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Qualité de vie des personnes sous traitement antirétroviral Dr Lascaux Anne-Sophie Service dimmunologie clinique Hôpital Henri Mondor.

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1 Qualité de vie des personnes sous traitement antirétroviral Dr Lascaux Anne-Sophie Service dimmunologie clinique Hôpital Henri Mondor

2 Sujets abordés 1.Observance et éducation thérapeutique 2.Effets secondaires à long terme (cardiovasculaire, rein, os) 3.Prise en charge des accidents dexposition 4.Conclusion

3 Définition de lobservance Lobservance est un comportement de prise du traitement avec une assiduité et une régularité optimales, selon les conditions prescrites et expliquées par le médecin. Ladhésion, ou motivation du patient pour vivre au quotidien avec son traitement, en est lun des déterminants. Cette notion sintègre aujourdhui dans le cadre plus large de léducation à la santé.

4 Les déterminants de lobservance dans linfection par le VIH Les facteurs susceptibles dinfluer sur lobservance sont multiples : Efficacité du traitement Contraintes de prise Effets indésirables (essentiellement ceux perçus par le patient) Adhésion du patient à la stratégie thérapeutique, Conditions de vie et leur évolution Présence éventuelle dune dépression (également corrélée, de manière indépendante, à la progression clinique), Organisation du système de soins

5 Causes dinterruption du traitement antirétroviral de 1ère ligne Sous-étude de la cohorte ICONA évaluant la fréquence dinterruption de traitement antirétroviral de 1ère ligne et les facteurs prédictifs dinterruption de traitement pour toxicité et échec chez 872 patients VIH+ initiant une trithérapie. 2 critères primaires ont été définis dans cette analyse : - linterruption de traitement pour cause dintolérance à celui-ci (i.e. toxicité basée sur des données de laboratoire, intolérance gastro-intestinale, hypersensibilité, autre effets /symptômes indésirables) - linterruption de traitement pour décision clinique associée à une faible réponse virologique / immunologique ou des résultats cliniques Linterruption de traitement est définie comme la première fois où lun des médicament dans un traitement combiné donné est arrêté La cause dinterruption de traitement est définie comme la raison associée à linterruption dun traitement prescrit dans une combinaison donnée

6 Causes principales darrêt des ARV chez patients naïfs Suivi médian sur 45 semaines: 312/862 patients (36.2%) ont arrêté le traitement. I.CO.N.A. Study: Reasons for discontinuation of HAART 14% n=44 20% n=61 8% n=25 58% n=182 Toxicité Echec virologique Pb dobservance Autre dArminio Monforte A. et al. AIDS 2000;14:499–507

7 Une meilleure restauration immunitaire chez les patients observants Patients naïfs dont la trithérapie à base dINNTI (n = 439) ou dIP (n = 1 083) a été initiée entre le 1 er aout 1996 et le 31 juillet 2000 Stratification des patients en fonction de : Observance : Patients observants Patients non-observants (prise de moins de 75% du traitement pendant la 1 er année de traitement) Taux de CD4 à linclusion (parmi les patients observants et non-observants) : < 50 cellules/mm 3 Entre 50 et 199 cellules/mm cellules/mm 3 Définition de la restauration immunitaire : gain de CD4 > 50 cellules/mm 3 Durée de suivi : 24 mois (5 périodes de suivi de 15 semaines) Étude observationnelle évaluant limpact de lobservance sur le niveau de restauration immunitaire chez patients VIH sous ARV Étude Wood (1/2)

8 Patients ayant un taux de CD4 < 50 cellules/mm 3 à linclusion Patients ayant un taux de CD4 entre 50 et 199 cellules/mm 3 à linclusion Patients ayant un taux de CD4 200 cellules/mm 3 à linclusion Probabilité cumulée dun gain de CD4 50 cellules/mm 3 versus inclusion (Kaplan-Meier) Délai depuis linitiation de traitement (mois) Probabilité de restauration immune 50 cellules/mm 3 91,7% 58,7% Log-Rank p< ,8% 56,1% Probabilité de restauration immune 50 cellules/mm 3 Log-Rank p< ,9% 57,2% Probabilité de restauration immune 50 cellules/mm 3 75% Adhérent <75% Adhérent 5. Wood E, et al. J Acquir Immune Defic Syndr ; 35 : Près de 90% des patients observants ont un gain de CD4 50 cellules/mm 3 à 24 mois Étude Wood (2/2)

9 Le degré dobservance est significativement associé au risque déchec virologique p < Le degré dobservance était significativement corrélé au risque déchec virologique (p<0.001). Une observance 95% (moins dune erreur/sem) était associée à lincidence déchec virologique la plus faible. Étude Paterson (2/2) Relation entre observance et échec virologique 6. Paterson DL et al. Ann Intern Med 2000 ; 133 :

