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VIH & VHC Quid en 2008 ? Gilles PIALOUX Hôpital Tenon AP-HP Octobre 2007.

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1 VIH & VHC Quid en 2008 ? Gilles PIALOUX Hôpital Tenon AP-HP Octobre 2007

2 Epidémiologie

3 Prévalence Hépatite C en France Des chiffres revus à la baisse Marqueurs étudiés – –Anticorps anti-VHC, – –ARN VHC si anticorps + Population de France métropolitaine âgée de 18 à 80 ans – –Prévalence anti-VHC + : 0,84% ; IC95% (0,65-1,10) personnes ; IC95% ( ) – –Prévalence ARN VHC + : 0,53% ; IC95% (0,40-0,70) (63%?) personnes ; IC95% ( ) Source InVS 2007

4 Facteurs de risque de séroconversion VHC OR univarié (IC 95% ou p) OR multivarié** (IC 95% ou p) Usage de drogues p<0, (11,7-1015,8) Tatouage/piercing 8,8 (1,7-44,1) 2,8 (0,7-10,7) Endoscopie digestive 8,0 (2,3-27,2) 5,7 (1,4-23,8) Radiologie invasive 9,2 (1,6-54,4) 11,6 (1,7-78,5) Anesthésie générale 5,6 (2,2-14,7) 2,5 (0,8-7,8) * 64 cas 227 témoins **Avec ajustement sur âge, sexe Delarocque-Astagneau et al, Rev Epidemiol Sante Publique 2006

5 Facteurs associés à la positivité anti-VHC, InVS/France, 2004 Analyse univariée Analyse multivariée OR* OR** OR**IC95% Bénéficiaires de la CMUC 3,5 3,5 2,0 2,00,9-4,3 Continent de naissance selon la prévalence des anti-VHC : Prévalence 2,5-5% Prévalence 2,5-5% Prévalence >5% Prévalence >5%2,218,0 3,166,91,3-7,56,0-750,7 Transfusion <1992 5,8 5,8 6,0 6,02,5-14,6 Drogue par voie nasale 15,3 6,9 6,92,2-21,3 Drogue IV 191,094,125,9-342,0 * p<0,05 ** ajusté sur lâge et le sexe

6 Asia 26% Europe % Spain 50% United States 30% Prévalence mondiale du VHC chez les patients infectés par le VIH France 26 % En 2004 Afrique 4 % ?

7 Prévalence des co-infections VIH et virus des hépatites en France Enquête transversale hospitalière 2004 « un jour donné » Co-infection chronique VIH-VHB Co-infection chronique VIH-VHB 7,0%(5,9-8,1) Co-infection VIH-VHC 24,3%(21,3-27,6) Co-infection VIH-VHC 24,3%(21,3-27,6) usagers de drogues 92,8%(89,0-95,3) Co-infection chronique VHB-VHC Co-infection chronique VHB-VHC 0,8%(0,5-1,3) Larsen C, Pialoux G, Salmon D et al, BEH 2005, Eurosurveillance 2008

8 Enquêtes Prise en charge VIH-VHC « un jour donné » Enquêtes co-infectés VIH et VHC (et VHB/2004) Enquêtes co-infectés VIH et VHC (et VHB/2004) Un jour donné (// enquête VIH) Un jour donné (// enquête VIH) Juin 2001-Juin 2004 Juin 2001-Juin patients (2001), 1849 patients (2004) 1959 patients (2001), 1849 patients (2004) Services IM/MIT/MI Services IM/MIT/MI Déclaratif et sur la base du volontariat… Déclaratif et sur la base du volontariat… Larsen C, Pialoux G, Salmon D et al, BEH 2005, Eurosurveillance 2008 FNPRRH

