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1 « CT cérébral avant la ponction lombaire chez les patients avec suspicion de méningite » Départements de médecine interne et de radiologie diagnostique.

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1 1 « CT cérébral avant la ponction lombaire chez les patients avec suspicion de méningite » Départements de médecine interne et de radiologie diagnostique de lhôpital universitaire de Yale, New Haven. Article paru dans le New England Journal of Medicine en décembre Commentaires sous forme de lettres à léditeur parues en avril 2002.

2 2 INTRODUCTION La méningite est une urgence médicale. Son diagnostic précoce en diminue la morbidité et la mortalité. avant Un CT cérébral est généralement effectué avant la ponction lombaire afin didentifier les patients à risque dengagement cérébral. BUT de l étude: ? BUT de l étude: est-ce que labsence de certains signes cliniques peut être corrélée avec labsence de lésions intracérébrales au CT ?

3 3 METHODE Étude prospective monocentrique menée aux urgences de lhôpital de Yale, New Haven durant 4 ans. 511 patients étudiés, 210 exclus, 301 inclus. avantCaractéristiques des patients obtenues par un interne aux urgences ou par un médecin investigateur avant le CT cérébral et la ponction lombaire: –Données socio-démographiques, comorbidités, imunosuppression éventuelle, données cliniques.

4 4 Evaluation neurologique Evaluation neurologique d après le modified NIH Stroke Scale Etat de conscience Réponse aux questions Réponse aux ordres Occulomotricité Champs visuel Paralysie faciale Motricité du MS Motricité du MI Ataxie Sensibilité Aphasie Dysarthrie Extinction

5 5 Interprétation des images CT Par une équipe de neuroradiologues qui nétaient pas au courant des éléments cliniques. CT décrit comme:Un deuxième neuroradiologue revoyait tous les CT. Un troisième avis a été demandé dans 3 cas de désaccord. CT décrit comme: –Normal –Anomalie focale avec ou sans effet de masse –Anomalie non focale avec ou sans effet de masse –Effet de masse caractérisé en fonction du degré deffacement des circonvolutions, des citernes et des ventricules en léger, modéré et sévère.

6 6 RESULTATS 1.Caractéristiques de base 2.Résultats du CT et évolution clinique 3.Association entre la clinique et limagerie 4.Identification dun sous-groupe de patients à faible risque danomalie au CT

7 7 Caractéristiques de base

8 8 Diagnostics retenus –Méningite 28 –Méningite 28% (> 5 leucos / ml de LCR) aseptique documentée (méningococcus 2, SPn 1, cryptococcus 6, VZV 1, enterov. 8) associée à d autres pathologies du SNC associée à une bactériémie –Céphalée 23% –Autre pathologie neuro 9% –Syndrome viral 7% –Pneumonie 7% –Bactériémie 5% –Sinusite 4% –Autres 17%

9 9 Résultats du CT et évolution clinique 78%78% (235) ont eu un CT avant la PL. 52%52% ont été hospitalisés. 41%41% ont reçu une antibiothérapie empirique. Indications médicales au CT:Indications médicales au CT: 59% pour suspicion de lésion focale 34% étape de routine de la prise en charge 5% crainte juridique

10 10 76% (179/235) CT normal76% (179/235) CT normal 24% (56/235) CT anormal:24% (56/235) CT anormal: 19% (45/235) anomalies sans effet de masse 5% (11/235) anomalies avec effet de masse N.B: anomalies=hémorragie sous-arachnoïdienne, prise de contraste méningée, hydrocéphalie, infarctus, masse, leucoencéphalopathie périventriculaire. Délais:Délais: 5 h 3 h –En moyenne 5 h entre ladmission et la PL (0,9-20) pour les patients qui ont eu un CT avant et 3 h (0,7-15) pour ceux qui nont pas eu de CT (P<0,001). –4h ± 3 3h ± 2 –4h ± 3 entre ladmission et la première dose dantibiotique pour ceux qui ont eu le CT avant la PL et 3h ± 2 pour les autres (p=0,09, non significatif).

11 11 Evolution à une semaine:Evolution à une semaine: –77% –77% status normal –17% –17% céphalées persistantes –2% –2% déficit neurologique –1% –1% décès (2x engagement cérébral, 1x insuffisance respiratoire sur pneumonie d aspiration, 1x pneumonie à VZV) –3% –3% inconnu

12 12 Association entre la clinique et limagerie

13 13 Identification dun sous-groupe avec faible probabilité de lésions cérébrales... Identification dun sous-groupe avec faible probabilité de lésions cérébrales... 41%96/235 (41%) des patients qui ont eu un CT avant la PL navaient aucune des caractéristiques de base précédentes. 97%193/96 ( 97%) avaient un CT normal dont 1 seulement avec effet de masse modéré. 1 patient avec clinique normale et CT anormal 1 patient avec clinique normale et CT anormal 1 Les 10 autres patients avec effet de masse avaient 1 caractéristique de base.

14 14 y comprisParmi les 289 PL effectuées, il n y a eu aucune complication, y compris pour ceux avec léger effet de masse (5) et modéré (2). Pour les 4 patients avec effet de masse sévère, il n y a pas eu de PL (dont 2 sont décédés dune herniation).

15 15 EN RESUME

16 16 CONCLUSIONS et DISCUSSION: Seuls 27% des patients ont eu une méningite confirmée (>5 leucos/ml), et 6% avec germe identifié dont 2 bactéries. Le % de patients ayant eu un CT est élevé (78%). Le délai avant la PL est significativement plus élevé pour ceux ayant le CT avant, avec une tendance à laugmentation du délai avant la première dose dantibiotique. 76% des CT étaient normaux. 11/56 CT avaient un effet de masse dont 4 (2%) nont pas eu de PL.

17 17 Il n y a eu aucune complication suites aux PL, y compris pour ceux qui avaient un effet de masse léger à modéré. faciles à identifier bonne reproductibilité Les caractéristiques de bases associées à une haute probabilité danomalies au CT sont cliniquement plausibles et faciles à identifier dans la pratique, avec un score associé à une bonne reproductibilité entre les cliniciens. VPN 97% La VPN de labsence de ces caractéristiques est bonne (97%).

18 18 Les adultes avec suspicion de méningite qui nont aucune des caractéristiques de base sont des bons candidats pour une PL immédiate. Lutilisation de cette approche dans leur cohorte aurait diminué de 41% lindication au CT. Lutilisation de cette approche dans leur cohorte aurait diminué de 41% lindication au CT. Les patients avec 1 ou > des caractéristiques de base devraient bénéficier dune antibiothérapie empirique avant le CT. Les patients avec 1 ou > des caractéristiques de base devraient bénéficier dune antibiothérapie empirique avant le CT. Le risque de la PL est minime même en cas deffet de masse léger à modéré. Le risque de la PL est minime même en cas deffet de masse léger à modéré. Etude monocentrique Etude monocentrique


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