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Méningites Alexandre Lautrette Service de Néphrologie et Réanimation Médicale Clermont-Ferrand DU dantibiothérapie.

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1 Méningites Alexandre Lautrette Service de Néphrologie et Réanimation Médicale Clermont-Ferrand DU dantibiothérapie

2 Plan - épidémiologie - clinique/biologie/imagerie - ATB/ corticoïde - indications réa/PL et imagerie contrôle

3 Epidémiologie Incidence générale en France : 2,23/ habitants, soit 1400 cas/an. –Pneumocoque : 59% –Meningocoque : 25% –Strepto. Agalactiae : 11% –Listeria : 4% –Haemophilus : 4% Mortalité 20% Séquelles : 30%

4 Epidémiologie 1 à 3 mois Streptocoque B Méningocoque Pneumocoque E Coli 3 mois à 50 ans Pneumocoque Méningocoque > 50 ans Pneumocoque Méningocoque Listéria monocytogenes Haemophilus influenzae Streptocoque B

5 Facteurs favorisants Auburtin, AJRCCM, 02 Listeria: anti-TNF, immunodépression

6 Plan - épidémiologie - clinique/biologie/imagerie - ATB/ corticoïde - indications réa/PL et imagerie contrôle

7 Clinique - fièvre ou raideur nuque + céphalée ou tr conscience - fièvre + purpura - fièvre + signe neuro (localisation ou convulsion)

8 Biologie - hémoculture - LCR : GB > 7/mm 3 Protide > 0,5g/L - Méningite bactérienne peu probable : Lactate LCR < 3 mmol/L PCT sg < 0,5 ng/L

9 Imagerie - TDM en urgence si : signe neuro de localisation Glasgow 11 crise dépilepsie immunodépression (ds les 24h) Proulx, QJM, 05

10 TDM = perte de temps = mortalité Proulx, QJM, 05 Aubertin, CCM 06

11 Ordre des séquences (sans purpura) Hémoculture PL ATB BUT: ATB dans lheure dadmission au SAU (délai maximal toléré < 3h)

12 Ordre des séquences (sans purpura) Hémoculture ATB TDM PL

13 Ordre des séquences Purpura C3G réanimation

14 Plan - épidémiologie - clinique/biologie/imagerie - ATB/ corticoïde - indications réa/PL et imagerie contrôle

15 Antibiothérapie ATB bonne pénétration dans le LCR: - Pénicilline G- Rifampicine - Amoxicilline- Bactrim - C3G, cefta- Fluoroquinolone - Pénéme- Linezolid - glycopeptide- Daptomycine - fosfomycine

16 Antibiothérapie Méningite purulente C3G Liq clair C3G + aciclovir >50ans/immunodé: Amox + genta < 50ans: -

17 Antibiothérapie Conf consensus SPILF 2008: ATB avant PL si: purpura prise en charge hospitalière après > 1h30 tr majeur de lhémostase instabilité hémodynamique risque élevé dengagement (TDM en urgence)

18 Antibiothérapie Conf consensus SPILF 2008: Examen direct positifAntibiotiqueDosage Suspicion de pneumocoque (cocci gram +) Céfotaxime ou Ceftriaxone 300 mg/kg/j IV, en 4 inj° ou PSE avec dose de charge 50 mg/kg sur 1h 100 mg/kg/j IV en 1 ou 2 inj° Suspicion de méningocoque (cocci gram -) Céfotaxime ou Ceftriaxone 200 mg/kg/j IV, en 4 inj° ou PSE avec dose de charge 50 mg/kg sur 1h 75 mg/kg/j IV en 1 ou 2 inj° Suspicion de listériose (bacille gram +) Amoxicilline + Gentamicine 200 mg/kg/j IV, en 4 inj° ou PSE 3 à 5 mg/kg IV en 1 inj° Suspicion de H.influenzae (bacille gram -) Céfotaxime ou Ceftriaxone 200 mg/kg/j IV, en 4 inj° ou PSE avec dose de charge 50 mg/kg sur 1h 75 mg/kg/j IV en 1 ou 2 inj° Suspicion dE.Coli (bacille gram -) Céfotaxime ou Ceftriaxone 200 mg/kg/j IV, en 4 inj° ou PSE avec dose de charge 50 mg/kg sur 1h 75 mg/kg/j IV en 1 ou 2 inj°