9 26,8 % (24,3%) de co-infectés mais...26,8 % (24,3%) de co-infectés mais... 82,4 % (69,1% et … 4 % déradications) dARN VHC +82,4 % (69,1% et … 4 % déradications) dARN VHC + 47,9 % de transaminases normales…47,9 % de transaminases normales… 72,7 % < 40 gr/jour dalcool72,7 % < 40 gr/jour dalcool Evaluation de la fibrose : 48,5 % de PBH et/ou marqueurs : 9,3%Evaluation de la fibrose : 48,5 % de PBH et/ou marqueurs : 9,3% 20,9 % dhépatites minimes20,9 % dhépatites minimes 42,8 % dhépatites modérées ou sévères42,8 % dhépatites modérées ou sévères 19,2 % de cirrhose19,2 % de cirrhose 36, 4% (seulement) de patients traités mais 49,8 % après évaluation de la fibrose; facteurs de non traitement : alcool, CD4<200, UD …36, 4% (seulement) de patients traités mais 49,8 % après évaluation de la fibrose; facteurs de non traitement : alcool, CD4<200, UD … Prise en charge VIH-VHC Enquêtes« un jour donné » (2004) Prise en charge VIH-VHC Enquêtes« un jour donné » (2004) Larsen C, Pialoux G, Salmon D et al, BEH 2005, Eurosurveillance 2008

10 Co-histoire naturelle

11 La progression de la maladie hépatique Foie NormalHepatite minime Hépatite sévèreCirrhose

12 Contage Hépatite aiguë Hépatite chronique Cirrhose compliquée transplantation Guérison spontanée F0 F1 F2 F3 F4 Décès lié à la cirrhose Recidive post TH Cancer CHC Délai médian = 38 ans Délai médian =7 à 25 ans Co-infection VIH-VHC : Histoire naturelle et quand traiter + Traitement Adapté de L Piroth

13 Prévalence de la cirrhose chez les patients VIH Impact des co-infections (%) VHBVIH seulVHCVHB-VHCVHB-VHD-VHC Castellares et al., J Viral Hepat 2008;15:165-72

14 Stéatose et co-infection VIH/VHC – % des cas ? –Sous-estimée –Sévère = 7 % ? –Multifactorielle –Traitement ?? –Microvésiculaire –Macrovésiculaire Sulkowsky, AIDS, 2005; BaniSadr, AIDS 2006; Castéra et al., Lemoine et al., Marks et al, Agarwal et al, AASLD, 2004

15 Mécanismes de la toxicité hépatique des HAART ALT ARV HIV Comorbidities Other drugs HBV HCV Liver steatosis Mitochondrial toxicity Methadone Alcohol Insulin resistance Intrinsic toxicity Hypersensitivity Reactions And immune réstoration Mitochondrial toxicity Dapres Nuñez, Hepatitis Hoy/ ECC 2005

16 Résumé épidémiologie et histoire naturelle Séroprévalence du VHC chez les patients VIH en France = 24,3 % en 2004 Séroprévalence du VHC chez les patients VIH en France = 24,3 % en 2004 –de 10% chez les homosexuels à 90% chez les usagers de drogues De 2004 à 2006, la proportion de patients ayant bénéficié dune évaluation de lactivité inflammatoire /fibrose est passée de 58 à 78%. De 2004 à 2006, la proportion de patients ayant bénéficié dune évaluation de lactivité inflammatoire /fibrose est passée de 58 à 78%. Linfection par le VIH aggrave le pronostic de linfection par le VHC Linfection par le VIH aggrave le pronostic de linfection par le VHC –progression plus rapide de la fibrose et survenue de formes rares mais graves dhépatite fibrosante cholestatique –Taux de cirrhose X 2-5, délai dapparition 2 fois plus court (7-14 ans) Linfection par le VIH augmente la charge virale VHC dun facteur 2 à 8 Linfection par le VIH augmente la charge virale VHC dun facteur 2 à 8 – du risque de TMF (3-20%) et de la transmission sexuelle du VHC (0- 3% – de la guérison spontanée après une hépatite aigüe –Pas de corrélation entre CV VIH et VIH Les sujets co-infectés ont par ailleurs dautres facteurs daggravation de la fibrose comme une surconsommation dalcool, une stéatose plus fréquente dorigine souvent complexe (métabolique, virale C, médicamenteuse) et une toxicité hépatique plus fréquente des antirétroviraux. Les sujets co-infectés ont par ailleurs dautres facteurs daggravation de la fibrose comme une surconsommation dalcool, une stéatose plus fréquente dorigine souvent complexe (métabolique, virale C, médicamenteuse) et une toxicité hépatique plus fréquente des antirétroviraux. Pas de retentissement de linfection par le VHC sur lévolution de la maladie VIH Pas de retentissement de linfection par le VHC sur lévolution de la maladie VIH

