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Suivi dun Patient dIntérêt Prise en charge dune suspicion dhémorragie méningée Cyrus ROBIOLLE DCEM 2.

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1 Suivi dun Patient dIntérêt Prise en charge dune suspicion dhémorragie méningée Cyrus ROBIOLLE DCEM 2

2 Marine T., 11 ans Prise en charge aux urgences dArpajon Appel du S.A.M.U. pour transfert en secteur neuro- chirurgical Antécédents – Cystite compliquée explorée – Fistule pré-tragienne, aérateurs trans-tympaniques, Amygdalectomie

3 Histoire de la maladie Céphalées intermittentes depuis 1 mois Aggravation sur les 4 derniers jours Ce jour : – Troubles visuels – Propos incohérents – Céphalées suivies de 3 vomissements Amenée aux Urgences dArpajon

4 Aux Urgences dArpajon Clinique: – Glasgow 9 – Agitation, Confusion Paraclinique – Biologique NFS normale Hyperlactatémie discrète – Imagerie Scanner sans injection normal (pas de contre-indication à la PL) Contact Réa péd KB pour transfert dune suspicion dhémorragie méningée

5 Petit interlude… LHémorragie Méningée Les points forts: Irruption de sang dans les espaces sous-arachnoïdiens Les causes: – Rupture danévrysme – Hémorragie cérébrale cérébro-méningée URGENCE VITALE Prise en charge immédiate en milieu neuro-chirurgicale indispensable

6 Causes : – Anévrysme artériel (60%) – Autres (15-20%) – Sans étiologie retrouvée (20-25% !!!) reprise des investigations à distance Facteurs de risque : – HTA chronique – Alcool – TABAC (x 5) Causes & Facteurs de risque :

7 Les symptômes typiques: – Céphalées – Vomissements en jet – Phono-photophobie – Troubles de la vigilance Les variantes : – par lintensité des symptômes (céphalées modérées Mort subite inexpliquée) – par le type de symptôme (Perte de connaissance Syndrome confusionnel) Symptomatologie

8 Signes cliniques : – Raideur méningée, Kernig, Brudzinski – Signes végétatifs variés – Paralysie du III – Signes de complication de lhémorragie méningée A lexamen clinique

9 Le scanner sans injection : – Examen clé en urgence à visée diagnostique et pronostique Examens complémentaires – Résultats: Hyperdensité sous arachnoïdienne, anévrysme 20% des scanners dHM sont normaux !!! (Hémorragie discrète ou ancienne > J5-J8)

10 Ponction lombaire : – CI si signe de localisation – réalisée après scanner normal sans injection – Anomalies classiques: PL dHM Liquide rosé, incoagulable Erythrocytes abondants LCR hypertendu PL traumatique Coagulable Sang présent uniquement en début de prélèvement Pression douverture normale Une PL normale à H+12 élimine lH.M.

11 Examens à visée étiologique : – Autres : au cas par cas hémocultures, … – IRM – Angioscanner très sensibles sur – Artériographie lanévrysme

12 Prise en charge thérapeutique URGENCE VITALE Prise en charge immédiate en milieu neuro-chirurgicale indispensable Conduite à tenir : Lutter contre la douleur Supprimer la cause du saignement Prévention et ttt des complications

13 A. Prise en charge médicale – Repos au lit – Bilan pré-opératoire – Arrêt des apports oraux, pose de VVP – Sonde naso-gastrique si trouble de la vigilance – Ttt antalgique sans effet sur lhémostase – Contrôle des fonctions vitales – Prévention du spasme artériel – Surveillance + + +

14 B. Prise en charge interventionnelle – Dordre neuro-radiologique ou chirurgicale – Retardée à 2 semaines si: Troubles de conscience Troubles neuro-végétatifs sévères Spasme artériel

15 Complications évolutives Nombreuses et graves A. Précoces - HTIC - Hydrocéphalie aiguë - Récidive hémorragique (30% à 1 mois) - Spasme artériel B. Tardives - Hydrocéphalie à pression constante - Récidive hémorragique

16 Pronostic dune H.M. par rupture danévrysme Décès : 60 % (dont 10% < J3) Déficit invalidant : 25% Facteurs pronostics péjoratifs: – Age – Saignement abondant – Conscience sévèrement altérée dès le début – Spasme artériel – Anévrysme non-accessible à la prise en charge interventionnelle

17 Mais revenons à Marine… A larrivée du S.M.U.R. à Arpajon – Clinique similaire (chien de fusil, Glasgow 9) Transfert en A.R. (état stationnaire pendant le trajet)

18 Hospitalisation en Réanimation pédiatrique Conclusion initiale : – Syndrome confusionnel avec troubles de conscience – Bilan étiologique à compléter Conclusion de sortie : – Bilan étiologique négatif et incomplet – Poursuivi en Neurologie pédiatrique

19 Et en Neurologie pédiatrique… Deux orientations diagnostiques: – Migraines atypiques – Epilepsie de Paniakopoulos Suivi de Marine en consultation de Neurologie pédiatrique


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