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Les infections communautaires graves en réanimation (DU Réa;2006) Dr I. Mohammedi Service de réanimation médicale Pavillon N, Hôpital Edouard Herriot,

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1 Les infections communautaires graves en réanimation (DU Réa;2006) Dr I. Mohammedi Service de réanimation médicale Pavillon N, Hôpital Edouard Herriot, Lyon

2 Qu est-ce qu une infection? INFECTION INFECTION = résultat de l agression de l organisme par un micro-organisme. Ses manifestations cliniques résultent du conflit entre virulence du germe et capacités de résistance de l hôte Une histoire subtile de balance entre réponse pro et anti-inflammatoire ANTI PRO

3 Comment définir la gravité d une infection ? Agent pathogène = agresseur virulence bactérienne mutation virale résistance bactérienne bactérie émergente Hôte terrain génétique, age, sexe socio-économique, hygiène, environnement Symptômes conséquences signes

4 Définitions actuelles

5 Rappel « Communautaire » vs nosocomiale microbiologie facteurs de risque Distribution // recrutement –Réa médicale –Réa chirurgicale

6 Les pneumopathies Les méningites Les péritonites Les infections urinaires Les dermohypodermites

7

8 Épidémiologie Fréquent (12 cas /1000 habitants) Incidence // âge < 10% hospitalisés –2/3 ont plus de 65ans –10-15% réa Mortalité: 15% (2 à 40%) Pb de santé publique

9 Microbiologie GermesHôpitalRéa Pneumocoque7-76%10-36% Haemophilus1-11%0-12% Staphylocoque0-4%0-22% BGN0-7%0-32% Legionelle0-16%0-30% Virus0-25%0-26% Mycoplasme0-29%0-7% Chlamydiae0-18%?

10 Diagnostic clinique Fatigue, toux, râles crépitants, fièvre, dyspnée, anorexie.. Gravité: hypoTA, tachycardie, confusion, fièvre élevé, fréquence respiratoire élevée REA Variable avec lâge

11 Diagnostic para clinique RP +++ (infiltrat) Grave Ep pleural important, plusieurs lobes Biologie non spécifique Grave neutropénie, hyponatrémie, hyperurémie ECBC, hémocultures, + LBA Pb de rentabilité Pas germe // clinique

12 Thérapeutique = médicale Oxygénothérapie, kinésithérapie Antibiothérapie –IV au début, relais PO –Augmentin (ou Rocéphine) + Oflocet (ou Erythrocine ) - Durée 10 à 14 jours

13 Évolution Amélioration clinique ~ 2 à 3 j Résolution radiologique ~ 4 semaines Récidives…(personnes âgés) Prévention : vaccination ?

14 Les pneumopathies Les méningites Les péritonites Les infections urinaires Les dermohypodermites

15 Épidémiologie Cest lurgence infectieuse Rare 1 / habitants Quelques facteurs favorisants Morbidité et mortalité

16 Microbiologie (adulte) Pneumocoque (cocci à Gram +) –Le plus fréquent (70%) –La plus « grave » 15-30% mortalité Surdité séquellaire –Pb de la résistance aux ATB –FF: alcoolisme, foyer ORL, splénectomie, diabète, ATCD trauma crânien –Mode sporadique

17 Microbiologie (adulte) Méningocoque (cocci à Gram -) –Fréquent chez ans –Pas FF –Mode endémo-épidémique –Déclaration obligatoire DDASS –Sérogroupe B dans 2/3 des cas –Mortalité 10% (purpura fulminans)

18 Prophylaxie - chimioprophylaxie des sujets contact (< 10 j). Rifampicine 2j (si CI spiramycine 5j). Distance de proximité < 1 m - vaccination entourage immédiat (< 10 j). immunité # 10 j, durée # 3-4 ans. A, C, Y, W135

19 Microbiologie (adulte) Listéria (bacille à Gram +) –Âges extrêmes –Porte dentrée digestive Charcuterie laitages –Modes sporadique ou petites épidémies –FF: déficit immunité cellulaire (cancer, corticothérapie, transplantation…)

20 Microbiologie (adulte) Herpes type 1 (virus) –Tout âge –Modes sporadique –Méningo-encéphalite: troubles comportement, convulsions, hallucinations –Séquelles +++

21 Diagnostic Fièvre; Sd méningé; Tr conscience PL +++ –GB (< 10/mm 3 ) –Proteinorachie (< 0.4g/l) –Glycorachie ( 1/2 glycémie) –Examen direct

22 Diagnostic Origine bactérienne –GB (souvent > 1000 PN/mm 3+ ) –Hyperproteniorachie (souvent > 1g/l) –Hypoglycorachie (souvent < 2 mmol/l) –Examen direct bactériologique Origine virale –Pas dhypoglycorachie –GB (souvent lymphocytes) –PCR (pas isolement)

23 Thérapeutique = médicale VM si besoin Si viral: Zovirax Corticoïdes (avant ATB) discutés ATB à très fortes doses (LCR) –Pneumocoque = Rocéphine (14j) –Méningocoque = Clamoxyl (7j) –Listéria = Clamoxyl (21j) –Empirique… Rocéphine + Clamoxyl ?

24 Les pneumopathies Les méningites Les péritonites Les infections urinaires Les dermohypodermites

25 Épidémiologie Définition = pus dans la cavité péritonéale Origine –Perforation dorgane creux –Contact dun foyer infectieux intra- abdominal Cholécystite Appendicite Diverticulite

26 Épidémiologie (2) Pathologie modérément fréquente mais mortelle Rare en réaTerrain +++ –Âge, dénutrition –Immunodépression –Maladies sous jacentes

27 Microbiologie Flore polymicrobienne +++, du patient BGN aérobies : Escherichia coli… Anaérobies Entérocoque (rôle pathogène ?)

28 Diagnostic Fièvre, douleur abdominale, défense Échographie; Scanner +++ Avis chirurgical

29 Thérapeutique médico-chirurgicale Laparotomie ATB immédiate, active sur E. coli et les anaérobies –Claventin, Tazocilline –Augmentin + aminoside –Rocéphine + Flagyl Adapter aux prélèvements opératoires Durée courte (5-10j)

30 Les pneumopathies Les méningites Les péritonites Les infections urinaires Les dermohypodermites

31 Données générales Infection fréquente Réarôle du terrain +++ –Maladies sous jacentes –Malformations ECBU –Bactériurie > 10 5 ufc/ml

32 Données générales (2) Monomicrobien : Escherichia coli… Traitement –Rocéphine Clamoxyl selon sensibilité Durée selon atteinte rénale –Hydratation Bon pronostic

33 Les pneumopathies Les méningites Les péritonites Les infections urinaires Les dermohypodermites

34 Épidémiologie « Cellulites » Rare 1/ habitants Touche toutes les parties du corps Gravité // profondeur

35

36 Microbiologie Varie selon topographie –Cervicales : germes flore oropharyngée –Périnéales : germes flore digestive Infections plurimicrobiennes, aéro- anaérobies Rôle du streptocoque A

37 Diagnostic Tuméfaction; érythème; douleur > lésions cutanées ++ Signes généraux +++ (fièvre, confusion, hypoTA, oligurie, polypnée) Scanner (cervico-thoracique; abdomino- pelvien) Étendue des lésions

38 Thérapeutique médico-chirurgicale Débridement large; interventions répétées Cervicales : Augmentin + aminoside Périnéales : Tazocilline + aminoside OHB ?

39 Conclusion Problèmes quotidiens ATB coût économique et écologique Référent dans léquipe médicale


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