17

18 ESLD Hepatitis Inflamation Fibrosis M.Nelson THAB0201 MEXICO 2008

19 Chronique dun drame sanitaire annonçé…

20 CHC ? Mortalité liée au foie Et en 2008 ?

21 Mortality Among HIV-Infected Patients in France (GERMIVIC Study Group) Rosenthal E et al for the GERMIVIC Joint Study Group. 2nd IAS Conference on HIV Pathogenesis and Treatment; 2003; Paris, France. #87.

22 Estimated Increase by 2008 Need for OLTx Decompensation Liver-related Deaths HCC Cirrhosis Future Disease Burden: 2008 Davis GL. Hepatology ;28:390a. VIH et virus des Hépatites : prévisions 2008

23

24 Insuffisance hépatique terminale : Chronique dune épidémie annoncée Miro J, IAS 2005, Abs. TuFo0303 Nombre estimé de patients EuropeOuestAmérique du Nord VIH Co-infectés VHC 33 % 28 % Co-infectés VHB 9 % avec cirrhose hépatique avec cirrhose hépatique dont candidats à la greffe hépatique dont candidats à la greffe hépatique

25 Évaluation non invasive de la fibrose hépatique Adapté de V. de Ledinghen 4 th HIV & Hepatitis Coinfection Workshop Madrid – Espagne juin 2008

26 Quelques méthodes disponibles ? Biopsie du foie Fibrotest® Fibroscan®

27 Quelques marqueurs sériques de fibrose APRI ASAT, plaquettes FIB-4 Âge, ASAT, ALAT, plaquettes Forns Âge, plaquettes, cholestérol, GGT SHASTA Acide hyaluronique, albumine, ASAT HépaScore Âge, sexe, bilirubine, GGT, 2 -macroglobuline, acide hyaluronique FibroTest Âge, sexe, 2 -macroglobuline, haptoglobine, bilirubine, apolipoprotéine A1, GGT FibroMètre Âge, plaquettes, ASAT, TP, 2 -macroglobuline, acide hyaluronique, urée

28 FibroTest FIB-4 APRI Forns 0,86 0,73 0,76 0,65 0,73 0,59 0,64 Sterling et al., Hepatology 2006;43: Macias et al., Gut 2006;55: De Ledinghen et al., JAIDS 2006;41:175-9 Nunes et al., JAIDS 2005;40: Cacoub et al., J Hepatol 2008;48: Fibrose significative (> F2)

29 Co-infection VIH-VHC et marqueurs sériques pour le diagnostic de fibrose significative 272 patients ayant eu une PBH et inclus dans l'essai ANRS HCO2 RIBAVIC 272 patients ayant eu une PBH et inclus dans l'essai ANRS HCO2 RIBAVIC Cacoub et al., J Hepatol 2008;48: ,7 0,69 0,64 0,65 0,59 0,75 0,82 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 FibroMètreHépaScoreFibroTestFIB-4APRIFornsBiopsie 5 mm Biopsie 15 mm

30 Co-infection VIH-VHC et marqueurs sériques pour le diagnostic de cirrhose 0,84 0,83 0,81 0,72 0,7 0,79 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 FibroMètreHépaScoreFibroTestFIB-4APRIForns Cacoub et al., J Hepatol 2008;48: patients ayant eu une PBF et inclus dans l'essai ANRS HCO2 RIBAVIC

