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Experience in digestive and endocrine robotic surgery at University Hospital of Nancy L.Bresler.

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1 Experience in digestive and endocrine robotic surgery at University Hospital of Nancy

2 Robotic surgery is an emerging technology that allows laparoscopic procedures to be followed in many surgical situations The Da Vinci System (DVSS) is the only system avalaible nowadays and received FDA approval in 2000 The potential advantages of the DVSS over conventionnal laparoscopy are : Greater precision Lower error rates Reduced bleeding Shorter hospital stay Reduced pain More rapid patient recovery Ergonomic advantages for the surgeon Unfortunately a recent meta-analysis could not demonstrate clearly these advantages in the field of abdominal surgery (Maeso et al , Ann Surg 2010) Nevertheless robotic implantations in the world are increasing dramatically

3 da Vinci® System Installed Base

4 da Vinci® Surgical System U.S. Installed Base 1999 – 2010
2009 2005 Alaska 2010 2007 2001 2008 2002 2004 2003 2006 Hawaii 2000 1999 Over the last five years the installed base of da Vinci Surgical Systems has grown significantly. Puerto Rico 4

5 da Vinci® European Installed Base 1999 – 2010
2006 2008 2009 2005 2007 2001 2004 2000 2003 2002 1999 Over the last five years the installed base of da Vinci Surgical Systems has grown significantly. 5

6 Annual Worldwide Procedures

7 Implantations in France
2008 2009 2010 Q1-2011 Clinique Saint Augustin Clinique Belledonne L'institut Mutualiste Montsouris CHU Henri Mondor CHU Brabois Adultes Clinique du Tonkin Clinique Generale Beaulieu Genève Polyclinique de Courlancy Hopital La Pitie - Salpetriere Hôpital Foch Clinique Ambroise Pare Hopitaux Universitaires de Geneve Hôpital St. Joseph Institut Paoli-Calmettes CHU de Rennes Polyclinique Kenval-sarl (Kennedy) Centre Hospitalier Universitaire de Toulouse CHRU de Lille CHU Tours Bretonneau Hôpitaux Universitaires de Strasbourg CHU Nimes CHU BORDEAUX Centre Hospitalier Universitaire de Nice Hospices Civils de Lyon CHU - Nantes CHU Limoges Clinique les Grangettes Clinique St George, Nice CHU de Brest-Hôpital de la Cavale Blanche Polyclinique Bordeaux Nord Aquitaine Hopital Privé la Louviére Hopital la Tour Pompidou Hospital (HEGP) CHU Dijon American Hospital of Paris’ Clinique Victor Pauchet Clinique SAINT VINCENT Clinique de l'Océane Clinique des Cèdres Hopital Val de Grace GIE CHIRURGIE ASSISTEE ROBOT LIGERIEN (GIE CAROL) Clinique Saint Jean Languedoc Maison de chirurgie Clinique de Turin

8 Trends France Double click on graph to input data. Add up da Vinci case volumes for surrounding competing hospitals based on clinical specialty. This can be done via a quarterly or yearly basis, depending upon appropriate measure for your regional market dynamics. If there are no other systems in their competitive region, do not use this slide. Objective: Show da Vinci Surgery trends in their competitive regional market to reaffirm the importance of their program from a competitive standpoint and explain opportunities to differentiate their da Vinci Surgery Program from competing ones. Script: “This data depicts the total da Vinci Surgical volume, broken out by specialty, at the hospitals in this region.” “As you know, XXXX hospital, XXXX hospital, and XXXX hospital currently own at least one da Vinci Surgical System.” “Your hospital is focusing on XXX procedure, and XXX procedure while your competitors have been focusing on XXX procedure.” Questions: “What opportunities exist for you to differentiate your da Vinci Surgery program from the others in the area?” “How are you strategically positioning your da Vinci Surgery program against others in your geographical catchment area?” IMPORTANT: **Do not share individual hospital case volumes because this is confidential information, use only aggregate information for the region**

9 Experience of University Hospital of Nancy 2000-2010
Installation of DVSS in 2001 One year training from 2000 to 2001 in wetlab More than 1300 cases in ten years Last year (June 2009 to June 2010) : 233 cases General Surgery surgeons Urology surgeons Gynecology surgeon ENT surgeon Pediatric surgeon Cardiac 50 % de la chirurgie digestive en France Bypass adrenalactomy rectal prolapse pancreatic surgery thyroidectomy axillaire gastric surgery Very often use 2x more than mean in France 25 cases/surgeon/year 9

10 CHU Nancy da Vinci Surgery Trends
Double click on the graph to input data for # of da Vinci cases per quarter, for each specialty using da Vinci at the customer hospital. DO NOT USE this graph if using the next slide instead (Slide 12). Objective: Show trends in customer’s da Vinci Surgery volume since installation and focus discussion on how to continue growth of surgical volumes. Script: “As you can see, your hospital’s da Vinci Surgery volume has been growing (exponentially/steadily) since we installed the system in (Month/Day/Year). Questions: “What challenges and successes come to mind when you see your hospital’s progress?” “What opportunities for growth can you capitalize on in the near future?” “What other specialties have communicated to you their interest in da Vinci Surgery?”

