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C EPHALEES et M IGRAINE C. LUCAS J.P. PRUVO J.M. BLONDEL.

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1 C EPHALEES et M IGRAINE C. LUCAS J.P. PRUVO J.M. BLONDEL

2 Les questions… ? Médecin Oestro-progestatif grossesse tabac Enfants Diagnostic Traitements de crise Ménopause, THS Examens ? ? ? ? Traitements de fond

3 Le diagnostic des céphalées

4 Principales causes de céphalées Céphalées primairess (%) C. de tension Migraine C. déclenchées par le froid C. par compression C. du coït C. de la toux Algie vasculaire de la face Céphalées secondaires Fièvre Désordre métabolique Affection ORL Traumatisme crânien Affection oculaire Affection vasculaire Affection cérébrale non vasculaire C. primaires 66 % chez le sujet âgé 90 % chez le sujet jeune

5 Interrogatoire ++++ Mode dinstallation Facteurs déclenchants Mode évolutif Siège, type, intensité Examen général + neurologique La consultation Caractéristiques de la céphalée Signes daccompagnement Nausées, vomissements Gêne à la lumière, larmoiement Réponse aux traitements Patient Age Antécédents Terrain

6 Diagnostic urgent céphalées secondaires nécessitant un traitement rapide Céphalée primaire Diagnostic certain Caractéristiques inchangées Un diagnostic fréquent : la crise de migraine Les points essentiels Pas de neuro- imagerie

7 Patient céphalalgique Interrogatoire + ex. clinique Dg strictement conforme aux critères IHS Affirmer ou exclure une céphalée symptomatique * Examens complémentaires Traitements spécifiques Reconsidérer le diagnostic dune céphalée symptomatique Non + * Céphalées à risque vital Anomalies Oui NON OUI

8 Le diagnostic de la migraine

9 Diagnostic de la Migraine sans et avec aura : critères diagnostiques selon lInternational Headache Society (IHS)

10 Migraine sans aura : critères diagnostiques selon lInternational Headache Society (IHS) A. Au moins 5 crises répondant aux critères B à D B. Crises durant de 4 à 72 heures (sans traitement) C. Céphalées ayant au moins 2 des caractéristiques suivantes unilatérale pulsatile modérée ou sévère aggravation par les activités physiques de routine D. Durant les céphalées au moins lun des caractères suivants nausée et/ou vomissement photophobie et phonophobie E. Lexamen clinique doit être normal entre les crises

11 A. Au moins 2 crises répondant au critère B B. Au moins 3 des 4 caractéristiques suivantes un ou plusieurs symptômes de laura totalement réversibles développement du symptôme de laura sur plus de 4 minutes durée de chaque symptôme 60 minutes intervalle libre maximum de 60 minutes entre aura et céphalée C. Lexamen clinique doit être normal entre les crises Critères de la migraine avec aura 4 types dauras : visuelles sensitives aphasiques motrices

12 Céphalée Durée Siège Intensité Type Effet d un effort physique Migraine Céphalée de tension Algie vasculaire de la face 4-72h 15mn-3h 30mn-7j Unilatéral Toujours unilatéral : œil, tempe mâchoire Bilatéral Modérée/sévère Très sévère Légère/modérée Souvent "Pulsatile" Arrachement, broiement Compression, serrement Aggravation Pas daggravation

13 La migraine et ses paradoxes Fréquente Invalidante Indifférence du corps médical Réputation dincurabilité

14 Données épidémiologiques et socio-économiques

15 EPIDEMIOLOGIE 5 à 8 millions en France 12-20% de la population adulte début avant 40 ans prédominance féminine 3/1 maximum entre 30 et 50 ans (de 25 à 35 ans: 1 femme sur 3) 5 à 10% des enfants avant 10 ans (G=F) 70% dATCD familiaux

16 MM : migraineux se sachant migraineux PRÈS DE 10 MILLIONS DE FRANÇAIS MIGRAINEUX MAIS 6 MILLIONS LIGNORENT … Une pathologie sous-diagnostiquée MM 40% MnM 60% MNM : migraineux ne pensant pas être migraineux