31 FibroScan ® : principe Images obtenues dans le foie in vivo Sandrin et al., UMB 2003;12:

32 Taux de réussite > 60% 10 mesures validées IQR < 30% médiane Interprétation des résultats

33 FibroScan ® : valeurs normales. Étude dans la population générale 5,5 kPa Roulot et al., J Hepatol 2008;48: Élasticité (kPa) Femmes (n = 233) Hommes (n = 196) p = 0,0002 Élasticité (kPa)

34 7,1 8,79,512,514,5 F1F2F2F3F3F4F4 kPa F0F1 275 Valeurs de l'élasticité hépatique dans les hépatites chroniques C et la co-infection VIH-VHC D'après Victor de Ledinghen

35 Diagnostic de cirrhose : cut-off variable selon l'étiologie - NASH ou alcool Ganne-Carrié et al., Hepatology 2006;44: Vergara et al., Clin Inf Dis 2007;45: kPaVHC-VIHVHCVHB NASH ou alcool Sensibilité 95 % 14,610613,2 Spécificité 95 % 17,614,114,327,7 Sensibilité + spécificité 10,410,321,5

36 FibroScan ® et varices œsophagiennes (VO) AUROC VO : 0,84 VO stade 2/3 : 0,83 19 kPa VO stade 2/3 : 0,83 Sensibilité : 91 % VPN : 95 % Kazemi et al., J Hepatol 2006;45:230-5 Élasticité (kPa) 0 AucunGrade IGrade IIGrade III

37 Corrélation entre l'élasticité évaluée par le FibroScan ® et l'hypertension portale Vizzutti et al., Hepatology 2007;45:1290-7

38 Pas de VO 2/3 Aucun child-pugh B ou C Pas de rupture de VO Pas d'antécédent d'ascite Pas de CHC kPa Élasticité hépatique Valeur prédictive négative > 90 % 27,5 37, Foucher et al., Gut 2006;55:403-8 FibroScan ® et sévérité de la cirrhose

39 Quelle co-stratégie de traitement ?

40 Problèmes des co-stratégies thérapeutiques VIH-VHC ? patient non traité pour le VIH et sans indication de traitement du VHC : suivi avec ré-évaluation histologique à 3 ans patient non traité pour le VIH et sans indication de traitement du VHC : suivi avec ré-évaluation histologique à 3 ans patient non traité pour le VIH et avec indication de traitement du VHC : traitement 1 an patient non traité pour le VIH et avec indication de traitement du VHC : traitement 1 an patient sous traitement anti-rétroviral et justifiant un traitement du VHC : patient sous traitement anti-rétroviral et justifiant un traitement du VHC : co-traitement mais … co-traitement mais … fenêtre thérapeutique VIH ? … fenêtre thérapeutique VIH ? …

41 Questions après lECC 2005 : Traiter plus tôt le VIH des patients VIH+/VHC+ pour optimiser les résultats ? Pour tenir compte de la baisse des CD4 sous peg/riba ? Utiliser lIL 2 avant le traitement anti VHC chez les patients les plus immunodéprimés ??

42 Observance et Peginterferon/ribavirine : quels enjeux ?

43 IFN –RIBAVIRINE EFFETS SECONDAIRES

44 FATIGUE DEPRESSION TR HEMATOLOGIQUES SYNDROME PSEUDOGRIPPAL 100% 48 Sem | 12 Sem PRINCIPAUX EFFETS INDESIRABLES SOUS IFN-PEG-RIBAVIRINE

45 Effet de ladhérence au TTT sur la RVP 34 % 63 % 48 % PEG 1.5/ R % 51 % 42 % PEG 1.5/R Génotype 1 57 % 72 % 61 % PEG 1.5/ R % 63 % 54 % PEG 1.5/R Tous génotypes < 80 % doses 80 % doses 80 % dosesITT McHutchison Gastroenterology 2002

46 IFN PEGα2b / 12 Weeks Ribavirin / 12 Weeksn% 80% received > 80% received < 80% received % received 3870 < 80% received 1533 * * P <.001 DAVIS et al HEPATOLOGY Dose Reductions During the First12 Weeks and EVR (HCV RNA negative or decreased >2 logs)