10 Il existe une relation forte et statistiquement significative entre le degrés dobservance et le risque de progression vers le stade SIDA > 90% 51 à 90% 50% 50% Niveau dobservance: Durée dobservation (mois) Proportion de patients sans progression vers le stade SIDA en fonction du niveau d'observance 9. Bangsberg DR et al. AIDS 2001 ; 15 :

11 Simple oubli / trop occupé 46 En déplacement 45 Changement dans les habitudes quotidiennes 27 Déprimé / dépassé 20 Arrêt momentané du traitement 20 A court de médicament 19 Trop de comprimés 19 Inquiétude sur une accoutumance aux produits 18 Crainte de la toxicité du traitement 17 Pour éviter les effets indésirables 17 Crainte que les autres sen aperçoivent 16 Volonté doublier la maladie 14 Confusion des instructions de prise 13 Ne pense pas que le traitement améliore son état 10 A entendu dire que le traitement était néfaste Raisons rapportées pour manquer des prises % 9 Pour que le médicament dure plus longtemps Pourquoi les patients manquent-ils des prises de leur traitement? 3. Gifford AL et al. JAIDS 2000 ; 23 : 386–395.

12 La tolérance est un facteur clé de lobservance Bedtime dosing No of bottles No of copays No of refills Pill size Diet restrictions Adverse events Dosing frequency Total pills per day Mean attribute importance score (%) n= Patients traités depuis longtemps: impact des différents items sur lobservance Le nombre total de comprimés, la fréquence des prises et les effets secondaires ont un impact majeur sur lobservance. Stone VE, et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2004;36:808–16 Mean scores for relative impact of attributes on adherence No of prescriptions

13 Quels sont les besoins des patients infectés par le VIH en matière de prise de traitement ARV ? >8 cps 8 cps 6 cps 4 cps 3 cps % de patients préférant 31% 38% 59% 84% 93% 1 prise / jour 69% 62% 41% 16% 7% 2 prises / jour Préférence des patients en fonction du nombre de prises et de comprimés 11. Moyle G et al. Int J STD & AIDS 2003 ; 14 (Suppl. 1) : 34-6.

14 Les effets secondaires digestifs sont une raison majeure darrêt du traitement Patients (%) who discontinued HAART due to a particular AE* Adapted from OBrien ME et al., JAIDS 2003; 34:407–14 * >1 reason may have been noted from each individual (n=84) Anaemia Nausea Diarrhoea Vomiting GI disturbance Dysphagia Headache Insomnia Hypersensitivity reaction / rash Tiredness / fatigue Dizziness Neuropathy Abnormal absolute neutrophil count Patients (%)

15 Les patients préfèrent des traitements plus simples –Moins de comprimés –Moins de prises –Sans contrainte alimentaire –Moins deffets secondaires digestifs Quand un traitement répond aux préférences du patient, celui-ci est plus souvent observant Associé à une bonne observance, un traitement a plus de chances dêtre efficace Quels sont les besoins des patients infectés par le VIH en matière de prise de traitement ARV ? 11. Moyle G et al. Int J STD & AIDS 2003 ; 14 (Suppl. 1) : 34-6.

16 En pratique Nombreux arrêts de traitement et problèmes dobservance Effets secondaires fréquents pour lesquels des solutions existent Nombre de comprimés et fréquence des prises à discuter au cas par cas Ne pas hésiter à en parler avec le médecin Ne pas hésiter à demander de laide

17 A votre disposition Consultation dobservance et déducation thérapeutique depuis 3 ans Chrystel CHESNEL et Patricia RONCOLI Tous les jours Sur les conseils du médecin référent mais aussi si vous le souhaitez Questionnaire dévaluation de satisfaction de la consultation en cours de réalisation

18 Complications associées aux traitements antirétroviraux pris au long cours

19 Co-facteurs Maladie cardiovasculaire Age, sexe, tabac, dyslipidémie, hypertension DiabeteObesité, âge NeurocognitiveObesité, âge Maladie rénaleMolécules néphrotoxiques; état renal initial Maladie hépatiqueHépatite virale chronique, alcool Troubles osseuxInactivité physique, carence en Vit D Toxicité au long cours des antiretroviraux

20

21 Risque cardiovasculaire Fréquence des maladies cardiovasculaires –Facteurs de risques importants (tabac) –Rôle des antirétroviraux (IP) –Rôle propre de linfection par le VIH Scanner coronaire: VIH+ ont un âge coronaire > 15 ans/ VIH- Plaques dathérome 59% chez VIH+ contre 34% chez VIH- chez sujets de 40 ans

22 IP NNRTIs Adjusted relative rate (95% CI) Exposition (années) >65–62–33–44–501–2<1 Nouveaux IP ne sont probablement pas liés au même risque Friis-Møller N, et al. N Engl J Med 2007;356:1723–35 Etude D:A:D: IP associées à une augmentation du risque dinfarctus du myocarde

23 Troubles métaboliques Perturbations du métabolisme lipidique multifactoriel –Antirétroviraux –Age –Etat nutritionnel –Inflammation liée au VIH –Prise en charge précoce car FDR cardiovasculaire Fréquence des troubles du métabolisme glucidique –Insulinorésistance 40% (IP) –Diabète 3%

