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Méningites et Encéphalites Valérie MARTINEZ, MD, PhD Faculté Paris Sud Hôpital Antoine Béclère Service de Médecine Interne et Immunologie Clinique HOPITAL.

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1 Méningites et Encéphalites Valérie MARTINEZ, MD, PhD Faculté Paris Sud Hôpital Antoine Béclère Service de Médecine Interne et Immunologie Clinique HOPITAL ANTOINE BECLERE UNIVERSITE PARIS XI

2 En pratique Urgence médicale et thérapeutique Pronostic redoutable (mortalité et séquelles) Ponction lombaire doit en règle précéder la mise en route de l'antibiothérapie, la seule exception étant le purpura fulminans

3 Diagnostic

4 Définition Méningites: inflammation des méninges Méningites: inflammation des méninges Encéphalite: inflammation de lencéphale Encéphalite: inflammation de lencéphale

5 Syndrome méningé fébrile typique Syndrome méningé : – –céphalées violentes, diffuses, en casque, – –photophobie, – –vomissements Fièvre élevée Examen clinique : – –objective une raideur de nuque avec signe de Kernig et de Brudzinski, – –recherche un purpura, des signes neurologiques associés

6 Syndrome méningé fébrile typique

7 Syndrome méningé fébrile atypique Tableau frustre : migraine, sinusite, tableau psychiatrique Sujet âgé : fièvre moins nette, céphalées dallure banale Présence de signes associés : convulsions, agitation, troubles de conscience, coma, choc…

8 Encéphalite Confusion fébrile Anomalies neurologiques centrales – –Déficit neurologique – –Convulsions Troubles psychiatriques

9 Physiopathologie 3 mécanismes datteinte du LCR 3 mécanismes datteinte du LCR –Bactériémie ou virémie –Par contiguité –Par inoculation accidentelle

10 Examens complémentaires

11 Ponction lombaire A réaliser immédiatement avant toute antibiothérapie (sauf circonstances particulières). Les examens demandés sur le LCR comportent : – –Systématiquement étude cytologique étude chimique : glycorachie, protéinorachie, examen bactériologique

12 Ponction lombaire

13

14 – –Selon les circonstances : recherche dantigènes solubles (S. pneumoniae, S agalactiae, méningocoque A, C, H. influenzae, E. coli, cryptocoque…) recherche de cryptocoque (coloration à lencre de chine et culture) VDRL Sérologie de la maladie de Lyme PCR herpès, entérovirus, BK

15 Autres examens Ne doit pas retarder la PL Permet déliminer dautres diagnostics 2 examens qui peuvent être utiles – –IRM – –EEG

16 Conduite à tenir en attendant les résultats de la PL

17 Recherche de signes de gravité Purpura extensif troubles des fonctions supérieures et/ou signes de localisation neurologique en faveur du diagnostic de méningo-encéphalite ou dabcès cérébral coma profond état de choc troubles végétatifs signes dhypertension intra-crânienne.

18 Prise en charge du patient interrogatoire du patient et de lentourage recherche les premiers arguments étiologiques bilan initial : NFS plaquettes, hémocultures, ionogramme sanguin, créatinine, glycémie, amylasémie, radiographie du thorax et des sinus surveillance : pouls, TA, température, conscience mise en place dune voie veineuse

19 Analyse du LCR

20 <10 cellules « réaction méningée » (méningisme) dans le cadre de certaines pharyngites Pyélonéphrites, infections graves méningite bactérienne à la phase initiale méningite à cryptocoque ou Listéria Tout LCR prélevé dans un contexte de syndrome méningé fébrile doit être ensemencé et le patient doit être gardé en observation jusquau retour de cultures négatives.

