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17ème Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-infectieuse1 Indication de l imagerie cérébrale dans la prise en charge initiale et le suivi de la.

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1 17ème Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-infectieuse1 Indication de l imagerie cérébrale dans la prise en charge initiale et le suivi de la méningite bactérienne aigue (en dehors de la recherche spécifique dune porte dentrée) Indication of neuro-imaging for the initial and the following management of acute bacterial meningitis D. Béquet Hôpital du Val de Grâce, Paris

2 17ème Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-infectieuse2 Aphorismes … Le pronostic dépend de la rapidité de la mise en route du traitement = urgence absolue Le pronostic dépend de la rapidité de la mise en route du traitement = urgence absolue La PL est capitale pour le diagnostic La PL est capitale pour le diagnostic Négativation rapide de la culture du LCR après début de lantibiothérapie (méningocoque++) Négativation rapide de la culture du LCR après début de lantibiothérapie (méningocoque++) Séquence: antibiothérapie probabiliste puis imagerie puis PL = risque négativation culture Séquence: antibiothérapie probabiliste puis imagerie puis PL = risque négativation culture Risque dengagement cérébral = CI à la PL Risque dengagement cérébral = CI à la PL

3 17ème Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-infectieuse3 La PL prime telle toujours limagerie? Suspicion nest pas diagnostic: Suspicion nest pas diagnostic: fréquente suspicion mais rareté du diagnostic (Hasbun 2001) fréquente suspicion mais rareté du diagnostic (Hasbun 2001) - diagnostic confirmé: 6 à 27% de 300 patients - diagnostic confirmé: 6 à 27% de 300 patients - doute? 78 % dimagerie avant PL - doute? 78 % dimagerie avant PL Tableau typique de méningite: pas de CI à la PL Tableau typique de méningite: pas de CI à la PL (Van de Beek 2004) (Van de Beek 2004) - céphalées - pas de signe de localisation - céphalées - pas de signe de localisation - fièvre - fièvre - raideur de nuque - pas de crise épileptique (focale) - raideur de nuque - pas de crise épileptique (focale) - altération de létat mental - pas de coma - altération de létat mental - pas de coma -->PL sans scanner préalable -->PL sans scanner préalable

4 4 Mécanisme des engagements cérébraux Pas lhyperpression intracrânienne (œdème) ! Déséquilibre de pression des différents compartiments liquidiens (LCR, vasculaire) par rapport à la pression parenchymateuse Effet de masse: - par hydrocéphalie: blocage de l écoulement du LCR (arachnoïdite, ventriculite) - déviation des structures par processus expansif latéralisé sus ou sous tentoriel

5 5 Engagements cérébraux

6 17ème Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-infectieuse6 Contre-indications (classiques) de la PL sans imagerie préalable (Tunkel 2004 ) : Immunodépression Immunodépression Antécédents neurologiques, neurochirurgicaux Antécédents neurologiques, neurochirurgicaux Épilepsie récente, état de mal et post-critique Épilepsie récente, état de mal et post-critique Œdème papillaire Œdème papillaire Altération de conscience (adulte) Altération de conscience (adulte) Déficit neurologique focal Déficit neurologique focal Délai dans la réalisation de la PL (?) Délai dans la réalisation de la PL (?)

7 Contre-indications réelles (ou comment évaluer les risques dengagement par la clinique?) Troubles de vigilance: Troubles de vigilance:. Glasgow<8. Glasgow<8. Glasgow 8: - selon examen neurologique. Glasgow 8: - selon examen neurologique - selon anamnèse - selon anamnèse Signes de localisation: items 2 à 11 du NIHSS Signes de localisation: items 2 à 11 du NIHSS Signes dengagement Signes dengagement Crise épileptique récente (<24h)(focale++) et état de mal Crise épileptique récente (<24h)(focale++) et état de mal Troubles hémostase/traitement anticoagulant Troubles hémostase/traitement anticoagulant Collapsus Collapsus La clinique suffit pour repérer les CI à la PL ! La clinique suffit pour repérer les CI à la PL ! 17ème Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-infectieuse7

