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Cas clinique Jeudi 2 janvier 2012 Bénézit François, interne Service de maladies infectieuses, Pontchaillou.

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1 Cas clinique Jeudi 2 janvier 2012 Bénézit François, interne Service de maladies infectieuses, Pontchaillou

2 Mr S, homme de 52 ans ATCD Zona ophtalmique juin 2011 Dermite séborrhéique MdV Chauffeur routier Divorcé, 3 enfants Pas de contage, pas danimaux Voyage : Europe (Espagne)

3 Histoire récente VIH découvert en octobre 2011, sérotype non B, pneumocystose pulmonaire CV 5.35 log, CD4 61/mm3 (16%) 22/11/11 : Initiation Truvada Reyataz Norvir avec participation au protocole OPTIMAL (essai contrôlé randomisé contre placebo en double aveugle sur lintérêt de ladjonction initiale du maraviroc)

4 Motif Hospitalisé à J15 (6/12/11) des ARVs pour AEG fébrile -5kg en 8 jours, Asthénie, Pneumopathie base gauche Absence dadénopathies Absence de sueurs nocturnes

5 Évolution / Complications Bonne évolution de la pneumopathie sous amoxicilline 7j 14/12/11 : J21 des ARVs : Deux épisodes dAVC à 24 heures dintervalles dans des territoires différents et bilatéraux (aphasie de Broca+déficit moteur droit brachio-céphalique puis hémiplégie gauche prédominant au membre inférieur)

6 Imagerie

7

8 Bilan étiologique ECG régulier sinusal Endocardite éliminée Sténoses carotidiennes également Ponction lombaire : Eau de roche, non hypertendue, 36 éléments nuclées/mm3, lymphocytaire ( 76%), Protéinorachie 2.46 g/L, glycorachie 3.35mmol/L (ratio 0.67), Bactériologie standard négative, PCR herpes viridae consensus négative, PCR JC virus négative, Antigénémie cryptocoque négative, encre de Chine également, Recherche de BAAR négative, PCR BK négative, Charge virale VIH indétectable, Immunophénotypage LCR (et sang) normaux pANCA positifs à anti-BPI (aspécifique) Pas dargument dimputabilité médicamenteuse

9 Vascularite cérébrale Vascularite sur IRIS (chronologie) Vascularite à VIH (caractère ectasiant) Vascularite tuberculeuse (complication hémorragique)

10 Vascularite cérébrale Vascularite sur IRIS => Corticothérapie 1mg/kg Vascularite à VIH => Maintien ARVs Vascularite tuberculeuse => Quadrithérapie anti-BK

11 Évolution Pas de récidive neurologique (amélioration progressive avec des fluctuations) Reprise de poids (+8kg en 1mois1/2) Régression du syndrome inflammatoire : CRP<0.6g/L protéinorachie 1,04g/L Elispot négatif sous 365 CD4/mm3 Efficacité des ARVs CV (log) ΔCV (log) CD4 (/mm3) J05,94-21 (6%) M12,97-2,97135 (23%) M1,52,73-0,24365 (23%) M22,46-0,25243 (26%)

12 Une association remarquée Vasculitis and infection with the human immunodeficiency virus. Calabrese LH., Ohio, E.U Rheum Dis Clin North Am Vasculitides associated with HIV infection. Chetty R. J Clin Pathol Apr Vasculitides in the context of HIV infection. Loic Guillevin, Hôpital Cochin AIDS 2008

13 Avec beaucoup dincertitudes Rare, incidence <1%

14 Avec beaucoup dincertitudes Rare, incidence <1% Imputabilité du VIH difficile VIHVascularite Infections opportunistes toxicomanie Hémopathies

15 Quelques généralités Une classification spécifique par Chetty Candidose, aspergillose, mucormycose, coccidioïdomycose, trépanosomiase Vascularite des hémopathies, SAPL

16 Quelques généralités Raisonnement par analogie (Guillevin)

17 Quelques généralités Raisonnement par analogie (Guillevin) Prévalence de 6% Case reports ANCA+ mais Faux positifs liés au VIH

18 Quelques généralités Raisonnement par analogie (Guillevin) Des entités à part Angéite Primitive cérébrale Rare Céphalée, troubles cognitifs Granulomateuses (attention tuberculose) Mortalité >50%

19 Quelques généralités Raisonnement par analogie (Guillevin) Des entités à part Angéite Primitive cérébrale Vascularite non nécrosante Atteinte rétinienne et cognitive Sous diagnostiquée (prévalence de 30%)

20 Quelques généralités Raisonnement par analogie (Guillevin) Angéite Primitive cérébrale Vascularite non nécrosante HTAP Athérosclérose (part des ARVs?)

21 Primary Vasculitis of the Central Nervous System in Patients Infected With HIV-1 in the HAART Era Giovanna Melica, Hôpital Mondor, Paris, Journal of Medical Virology, 2009 [ ]Cas 1Cas 2Cas 3Cas 4 Âge SexeFFMM TableauConfusion fébrile HémiparésieHémiparésie, aphasie Confusion CD4 (/mm3) CV (cop/mm3)> , , TopographieProx et distalProx HAARTNonOui (3 mois) NonOui (4mois) SteroidesNonOuiOui (3+4 mois)oui DécèsOui (17 mois)Oui (12 mois)NonPdV (2 mois)

22 Vascularite cérébrale et IRIS Cerebral vasculitis after initiation antiretroviral therapy van der Ven, Maastricht, Allemagne AIDS, 2002 Case report, 1 er cas rapporté en contexte dIRIS et unique à ce jour Biopsie : vascularite lymphocytaire des petits vaisseaux, activation microglie, absence de macrophages ni hémorragies. Mais Mycob. Chelonae + en PCR Âge30 SexeM TableauDysarthrie, Dysphagie, hémiparésie CD4 (/mm3)441 CV (cop/mm3)10 11 TopographieFrontopariétale et LCR (prot élevée) HAARTOui (9 semaines) Stéroides1gx3 IV 40mg PO 2S Décroissance 8S SuiviRechute à 1S, ajout autres IS

23 Conclusion : vascularite cérébrale et VIH Pas de réels preuves scientifiques, Une nosologie floue, Éliminer les infections opportunistes et hémopathies+++ Faible valeur diagnostique des ANCA Probable intérêt des corticoïdes


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