17 Qualité de vie

18 La migraine: une maladie handicapante Altération de la qualité de vie Pendant la crise et en inter-crise+++ A prendre en compte pour linstauration du traitement de fond

19 Recommandations ANAES Evaluer le handicap du migraineux Migraine: maladie handicapante Fréquence des crises: 2 chez 42 à 50% des patients Durée: > 24 h chez 39% des patients Intensité: sévère ou très sévère chez 48 à 74% des patients Signes d accompagnement digestifs: 25% Retentissement sur la vie quotidienne, professionnelle, sociale et familiale

20 UN RETENTISSEMENT IMPORTANT … SUR LES ACTIVITÉS QUOTIDIENNES … Près de 2 migraineux sur 2 voient leurs activités courantes perturbées par les céphalées Retentissement au cours des 3 derniers mois sur… Activités courantes 60% Activités professionnelles 1,6 jours Activités domestiques 3,3 jours Activités sociales, familiales ou récréatives 1,7 jours

21 UN RETENTISSEMENT IMPORTANT … SUR LA QUALITÉ DE VIE SF12 complétée par les migraineux et les non migraineux Santé perçue * * * * * * * * * * * * * * Non migraineux Migraineux probables Migraineux certains * p 0,01 vs non migraineux Activité physique Douleurs physiques Limitations dues à état psychologique Limitations dues à létat physique Vie et relations avec les autres Santé psychique Vitalité Score (/100)

22 UN RETENTISSEMENT IMPORTANT … SUR LA VIE FAMILIALE … 1/3 des conjoints interrogés déclarent avoir dû renoncer à des activités familiales ou sociales 38% des conjoints estiment que le migraineux passe moins de temps avec ses enfants Vie de famille 19% Vie sociale ou loisirs Domaines affectés par les crises sur la vie des conjoints 34% Vie sexuelle 18-17% Vie professionnelle du conjoint 3% 29% Vie de couple

23 Démédicalisation 8 MIGRAINEUX SUR 10 NON SUIVIS ! A déjà consulté un médecin pour ses crises 60% Total migraineux (n=1652) Na jamais consulté de médecin pour ses crises 40% hommes < 35 ans, cadres, MP ou MnM Suivi actuellement pour ses crises 20% A arrêté de consulter pour ses crises 39% Pourquoi près de 8 millions de migraineux ne consultent-t-ils pas ?... 79% non suivis

24 Les migraineux ayant consulté ont vu 1.6 médecins - 88% sont des médecins généralistes - 28% ont arrêté de consulter après la première consultation PEU DE NOMADISME MÉDICAL … La première consultation est essentielle pour maintenir le migraineux dans le circuit de soin

25 Écoute du médecin Temps consacré à cette consultation Arrêt des consultations Migraineux suivis actuellement 30%* dont 14%* de triptans Traitements spécifiques Diagnostic établi 54%*42% 7.9 / 10* IMPORTANCE DE LA 1 ÈRE CONSULTATION 7.7 / 10* 7.1 / 10* 7.4 / / / 10 … La première consultation : des réponses qui conditionnent son suivi Première consultation 20% dont 7% de triptans Explications données sur les raisons des crises * p 0.01

26 Les complications de la migraine

27 Complication N°1 de la migraine+++: Migraine chronique avec abus médicamenteux 3 à 4% de la population générale: antalgiques tous les jours Céphalées Chroniques Quotidiennes: 1.5 à 2 millions de patients en France Céphalées 15 j/mois depuis plus de 3 mois

28 FRAMIG 99 Répartition pour une même crise : n du nombre de produits différents (%) 38,4% 10,7% 50,9% 1 er produit 2,9 unités en moyenne 2 ème produit 2,68 unités en moyenne 3 ème produit 2,5 unités en moyenne 95% antalgiques niveau 1

29 Répartition des traitements pris pour la dernière crise migraineuse FRAMIG 99

30 La migraine et le risque vasculaire

31 La migraine, le tabac et la pilule? Migraine: facteur de risque indépendant dAVC migraine avec aura rr= 4 migraine et tabac rr= 10 migraine et CO rr= 14

32 migraine +CO + tabac rr= 34

33 Le coût des céphalées

34 CENM 124 M Migraine probable 409 M Migraine 635 M Céphalées chroniques quotidiennes (3% de la population) M M Coût total : Millions coûts global des céphalées en France

35 La migraine et la vie hormonale

36 La migraine et la pilule? Règle des 3 tiers…Pragmatisme… Problèmatique des migraines cataméniales pures: fréquence 5 à 20% Plus sévères (récurrence)? Oestrogel?

