Aréactif -

14 Gravité et évolutivité des lésions radiologiques Terrain +++ jeune > atrophie (âge, alcool) Signes dHTIC: –Sillons –Ventricules –Ligne médiane –Citernes basales

15 Potentiel évolutif: –HED = qq heures (excepté temporo-polaire) –HSDA = immédiat si effet de masse ou majoration de lésions associées, stabilité voire résorption –Attrition/hématome: heures ou jours (œdème II) –LED: œdème malin demblée ou II, lésion du tronc ! Localisation Temporale =

16 Synthèse des données Aucun signe isolé nest formel: –cohérence globale du tableau clinique –répéter lexamen clinique –le corréler aux images et à la PIC Cas du coma avec Eveil cortical ?! si TDM normale = arrêt de sédation Cas du coma gravissime demblée: lésions majeures et multiples / mydriase bilat. Cas intermédiaires: lésion focale / LED importante = NeuroRéa + ou – Neurochir.

17 Introduction dans la filière de soins

18 1.Evaluation clinique de qualité: Circonstance, terrain, état hémodynamique… Neuro Lésions associées 2.Bilan radiologique complet: Rachis …cervical TDM thoraco-abdo injectée 3.Contact Neurochir. + ou – Anesth-réa 4.Evaluation de la prise en charge: Gravité du cas, terrain Philosophie, expérience Cas des polytrauma 5.Transfert SAMU 6.Réa neurochirurgicale

19 Indications chirurgicales

20 Lésions focales HED: –OUI …Toujours opéré … –Bon pronostic même quand … HSDA: –OUI si expansif sans autre lésion associée…selon clinique –Mauvais pronostic ++ cf.lésion parenchymateuse –Déviation ligne médiane > 28mm = 100% mortalité Attrition/hématome: –OUI si demblée expansif ou II –Concordance radio-clinique PCC: –OUI toujours … si état clinique compatible avec survie –Prévention du risque infectieux

21 LED Prise en charge Réa +++ spécifique Monitorage: PIC, PtiO2, microdialyse –Objectif –Technique –Indications Dérivation externe: –Objectif –Technique –Indications Volet décompressif: –Objectif –Technique –Indications

22 Conclusion Nécessité dune analyse globale: –Gravité –Indication de transfert –Indications thérapeutiques Coopération étroite: –Discours technique et prise en charge commune –Dépistage des patients « éligibles » Pathologie évolutive +++ J1 J3


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