47 REPONSE VIROLOGIQUE PROLONGÉE RVP selon lobservance therapeutique REPONSE VIROLOGIQUE PROLONGÉE RVP selon lobservance therapeutique SVR (%) VHC Genotype 1 Adherence (%) PEG IFN + Ribavirin n RVP 0% 7% 43% 34% 51% PEG IFN + Ribavirin n RVP 0% 7% 43% 34% 51% PEG IFN + Riba (n = 348) McHutchison, Gastroenterology 2002

48 Observance : points forts apportés par les études de cohorte VIH soumis à la question VIH/VHC Lobservance aux ARV est dynamique : quen est-il de la période tt du VHC (1 an) chez les co-infectés ? Traitement du VHC (temps fini) au détriment du traitement anti-VIH (toute la vie) ? Lobservance aux ARV est dynamique : quen est-il de la période tt du VHC (1 an) chez les co-infectés ? Traitement du VHC (temps fini) au détriment du traitement anti-VIH (toute la vie) ? Limpact de lobservance est plus important pendant la phase dinduction du traitement : probablement idem pour le traitement Peg/ribavirine vue la cinétique des effets secondaires de ce traitement >> Effort dans cette période +++ renforcé par la notion de facteurs prédictifs de RVS (S4, S12) Limpact de lobservance est plus important pendant la phase dinduction du traitement : probablement idem pour le traitement Peg/ribavirine vue la cinétique des effets secondaires de ce traitement >> Effort dans cette période +++ renforcé par la notion de facteurs prédictifs de RVS (S4, S12) Lobservance est difficilement prédictible avant linitiation du traitement et dépend surtout des effets indésirables : pas d à priori sur UD, race, age, sexe conditions sociales, alcool, CD4 sauf … mais vigilance accrue par le vécu antérieur des traitements; problème de la transposition du vécu des ARV sur peg/riba ? Lobservance est difficilement prédictible avant linitiation du traitement et dépend surtout des effets indésirables : pas d à priori sur UD, race, age, sexe conditions sociales, alcool, CD4 sauf … mais vigilance accrue par le vécu antérieur des traitements; problème de la transposition du vécu des ARV sur peg/riba ? Daprès B.Spire et al

49 Obsrvance : points forts apportés par les études de cohorte VIH et la question VIH/VHC La dépression et la non-observance influencent la progression clinique indépendamment; les facteurs de non prise en charge du VHC au sein de la co-infection commencent a etre connus : « race », UD, CD4 < 200, alcool, anémie (!), troubles psy dont la dépression … La dépression et la non-observance influencent la progression clinique indépendamment; les facteurs de non prise en charge du VHC au sein de la co-infection commencent a etre connus : « race », UD, CD4 < 200, alcool, anémie (!), troubles psy dont la dépression … Les interventions déducation thérapeutique sont efficaces pour améliorer lobservance : les acquis dans léducation thérapeutique VIH doivent être élargis et adaptés aux modifications de lépidémie (Cf migrants et co-infectés). Les interventions déducation thérapeutique sont efficaces pour améliorer lobservance : les acquis dans léducation thérapeutique VIH doivent être élargis et adaptés aux modifications de lépidémie (Cf migrants et co-infectés). Daprès B.Spire et al

50 Mais où sont les co-infectés greffés ? Mais où sont les co-infectés greffés ?

51 Months Survival probability HIV-negative HIV-positive No. at risk HIV-negative HIV-positive HIV coinfection Shortens the Survival of Patients with HCV-related Decompensated Cirrhosis Pineda JA et al. Hepatology. 2005, 41: p=< year 2- years 5- years HCV74%61%44% HCV/HIV54%40%25% Survival among HCV-infected individuals with and without HIV coinfection