37 La migraine, la ménopause, le THS? Usuellement, après la ménopause: nette diminution ou disparition des crises. Attention en périménopause. 6% des femmes et 3% des hommes de plus de 80 ans restent migraineux THS: en continu demblée?

38 La migraine et la grossesse? Usuellement, disparition des crises (2° et 3° trimestre) Très rarement: flambées des crises (M. avec aura) Triptans et grossesse: CI mais…

39 La migraine et les examens complémentaires

40 Les examens? Recommandations Anes: aucun si migraine typique

41 Exploration radiologique des céphalées SAU : 10 % des motifs de consultation neurologique en urgence Anomalies en scanner : 2,5% à 10% 3. Comment les explorer ? 1. Quels patients explorer ? 2. Que rechercher ?

42 Patient céphalalgique Interrogatoire + ex. clinique Dg strictement conforme aux critères IHS Affirmer ou exclure une céphalée symptomatique * Examens complémentaires Traitements spécifiques Reconsidérer le diagnostic dune céphalée symptomatique Non + * Céphalées à risque vital Anomalies Oui NON OUI

43 Imagerie non indiquée migraine « typique » (IHS), examen neurologique n al pour différencier une migraine dune céphalée de tension ANAES, Octobre 2002 Indications de limagerie céphalée dapparition brutale céphalée récente différente anomalie à lexamen clinique Migraine

44 Les signes dalarme 1. Céphalée récente, brutale En particulier après 50 ans Terrain : cancer, immunodéficience, traumatisme Topographie : occipitale + nuccale Persistance malgré les antalgiques 3. Céphalée modifiée 4. Céphalée accompagnée Altération de létat général, fièvre, troubles digestifs,… Signes neurologiques focaux, œdème papillaire, troubles mentaux 2. Céphalée aggravée Augmentation de la fréquence Augmentation de lintensité

45 Céphalée brutale Orientation diagnostique « coup de tonnerre » + syndrome méningé C. intense +/- œil, oreille, CBH anévrisme Thrombose veineuse « coup de tonnerre » +/- S. focaux, crises C. intense, unilatérale +/- nausées, vomissements, S. focaux dissection Hémorragie sous- arachnoïdienne fièvre + syndrome méningé Méningite PL

46 Céphalée progressive fièvre + syndrome méningé Méningite PL C. diffuse augmentée par leffort + troubles visuels, nausées Thrombose veineuse HTIC +/- S. focaux, crises Hypertension intracrânienne bénigne Orientation diagnostique C. orthostatique bilatérale Hypotension intracrânienne C. diffuse, continue,dès le matin + Vomissements, ralentissement intellectuel, troubles visuels Hypertension intracrânienne

47 11 à 21 % des patients présentant avec céphalées récentes présentent une affection intracrânienne Le scanner est habituellement proposé dans les travaux publiés (cf. plus rapide que MRI et moins invasif que PL) La sensibilité du scanner est grande pour le diagnostic dhémorragie sous-arachnoïdienne Quelle exploration ? Mais aucune étude à niveau de preuve élevé Scanner = recommandé pour toute céphalées récente, nouvelle PL chez les patients suspects de hémorragie sous-arachnoïdienne à scanner normal

48 HSA : sensibilité du scanner Avant 12 h 12 – 24 h Après 24 h 100 % 93 % 83 % DélaiSens. Scanner à J7 = N al dans 50% des cas FLAIR ARM

49 signes directs TVC : sensibilité du scanner signes indirects 2-25% 25% 30% 50% Examen normal: 26 – 42 % [1, 2]

50 Céphalées Signes dalarme Imagerie Traitement Surveillance clinique + Traitement médical + Imagerie vasculaire PL Les « 4 diagnostics » HSA Anévrisme TVC Dissection

51 La migraine et ses traitements

52 La migraine et ses thérapeutiques efficaces

53 Recommandations ANAES Traitement satisfaisant? Il est recommandé, lors de la 1ère cs, d interroger le patient sur son tt habituel et sur le soulagement éventuel avec les 4 questions ci-dessous: Etes-vous soulagé de manière significative 2 h après la prise? Ce médicament est-il bien toléré? Utilisez-vous une seule prise médicamenteuse? La prise de ce médicament vous permet-elle une reprise normale et rapide de vos activités sociales, familiales, professionnelles?