24 Complications osseuses Ostéoporose 3 à 22% Ostéopénie 23 à 65% Carence en vitamine D Fréquente

25 Facteurs patient Femme Caucasian Histoire familiale Traitements (stéroïdes) Facteurs mode de vie Tabac Manque dexercice Alcool HIV Durée de linfection Niveau de charge virale Traitement antiretroviral Hypogonadisme Malnutrition – Carence vitamin D 1.NHS. Your Health. Your Choices. Osteoporosis. Available at 2. National Osteoporosis Foundation. Available at 3. Brown TT & Qaqish RB. AIDS 2006; 20:2165– Bruera D, et al. AIDS 2003; 17:1917–1923 (N=142) 5. Fausto A, et al. Bone 2006; 38:893–897 (N=161) 5. Tebas P, et al AIDS 2000; 14:F63–F67 (N=112)www.nhs.co.uk/Conditions/Ostoeporosis/Pages/Causes.aspx 2 3 DMO et HIV

26 Fracture prevalence/100 persons Overall comparison p=0.002 HIV+ HIV Years Triant VA et al, J Clin Endocrinol Metab 2008;93: Prévalence des fractures selon le statut HIV status chez la femme

27 Complications rénales Liées au virus (HIVAN), aux médicaments, au diabète, aux co- infections et aux causes vasculaires 5% des patients ont une IRC Surveillance régulière de la fonction rénale et choisir des traitements peu néphrotoxiques

28 Toxicité rénale à long terme Renal disease Concurrent nephrotoxic agents Baseline renal impairment Emergence of age-related renal impairment Concurrent diseases that undermine renal function Renal HIV infection Nephrotoxic antiretrovirals

29 Prévention de ces risques Règles hygiéno-diététiques Cs diététicienne: enquête alimentaire Exercice physique Sevrage tabagique:AIDE+++ –Après IDM arrêt chez 51% des sujets VIH+ contre 80% VIH- Modification du traitement antirétroviral Contrôle HTA Prescription dhypolipémiants Prescription calcium et vitamine D Surveillance de la fonction rénale

30 En pratique Connaissance par les médecins de ces complications Bilan annuel de dépistage de ces différents risques métaboliques Surveillance proposée par un bilan cardio-respiratoire préventif en HDJ Prendre en compte les conseils de vie

31 Prise en charge dun accident dexposition au VIH

32 Pratiques à risque Rapport sexuelProbabilité/acte Anal réceptif- partenaire VIH+0,8% Vaginal réceptif- partenaire VIH+0,1% Oral réceptif0,04%

33 Modes de transmission Transmission sexuelle VIH beaucoup moins contagieux que autres MST (syphilis 30%, hépatite B 3%, VIH 0,3%) Pénétration anale 5 fois plus à risque que pénétration vaginale Risque très faible avec rapports orogénitaux Circoncision diminue de 2/3 le risque dinfection chez lhomme Risque nul: baiser

34 Modes de transmission Transmission sexuelle Facteurs augmentant le risque de transmission: –Primo-infection ou stade SIDA –CD4 <200/mm3 –Charge virale élevée –Infection ou lésion génitale associée ++ –Ectopie du col chez femme –Rapport pendant les règles –Saignement lors du rapport (1er rapport, viol)

35 Bases du traitement Etudes sur premières étapes de linfection: –Délai < 4-8h avant contact virus-cellule –Délai < 48h avant contact avec organes lymphoïdes Etudes chez animal: PPE diminue risque Prophylaxie femme enceinte: 15 1% Etude cas-témoin ( NEJM 1997) : AZT diminue de 79% risque de contamination

36 Prophylaxie post-exposition (PPE) Prise en charge des ARV est assurée par lAssurance-Maladie Prescription initiale par médecin référent ou médecin urgentiste formé qui devra orienter le sujet exposé vers le médecin référent dans les 48 heures qui suivent lAES. La PPE doit être débutée le plus rapidement possible. Le temps écoulé entre lAES et le début de la PPE pour obtenir lefficacité optimale est inconnu, ainsi que la durée de la PPE. Les recommandations américaines et françaises proposent une durée de traitement de 4 semaines.

37 PPE Association recommandée: efficacité augmentée et résistance diminuée Trithérapie: Ténofovir + Emtricitabine + Lopinavir (TRUVADA + KALETRA) Eviter pour risque dintolérance: abacavir, névirapine, efavirenz, indinavir et association d4T+ddI Autre selon traitement du patient source

38 Conduite à tenir lors dun AES Se rendre aux urgences de lhôpital Evaluation de risque Prescription dune prophylaxie à débuter le plus rapidement possible pour une durée de 4 semaines Suivi dans le service dImmunologie Clinique

39 Conclusion Maladie chronique nécessitant un suivi régulier Progrès thérapeutiques certains Toxicité au long cours des traitements Surveillance et prise en charge régulière


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