21 >20 cellules Prédominance de polynucléaires (>50%) Cette méningite est à considérer comme bactérienne Antibiothérapie immédiate

22 >20 cellules Prédominance de lymphocytes (> 50%) Méningite lymphocytaire hypoglycorachique (glycorachie/glycémie <0,5) doit faire évoquer la – –tuberculose – –Listériose Méningite lymphocytaire normoglycorachique est à priori virale

23 Liquide hémorragique hémorragie méningée nécessitant des investigations neuroradiologiques piqûre vasculaire méningite bactérienne, tuberculeuse ou rupture dun anévrisme mycotique Quoiquil en soit le liquide sera toujours mis en culture

24 Méningite bactérienne

25 Méningocoque

26 Méningocoque : Etiologie Neisseria meningitidis diffusant par voie hématogène à partir dun portage rhino-pharyngé Contexte : à tout âge et survient de façon sporadique ou épidémique (écoles, internats, unités militaires, voyages en zone dépidémie…), sans terrain particulier.

27 Méningocoque : Clinique début volontiers brutal tableau est souvent franc signes neurologiques rares lésions purpuriques est très évocatrice

28 Méningocoque : Evolution le plus souvent favorable sous traitement mortalité (10 à 15%) précoce

29 Méningocoque : Traitement Tout purpura fébrile doit être dirigé dextrême urgence vers lhôpital le plus proche, après injection, à domicile dun traitement antibiotique : Trt : céphalosporines de 3° génération seule ou associé à la vancomycine Durée du traitement 7 jours Pas de PL de contrôle

30 Méningocoque : Prophylaxie Antibiothérapie prophylactique à instaurer au patient ainsi quaux sujets contacts rifampicine 600 mg matin et soir pendant 2 jours Maladie à déclaration obligatoire

31 Pneumocoque

32 Pneumocoque: Etiologie Streptococcus pneumoniae diffusant par voie hématogène, le plus souvent par continuité dun foyer ORL ou à partir dun foyer viscéral. à tout âge, principalement en hiver mais généralement sur des terrains particuliers : – –antécédent de méningite, – –de traumatisme crânien, – –dintervention neurochirurgicale par voie nasale – –infections ORL – –immunodépression (éthylisme, asplénie, VIH, personnes âgées) – –brèches ostéo-durales – –déficit en IgG2a

33 Pneumocoque: Clinique Tableau méningé souvent franc, à début brutal signes de focalisations possibles formes comateuses fréquentes et redoutables LCR : polynucléose, protéinorachie, hypoglycorachie Mortalité importante (20 à 30%). scanner cérébral systématique à la recherche dune porte dentrée

34 Pneumocoque: Traitement en labsence de signes de gravité ou déléments en faveur dun pneumocoque résistant à la pénicilline : céphalosporine de 3° génération en présence de signes de gravité ou déléments en faveur dun pneumocoque résistant à la pénicilline : céphalosporines de 3° génération associées demblée à la vancomycine durée du traitement : 7 jours Pas de PL de contrôle

35 Pneumocoque: Prophylaxie Pas de transmission interhumaine de la maladie par conséquent pas de prophylaxie secondaire.

36 Méningites à Méningites à Bacilles à Gram négatif

37 Bacilles à Gram négatif: Etiologie Méningites primitives : – –E. coli chez le sujet âgé (en rapport avec une porte dentrée digestive ou urinaire) avec souvent un tableau clinique trompeur – –H. influenzae chez ladulte ayant un déficit de limmunité (éthylisme, corticothérapie, splénectomie…) Méningites secondaires : – –iatrogènes (interventions neurochirurgicales, ponctions et infiltrations à proximité du rachis…) – –post-traumatiques

38 Bacilles à Gram négatif: Traitement Complications systémiques fréquentes Pronostic > 50% de mortalité Méningite primitive à E. coli : céphalosporines de 3° génération Méningite secondaire à Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Citrobacter, Pseudomonas…germes souvent multirésistants : choix limité dantibiotique, traitement mal codifié durée de 3 à 6 semaines PL de contrôle