52 HIV-infected pts* HIV-infected pts* HCV co-infection** HCV co-infection** HBV co-infection** HBV co-infection** Liver cirrhosis** Liver cirrhosis** - Child-Pugh B stage - Child-Pugh B stage - Child-Pugh C stage - Child-Pugh C stage HIV-infected pts* HIV-infected pts* HCV co-infection** HCV co-infection** HBV co-infection** HBV co-infection** Liver cirrhosis** Liver cirrhosis** - Child-Pugh B stage - Child-Pugh B stage - Child-Pugh C stage - Child-Pugh C stage Hamers FF. Lancet. 2004; 364:83;Hamers FF. Lancet. 2004; 364:83; **GESIDA/FIPSE. EIMC. 2005;23:340**GESIDA/FIPSE. EIMC. 2005;23:340 ° Environ 35 greffes fin 2006 Hamers FF. Lancet. 2004; 364:83;Hamers FF. Lancet. 2004; 364:83; **GESIDA/FIPSE. EIMC. 2005;23:340**GESIDA/FIPSE. EIMC. 2005;23:340 ° Environ 35 greffes fin %5%8%27%7%-55%5%8%27%7% No. cases End-Stage Liver Disease (ESLD) Magnitude of the Problem in Spain EstNo. Patients OLT candidates 17%17% 1142°1142°

53 HIV-infected pts HIV-infected pts HCV co-infection HCV co-infection HBV co-infection HBV co-infection Liver cirrhosis Liver cirrhosis - Child-Pugh B stage - Child-Pugh B stage - Child-Pugh C stage - Child-Pugh C stage HIV-infected pts HIV-infected pts HCV co-infection HCV co-infection HBV co-infection HBV co-infection Liver cirrhosis Liver cirrhosis - Child-Pugh B stage - Child-Pugh B stage - Child-Pugh C stage - Child-Pugh C stage ° Environ 70 greffes fin 2006 ? % 10 % 8%27%7%- 24 % 10 % 8%27%7% No. cases End-Stage Liver Disease (ESLD) Magnitude of the Problem in France ? Estimat.No. Patients OLT candidates 17%17%508°508°

54 Frequency of Specific Complications as First Hepatic Decompensation in HCV-HIV co-infected Patients Pineda JA et al, Hepatology. 2005, 41: Encephalopathy Variceal bleeding AscitisJaundiceSBP HCC ? Other*Encephalopathy Variceal bleeding AscitisJaundiceSBP HCC ? Other* 14% 4%66%11%3%2%1% 4%66%11%3%2%1% HCV/HIVCo-infectedN=180HCV/HIVCo-infectedN=180HCV-InfectedN=1,037HCV-InfectedN=1,037 8% 27%38%2%2%17%4% 27%38%2%2%17%4%0.01<0.001<0.001< < <0.001<0.001< < pvaluepvalue SBP=Spontaneous bacterial peritonitis; HCC= hepatocellular carcinoma; *Hepatorenal syndrome.

55 Mais combien de patients greffés ??? Et combien de décès avant même la liste dattente ? Exemple de la file-active de Tenon 3015 patients VIH + suivis 627 co-infectés suivis 2 greffés du cœur 4 greffés du foie 2 Greffés du rein

56 Co-infection par le VIH et le virus des hépatites : que dit le rapport Yéni 2008 ?

57 Co-infections : généralités Premiers facteurs de co-morbidité et de mortalité en dehors du VIH Premiers facteurs de co-morbidité et de mortalité en dehors du VIH –Expliqué en grande partie lallongement de la durée de vie des patients traités pour le VIH. Difficulté = intégrer les doubles thérapeutiques au sein de la stratégie thérapeutique globale Difficulté = intégrer les doubles thérapeutiques au sein de la stratégie thérapeutique globale Prise en charge pluridisciplinaire requise : Prise en charge pluridisciplinaire requise : –Evaluation de la maladie par un hépatologue le + précocement possible Objectifs du traitement Objectifs du traitement –Pour le VHC : guérison envisageable, –Pour le VHB : suspension de la réplication virale B –Mais le traitement peut nêtre aussi initié ou poursuivi « que pour » : Faire régresser la fibroseFaire régresser la fibrose Prévenir les compl. de la Cirrhose (carcinome hépatocellulaire)Prévenir les compl. de la Cirrhose (carcinome hépatocellulaire)