54 Triptans 7% Aspirine métoclopramide 2% Ergotamines 1% Traitement spécifique 10% 50% Traitement NON spécifique Autres 2% Traitement de la dernière crise 10% DES MIGRAINEUX SOUS TRAITEMENT SPÉCIFIQUE Paracétamol 37% Opioïdes 13% AINS 18% Aspirine 11% 29%

55 RECOMMANDATIONS ANAES, ANTALGIQUES NON SPÉCIFIQUES ET STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES … Si le patient répond NON à au moins 1 des 4 questions, il est recommandé de prescrire un AINS et un triptan Êtes-vous soulagé de manière significative 2 heures après la prise ? Ce médicament est-il bien toléré ? Utilisez-vous une seule prise médicamenteuse ? La prise de ce médicament vous permet-elle une reprise normale et rapide de vos activités sociales, familiales, professionnelles ? 4 questions à poser à tout migraineux traitant ses crises avec traitement non spécifique

56 Recommandations ANAES Stratégie thérapeutique/crise Si le patient répond oui aux 4 questions, il est recommandé de ne pas changer le tt. Si le patient répond non, à au moins une des 4 questions, il est recommandé de prescrire sur la même ordonnance un AINS et un triptan On expliquera de commencer d emblée par l AINS et de garder le triptan en secours, s il n a pas été soulagé 2 h après la prise de l AINS Si l AINS est inefficace ou mal toléré, un triptan est prescrit d emblée

57 UN TRAITEMENT INSUFFISANT CHEZ 1 PATIENT SUR 2 Total migraineux ayant traité leur dernière crise avec TT non spécifique 100 % (n=1034) 4 « OUI » aux questions ANAES 48 % Non évaluables 2% Au moins 1 « NON » aux questions ANAES 50 % (61% pour les opioïdes) Une adaptation du traitement souhaitable chez 50% des patients traitant leurs crises avec un traitement non spécifique

58 Triptans: larme absolue?

59 Sumatriptan: Imigrane® Eletriptan: Relpax ® Zolmitriptan: Zomig ® Naratriptan: Naramig ® Almotriptan: Almogran ® Galéniques : cp, spray, lyocs, SC,

60 Recommandations ANAES Il existe des arguments médico- économiques en faveur de l utilisation des triptans d emblée chez des patients ayant des crises sévères et/ou une maladie migraineuse handicapante mais sans consensus professionnel, notamment en l absence d outils validés pour la pratique quotidienne

61 Recommandations ANAES Triptans: il existe des différences d efficacité et de tolérance entre les différents triptans, mais ces différences sont minimes Un patient non répondeur à un triptan peut répondre à un autre triptan Prise précoce A tester sur 3 crises

62 Recommandations ANAES Quand mettre en place un tt de fond? Il est recommandé de le débuter en fonction de la fréquence, l intensité des crises mais aussi du handicap familial, social et professionnel généré par les crises Dès que le patient consomme, depuis 3 mois, 6 à 8 prises de tt de crise/mois et cela même en cas d efficacité afin d éviter l abus médicamenteux L instauration d un tt de fond doit s associer à une démarche d éducation du patient (différences tt de crise/tt de fond, agenda)

63 Recommandations ANAES Quelles molécules utiliser? Première intention: un des 4 suivants Propranolol, métoprolol, oxérotone Amitriptyline Combien de temps?: 9 à 12 mois

64 Les réponses… Médecin Oestro-progestatif grossesse tabac Enfants Diagnostic Traitements Ménopause, THS Examens Pour en savoir plus: recommandations Anaes Migraine et CCQ+++


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