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Exploration radiologique des céphalées 35 % à 100 % Plus élevée chez la femme (cf. migraine) Diminue après 2° partie de la vie Prévalence (?) SAU : 10.

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1 Exploration radiologique des céphalées 35 % à 100 % Plus élevée chez la femme (cf. migraine) Diminue après 2° partie de la vie Prévalence (?) SAU : 10 % des motifs de consultation neurologique en urgence Anomalies en scanner : 2,5% à 10% 3. Comment les explorer ? 1. Quels patients explorer ? 2. Que rechercher ?

2 Principales causes de céphalées Céphalées primitives (%) C. de tension Migraine C. déclenchées par le froid C. par compression C. du coït C. de la toux Algie vasculaire de la face Céphalées secondaires Fièvre Désordre métabolique Affection ORL Traumatisme crânien Affection oculaire Affection vasculaire Affection cérébrale non vasculaire Rasmussen BK et al. Clin Epidemiol 1991;44: C. primitives 66 % chez le sujet âgé 90 % chez le sujet jeune

3 Interrogatoire Mode dinstallation Facteurs déclenchants Mode évolutif Siège, type, intensité Examen général + neurologique La consultation Caractéristiques de la céphalée Signes daccompagnement Nausées, vomissements Gêne à la lumière, larmoiement Réponse aux traitements Patient Age Antécédents Terrain Quels patients ?

4 > 65 ans Etude rétrospective (n = 3578) [1] 1er épisode de céphalées après 65 ans (n=193) céphalées secondaires dans 15 % 1 à 2 % si début des troubles avant 65 ans 1.Medina LS et al. Neuroimag Clin North Am 1999;17: Alehan FK. J Child Neurol. 2002;17:807-9 Age Quels patients ? Enfant Série consécutive (n = 95) [2] Céphalées récidivantes, examen normal anomalies observées = sans conséquence thérapeutique

5 Migraine sans aura : critères diagnostiques A. Au moins 5 crises répondant aux critères B à D B. Crises durant de 4 à 72 heures (sans traitement) C. Céphalées ayant au moins 2 des caractéristiques suivantes unilatérale pulsatile modérée ou sévère aggravation par les activités physiques de routine D. Durant les céphalées au moins lun des caractères suivants nausée et/ou vomissement photophobie et phonophobie E. Lexamen clinique doit être normal entre les crises Quels patients ?

6 A. Au moins 2 crises répondant au critère B B. Au moins 3 des 4 caractéristiques suivantes un ou plusieurs symptômes de laura totalement réversibles développement du symptôme de laura sur plus de 4 minutes durée de chaque symptôme 60 minutes intervalle libre maximum de 60 minutes entre aura et céphalée C. Lexamen clinique doit être normal entre les crises Critères de la migraine avec aura 4 types dauras : visuelles (99 %) sensitives aphasiques motrices Quels patients ?

7 Imagerie non indiquée migraine « typique » (IHS), examen neurologique n al pour différencier une migraine dune céphalée de tension ANAES, Octobre 2002 Indications de limagerie céphalée dapparition brutale céphalée récente différente anomalie à lexamen clinique Migraine Quels patients ?

8 Féraud G, Fabre N. Masson 2001 Ramirez-Lassepas M et al. Arch Neurol. 1997;54: Quels patients ? Les signes dalarme 1. Céphalée récente, brutale En particulier après 50 ans Terrain : cancer, immunodéficience, traumatisme Topographie : occipitale + nuccale Persistance malgré les antalgiques c 3. Céphalée modifiée 4. Céphalée accompagnée Altération de létat général, fièvre, troubles digestifs,… Signes neurologiques focaux, œdème papillaire, troubles mentaux 2. Céphalée aggravée Augmentation de la fréquence Augmentation de lintensité

9 Céphalée brutale Que rechercher ? Orientation diagnostique « coup de tonnerre » + syndrome méningé C. intense +/- œil, oreille, CBH anévrisme Thrombose veineuse « coup de tonnerre » +/- S. focaux, crises C. intense, unilatérale +/- nausées, vomissements, S. focaux dissection Hémorragie sous- arachnoïdienne fièvre + syndrome méningé Méningite PL

10 Céphalée progressive Que rechercher ? fièvre + syndrome méningé Méningite PL C. diffuse augmentée par leffort + troubles visuels, nausées Thrombose veineuse HTIC +/- S. focaux, crises Hypertension intracrânienne bénigne Orientation diagnostique C. orthostatique bilatérale Hypotension intracrânienne C. diffuse, continue,dès le matin + Vomissements, ralentissement intellectuel, troubles visuels Hypertension intracrânienne

11 Medina LS et al. Neuroimag Clin N Am 2003;13: à 21 % des patients présentant avec céphalées récentes présentent une affection intracrânienne Le scanner est habituellement proposé dans les travaux publiés (cf. plus rapide que lIRM et moins invasif que la PL) La sensibilité du scanner est grande pour le diagnostic dhémorragie sous-arachnoïdienne Comment ? Quelle exploration ? Mais aucune étude à niveau de preuve élevé Scanner = recommandé pour toute céphalées récente, nouvelle PL chez les patients suspects de hémorragie sous-arachnoïdienne à scanner normal

12 HSA : sensibilité du scanner 1.Vo KD et al. Neuroimag Clin N Am 2003;13: Noguchi K et al. AJNR 2000;21: Avant 12 h 12 – 24 h Après 24 h 100 % 93 % 83 % DélaiSens. Scanner à J7 = N al dans 50% des cas FLAIR Comment ? ARM

13 signes directs TVC : sensibilité du scanner signes indirects 2-25% 25% 30% 50% 1. Ameri A et al. Neurologic Clinics 1992;10: Daif A et al. Stroke 1995;26: Examen normal: 26 – 42 % [1, 2] Comment ?

14 Céphalées Signes dalarme Imagerie Traitement Surveillance clinique + Traitement médical + Imagerie vasculaire PL Medina LS et al. Neuroimag Clin N Am 2003;13: Les « 4 diagnostics » HSA Anévrisme TVC Dissection

15 T1 (coupes sagittales) T1 (coupes sagittales) T2 ( coupes frontales) T2 ( coupes frontales) FLAIR (coupes axiales) FLAIR (coupes axiales) ARM intracrânienne (3D TOF) TVC HSA Anévrisme Quel protocole dIRM ? Etage crânien (coupes axiales) T1 + sat graisse (coupes axiales) (coupes axiales) T2 (coupes axiales) Dissection Etage cervical


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