8 8 Risques liés à la réalisation de limagerie avant la PL Découvertes du TDM justifiant la CI de la PL: 2,7% des suspects de méningite bactérienne (Kastrup 2005) Découvertes du TDM justifiant la CI de la PL: 2,7% des suspects de méningite bactérienne (Kastrup 2005) TDM avant PL: TDM avant PL: - retard au traitement > 6h dans 60% - retard au traitement > 6h dans 60% (Proulx 2005) (Proulx 2005) - mobilisation: danger (Heyderman 2003) - mobilisation: danger (Heyderman 2003) - risque de négliger les CI cliniques - risque de négliger les CI cliniques (Spellberg2005) (Spellberg2005) Risque dengagement faible même si effet de masse au TDM (Tattevin 2002) Risque dengagement faible même si effet de masse au TDM (Tattevin 2002) Risque anaphylactique dantibiotiques donnés à tort Risque anaphylactique dantibiotiques donnés à tort

9 Algorithme 17ème Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-infectieuse9

10 10 Place de limagerie dans les méningites traitées Les anomalies sont fréquentes Les anomalies sont fréquentes (40-45%): (40-45%): - hydrocéphalie - hydrocéphalie - œdème cérébral - œdème cérébral - infarctus artériel ou veineux - infarctus artériel ou veineux - effusions sous durales (Haemophilus) - effusions sous durales (Haemophilus) - abcès - abcès - embolies septiques - embolies septiques - thromboses - thromboses - empyème - empyème - brèche durale - brèche durale

11 17ème Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-infectieuse11 Place de l IRM dans les méningites traitées IRM préférable au scanner: IRM préférable au scanner: - plus sensible - plus sensible - moins dartéfacts - moins dartéfacts - séquences multiples (T1,T2,T1 gado, FLAIR,T2*, ARM, DWI) - séquences multiples (T1,T2,T1 gado, FLAIR,T2*, ARM, DWI) IRM nécessaire: IRM nécessaire: - dans certaines méningites (pneumocoque) et si antécédents particuliers (trauma,neurochir,infectieux,immunodépression) ou sévérité initiale - dans certaines méningites (pneumocoque) et si antécédents particuliers (trauma,neurochir,infectieux,immunodépression) ou sévérité initiale - si signes cliniques dalerte comme: - si signes cliniques dalerte comme:. apparition de signes neurologiques focaux. apparition de signes neurologiques focaux. absence de défervescence régulière en 48-72h. absence de défervescence régulière en 48-72h. persistance de signes méningés après 48-72h. persistance de signes méningés après 48-72h. persistance de somnolence et/ou fluctuations de vigilance après. persistance de somnolence et/ou fluctuations de vigilance après 48-72h 48-72h

12 17ème Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-infectieuse12 Place de lIRM: détection des complications dune méningite traitée Vascularites (ARM) Vascularites (ARM) Ventriculites Ventriculites Abcès pyogènes (et rupture intraventriculaire) Abcès pyogènes (et rupture intraventriculaire) Empyèmes sous ou épiduraux Empyèmes sous ou épiduraux Thrombophlébites cérébrales Thrombophlébites cérébrales IRM chez les immunodéficients IRM chez les immunodéficients IRM des méningites à pyogènes rares IRM des méningites à pyogènes rares

13 17ème Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-infectieuse13 Recommandations (1) Le traitement est une urgence absolue Le traitement est une urgence absolue La PL est indispensable au diagnostic La PL est indispensable au diagnostic Tout retard (justifié) à la PL impose: hémocultures avant antibiotiques probabilistes Tout retard (justifié) à la PL impose: hémocultures avant antibiotiques probabilistes Mais si pratique dune imagerie avant PL: Mais si pratique dune imagerie avant PL: retard du traitement adapté retard du traitement adapté risque de négativation des cultures risque de négativation des cultures

14 17ème Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-infectieuse14 Recommandations (2) Imagerie utile seulement si CI à la PL (risques cliniques dengagement) mais obligation de mise en route dun traitement préalable (probabiliste puis adapté) Imagerie utile seulement si CI à la PL (risques cliniques dengagement) mais obligation de mise en route dun traitement préalable (probabiliste puis adapté) Imagerie indiquée dans le suivi si complications Imagerie indiquée dans le suivi si complications IRM préférable au TDM dans les formes compliquées traitées IRM préférable au TDM dans les formes compliquées traitées TDM seulement si IRM non disponible ou contraintes dues à un malade trop grave TDM seulement si IRM non disponible ou contraintes dues à un malade trop grave


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