58 Co-infection VIH-VHC

59 Evaluation de latteinte hépatique Elle guide et conditionne lattitude thérapeutique & surveillance du patient Premier Bilan qui comporte au minimum les éléments suivants : –ASAT, ALAT, γ-GT, phosphatases alcalines, bilirubine totale et conjuguée, albuminémie ; –numération formule-sanguine, plaquettes ; –taux de prothrombine (+ facteur V si traitement par antivitamine K ou diminution du TP) ; –ARN VHC (techniques de PCR ou TMA) ; –génotype VHC; –anticorps anti-HBc, Ag HBs, anticorps anti-HBs ; –sérologie de lhépatite A (anticorps anti-VHA IgG) ; –α-foetoprotéine (fibrose F3/F4) ; –échographie abdominale. Des transaminases normales nexcluent pas des lésions, parfois sévères. Si le bilan initial ne montre pas de cirrhose, une évaluation de latteinte hépatique peut se faire par PBH ou par des techniques non invasives.

60 Ponction-Biopsie hépatique (PBH) La réalisation dune PBH est associée à des complications chez 1 à 5 % des patients et à une mortalité variant entre 1/1 000 à 1/ La réalisation dune PBH est associée à des complications chez 1 à 5 % des patients et à une mortalité variant entre 1/1 000 à 1/ limites importantes : lerreur déchantillonnage et la variabilité inter- observateur 2 limites importantes : lerreur déchantillonnage et la variabilité inter- observateur Elle nest pas un préalable au traitement. Elle nest pas un préalable au traitement. Elle présente lavantage de diagnostiquer des étiologies associées : Elle présente lavantage de diagnostiquer des étiologies associées : – en particulier une stéatose (lésions de stéatohépatite dues au VHC lui-même et/ou favorisées par les dyslipidémies ou le surpoids) ou liée aux traitements antirétroviraux – une toxicité médicamenteuse (en particulier des lésions de cytopathie mitochondriale) – des lésions secondaires à la prise dalcool ou de drogues – des atypies cellulaires en faveur dun carcinome hépatocellulaire – plus rarement, des signes en faveur dinfections opportunistes (analyses spécifiques en virologie, bactériologie, voire mycologie par recherche directe et/ou une mise en culture)

61 Evaluation de la fibrose hépatique chez les patients co-infectés VIH- VHC

62 Facteurs limitant linterprétatin des méthodes dévaluation de la fibrose

63 Impact du VHC sur les ARV : Impact du VHC sur les ARV : –Les INNTI et les IP essentiellement métabolisés par le foie, contrairement aux INTI, à lexception de lABC (également métabolisé au niveau hépatique) propriétés PK peuvent être significativement modifiées en cas de cirrhose avec conséquences potentielles en termes defficacité antirétrovirale et de toxicité. propriétés PK peuvent être significativement modifiées en cas de cirrhose avec conséquences potentielles en termes defficacité antirétrovirale et de toxicité. –Hépatotoxicité sous traitement ARV survient chez 2 à 20% des patients co-infectés, selon les cohortes. –Utilisation des IP/r ne semble pas le risque dhépatotoxicité par rapport à lutilisation dun IP seul –Risque + elevé avec TPV/r : utiliser avec prudence Interactions entre traitements ARV et traitement de lhépatite C Interactions entre traitements ARV et traitement de lhépatite C – RBV+ddI et RBV+d4T : Fortement déconseillés risque majeur de pancréatite aiguë et/ou cytopathie mitochondriale. – Bithérapie par IFN+RBV : Susceptible de majorer le risque de survenue dune anémie par insuffisance médullaire chez les patients traités par AZT du fait de sa myélotoxicitéSusceptible de majorer le risque de survenue dune anémie par insuffisance médullaire chez les patients traités par AZT du fait de sa myélotoxicité Surveillance renforcée de lhémogramme justifiée dans cette situationSurveillance renforcée de lhémogramme justifiée dans cette situation –Lutilisation dABC pourrait réduire la probabilité de succès virologique du traitement anti-HCV (interaction avec RBV) : nécessité de monitorer les taux plasmatiques de RBV Conséquences de linfection à VHC sur le traitement antirétroviral