19 En cas dallergie: pneumocoque: Vancomycine + Fosfomycine +/- Rifampicine méningocoque: Lévofloxacine ou Rifampicine listériose: Triméthropime-sulfaméthoxazole E. Coli ou dHaemophilus: Lévofloxacine Antibiothérapie

20 Durée Antibiothérapie Conf consensus SPILF 2008: Bacterie,sensibilité AntibiotiqueDose/jourDurée Pneumocoque CMI amoxicilline<0,1mg/l De préférence, amoxixilline ou Céfotaxime / Ceftriaxone 200mg/kg/jr 200 / 75mg/kg/j 10 à 14 j Pneumocoque CMI amoxicilline>0,1mg/l Céfotaxime Ceftriaxone 300mg//kg/jr 100mg/kg/j 10 à 14 j Méningocoque CMI amoxicilline<0,1mg/l Amoxicilline Ou maintien C3G 200mg/kg/j 75mg/kg/j 4 à 7 j Meningocoque CMI amoxicilline>0,1mg/l Céfotaxime ou Ceftriaxone (pas déconta pharyngé) 200mg/kg/j 75mg/kg/j 4 à 7 j ListeriaAmoxicilline + gentamicine les 7 premiers j 200mg/kg/j 5 mg/kg/j 21 j Streptocoque BAmoxicilline200mg/kg/j14 à 21j E ColiCéfotaxime ou Ceftriaxone + gentamicine les 2 premiers j Chez le nourrisson<3mois 200 ou 75mg/kg/j 5mg/kg/j 21 j H influenzaeCéfotaxime ou Ceftriaxone200 ou 75 mg/kg/j7 j

21 Corticoïde ? DeGans NEJM02 Déxaméthasone: 10mg/6h pdt 4j

22 Corticoïde ? Scarborough, NEJM, 07 Mais, 90% HIV….

23 Corticoïde ? Nguyen, NEJM, 07

24 Corticoïde ? Cochrane 2010

25 Corticoïde ? Conf consensus SPILF 2008: Dexaméthasone: 10mg/6h pdt 4j av ou concomitant à la 1ére dose dATB méningite pneumo ou méningo (adulte) méningite pneumo ou haemo (enfant) Pas recommandé si immunodépression ou ATB préalable

26 Plan - épidémiologie - clinique/biologie/imagerie - ATB/ corticoïde - indications réa/PL et imagerie contrôle

27 Indication de réa Conf consensus SPILF 2008: Purpura extensif Glasgow 8 Signes neuro focaux Signes de souffrance du tronc cérébral État de mal convulsif Instabilité hémodynamique

28 Indication dimagerie Conf consensus SPILF 2008: IRM > TDM iv survenue signes neuro (convulsion,…) persistance fièvre, tr conscience, céphalée après 72h (après TDM) augmentation PC chez enfant <2ans méningite autre que pneumo ou méningo méningite pneumo si sérotype du vaccin

29 Indication de PL de contrôle Conf consensus SPILF 2008: Pneumocoque avec CMI > 0,5mg/L persistance fièvre, tr conscience, céphalée après 72h (après TDM)

30 Prise en charge Conf consensus SPILF 2008: recherche porte dentrée (ORL) recherche de fac favorisant (HIV, diabète, cancer, hémopathie) suivi neuro et auditif en sortie hôpital, 1 mois, et 1an (pour enfant) antibioprophylaxie des proches si méningo

31 Conclusion - Urgence ATB (C3G +/- acyclovir) - Si TDM (convulsion): ATB avant PL - Dexa: très discuté; si oui: avec 1ére dose ATB - Vanco : pour linstant NON

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