39 Listeria

40 Listeria : Clinique Le début est progressif et le tableau typique est celui dun syndrome méningé avec rhombencéphalite (paralysie dun ou plusieurs nerfs crâniens) LCR « panaché » (PN et lymphocytes en proportions proches)

41 Listeria : Traitement Souvent favorable sous traitement En première intention : amoxicilline à la dose de 200 mg/kg/j associée à la gentamicine durée du traitement de 2 à 3 semaines Prophylaxie – –pas de transmission interhumaine de la maladie – – pas de prophylaxie secondaire Des précautions sont à prendre chez les femmes enceintes, les patients immunodéprimés et les personnes âgées.

42 Méningites post neurochirurgicales ou post chirurgie ORL Bacilles à Gram négatif et staphylocoques En première intention : céphalosporines de 3ème génération associées à la fosfomycine ou à la vancomycine.

43 Méningite tuberculeuse

44 Principalement retrouvé chez les patients immigrés, les immunodéprimés Typiquement le début est progressif, le tableau infectieux peu marqué, on peut retrouver des manifestations psychiatriques et les signes de focalisation sont fréquents LCR est lymphocytaire, hyperprotéinorachie et hypoglycorachie confirmation : culture

45 Méningite tuberculeuse Pronostic réservé retard diagnostic fréquent Traitement – –association de 4 anti-tuberculeux pendant 2 mois – –relayé par une bithérapie rifampicine et isoniazide, pour une durée totale de 12 à 18 mois.

46 Méningites virales

47 enfants et les adultes jeunes plutôt en dehors de lhiver Y penser si pas de vaccination contre les oreillons et/ou contage dans les 3 semaines, contexte dépidémie dans une collectivité (entérovirus), relations sexuelles à risque 2 à 3 semaines auparavant (VIH) …

48 Méningites virales : Méningites virales : Clinique Tableau est souvent intense, à début brutal, et hautement fébrile, sans altération de la conscience LCR: lymphocytaire, hyperprotéinorachie modérée, glycorachie normale. Evolution : favorable en quelques jours, En pratique, il est préférable de garder en surveillance les patients jusquà négativation des cultures bactériennes classiques. Trt: 0 Trt: 0

49 Méningoencéphalites

50 Manifestations cliniques Syndrome méningé Syndrome infectieux Troubles de conscience Crises convulsives Signes déficitaires neurologiques Ponction lombaire Elle révèle en général une pléiocytose avec lymphocytose ( /mm 3 ) et hyperprotéinorachie, mais le LCR peut être normal.

51 Ponction lombaire pléiocytose avec lymphocytose ( /mm3) et hyperprotéinorachie mais le LCR peut être normal. Des investigations microbiologiques sont également nécessaires pour affirmer létiologie : cultures (bactérienne, virale, et fongique), PCR virales (herpès,…), dosage dInterféron

52 Etiologies Méningo-encéphalites sans traitement efficace – –Encéphalite herpétique – –Listériose – –Tuberculose – –Paludisme grave à Plasmodium falciparum – –Maladie de Lyme – –Syphilis – –brucellose. Méningo-encéphalites sans traitement efficace – –les plus fréquentes – –habituellement bénignes – –oreillons, VZV, EBV, virus coxsachie, echovirus, rougeole, rubéole, grippe et plus exceptionnelllement lencéphalite à tique et le virus du West Nile, rage, VIH, trypanosomiase, toxoplasmose, CMV 2.3. Traitement

53 Encéphalite herpétique

54 fièvre élevée (39-41°C) troubles du comportement, hallucinations troubles mnésiques crises convulsives répétées LCR: méningite lymphocytaire avec élévation de linterféron, lésions hypodenses fronto-temporales uni ou bilatérales à lIRM diagnostic confirmé par la positivité de la PCR HSV dans le LCR.

55 Encéphalite herpétique Trt: antiviral en urgence car 50% de DC en labsence de trt


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