64 Systématiquement rechercher une co-infection VHC, lors de la découverte dune infection VIH, et maintenir cette surveillance (au moins annuelle) Systématiquement rechercher une co-infection VHC, lors de la découverte dune infection VIH, et maintenir cette surveillance (au moins annuelle) Linitiation du traitement ARV ne doit pas être retardée et est prioritaire sur le traitement anti-VHC lorsque tous les deux sont nécessaires Linitiation du traitement ARV ne doit pas être retardée et est prioritaire sur le traitement anti-VHC lorsque tous les deux sont nécessaires Adapter le choix des molécules ARV : Adapter le choix des molécules ARV : –Éviter lutilisation dARV hépatotoxiques –En cas dinsuffisance hépatocellulaire modérée (Cirrhose Child-Pugh B ) =>Utiliser avec prudence les INNTI, les IP/r et lABC –En cas dIH sévère (Cirrhose Child-Pugh C) => Éviter les INNTI, les IP/r et lABC sauf si aucune autre alternative thérapeutique nest envisageable –En cas de bithérapie anti-VHC concomitante ou prévue à court terme: => Proscrire la ddI, déconseiller lutilisation de AZT et de d4T, être prudent quant à lutilisation dABC Suivi rapproché des fonctions hépatiques nécessaire Suivi rapproché des fonctions hépatiques nécessaire Dosages PK surtout si IHC Dosages PK surtout si IHC Prendre en charge les addictions (alcool, médicaments, etc.) Prendre en charge les addictions (alcool, médicaments, etc.) Co-infection VIH-VHC : Recommandations

65 Traitement de linfection par le VHC Indications thérapeutiques des hépatites virales C en fonction du génotype

66 Stratégies de traitement Patient non traité par le VIH et sans indication de traitement pour le VIH Patient non traité par le VIH et sans indication de traitement pour le VIH –Proche de celles du patient mono-infecté (attention à la baisse des CD4 < 100/mm3 sous interféron) Patient non traité par le VIH avec indication de traitement pour le VIH Patient non traité par le VIH avec indication de traitement pour le VIH –Le traitement VIH doit-être privilégié (en utilisant un traitement VIH prenant en compte le traitement VHC). –Traitement antiVHC dès que les objectifs du traitement VIH sont atteints. Patient recevant un traitement antiviral Patient recevant un traitement antiviral –Utilisation des moyens permettant daméliorer la tolérance du traitement de lhépatite C chez les patients traités par antirétroviraux

67 Modalités de traitement et résultats attendus (1) Hépatite C aigue : Hépatite C aigue : –La nécessité de traiter une hépatite C aigue chez un patient infecté par le VIH nest pas discutable en labsence de guérison spontanée précoce Hépatite C chronique Hépatite C chronique –Le traitement des hépatites chroniques chez les patients co-infectés repose sur lutilisation dinterféron pégylé et de ribavirine Bilan préthérapeutique et surveillance Bilan préthérapeutique et surveillance -

68 Modalités de traitement et résultats attendus (2) Effets indésirables des traitements Effets indésirables des traitements –Plus de 90% des patients en présentent –25% des patients arrêtent prématurément leur traitement –Tous les efforts doivent-être réalisés pour maintenir les doses efficaces de mesures daccompagnement. Cirrhose Cirrhose Echec du traitement Echec du traitement –Léchec au traitement est défin par labsence de réponse virologique soutenue, qui se traduit par une virémie positive 6 mois après larrêt du traitement Patients non répondeurs.Patients non répondeurs. Patients échappeurs.Patients échappeurs. Patients rechuteurs.Patients rechuteurs.

69 Co-conclusion Co-conclusion


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