11 DVSS procedures in Nancy 2010
Urology 34% Cardiac 0% ENT 5% General 56% Thoracic France Urology 69,76% Cardiac 0,55% ENT 2,70% General 9,22% Thoracic 0,42%

12 Procedures undertaken in Nancy since 2001
Endocrine surgery Adrenal and paragangliomas Thyroidectomies Pelvic floor disorders Rectal prolapse Genital prolapse Gastrointestinal surgery Bariatric surgery Achalasia Fundoplications Pancreatectomies Rectal cancer

Patients characteristics One hundred patients were included in this study Patients characteristics are indicated in this table. Aldosteronoma, pheochromocytoma and non-functioning adenoma were the 3 most frequent pathology 13

Conversions Camera malfunction with the robotic system led to conversion to laparoscopic adrenalectomy in one patient Causes for conversion to open adrenalectomy included intraoperative bleeding in 3 patients AND difficulty visualizing the adrenal vein in a patient with a 7 cm right pheochromocytoma. Overall, 3 out of 4 patients converted to open adrenalectomy had a BMI > 29 AND half of them had a tumor size > 6 cm or a pheochromocytoma. These 5 converted patients were among the first 30 cases for each surgeon BMI > 29 kg/m2 Tumor > 6 cm Pheochromocytoma 14

15 RESULTS Clavien Ann Surg 2004 There was no mortality,
and the morbidity rate was 10% in all patients. This corresponded to 3 grade I and 7 grade II surgical complications according to Clavien classification . Clavien Ann Surg 2004 15

16 ESES - 3rd meeting Barcelona April 2008 Robotic versus laparoscopic adrenalectomy: a case-control study of 96 patients Brunaud L*, Ayav A*, Zarnegar R**, Rouers A*, Rancier M***, Boissel P*, Bresler L* * Department of General, Digestive and Endocrine Surgery, University of Nancy, FRANCE ** Department of Surgery, Weill Cornell Medical College, New York, New York, USA. *** Department of Endocrinology, University of Nancy, FRANCE I would like to thank the ESES com’mi’ttee For giving me the opportunity to present this work And also Antonio Siges-Sierra and his group for this beautiful meeting 16

17 Patients characteristics
NON CONVERTED Patients characteristics are shown in this table. Age, gender, BMI, side, size, and pathology were similar and not statistically different between the 2 groups Aldosteronoma, pheochromocytoma and non-functioning adenoma were the three most frequent pathologies 17

18 CONVERSIONS Conversion rate was similar in robotic and laparoscopic groups Causes for conversion were mostly bleeding And high BMI, right side and pheochromocytoma were also frequently observed 18

19 MORBIDITY Mortality rate was zero percent in both groups
Morbidity rates were similar between robotic and laparoscopic patients (10% versus 17%) and this difference was not significant 19

20 OPERATIVE TIME 87 min 86 min Mean operative time was similar in Robotic versus laparoscopic group : 87 versus 86 minutes respectively 20

Operative time 91 min 88 min 83 min 81 min LA RA When we separated patients in two parts (first half of patients and last half of patients) We observed that operative time improved more significantly for robotic adrenalectomy between first AND last half of cases in comparison to laparoscopic adrenalectomy This difference was 10 minutes for robotic adrenalectomy whereas it was 5 minutes for laparoscopic adrenalectomy 21

22 MEAN HOSPITAL STAY *p: 0.02 However, we observed that mean hospital stay was shorter after robotic adrenalectomy than after laparoscopic adrenalectomy This 0.6 day difference was statistically significant 22

23 QUALITY OF LIFE A comparative study of 19 robotic adrenalectomies to 14 laparoscopic adrenalectomies performed between November 2001 and August 2003 did not show any statistically difference between the 2 groups concerning quality of life prospectively evaluated by questionnaire : SF 36 and State-Trait Anxiety Inventory L.Brunaud et al, World J Surg 2004

24 COST X 2.3 Costs evaluation using baseline values showed that Robotic Adrenalectomy was 2.3 times more costly than lateral transperitoneal Laparoscopic Adrenalectomy 4102 Euros 1799 Euros 24

Park JS et al , J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2OO9 : 1case Rogers CG et al, J Endourol 2008 : 1 case Our unpublished data : 13 patients with 22 paragangliomas were treated surgically in our department between 2000 and Three of them underwent robotic assisted resection of 6 extra-adrenal pheochromocytomas

26 Size (cm) Volume (cm3) Localization Surgical Approach SDH Malignancy 5 2.5 15 Lateral to left adrenal Lap-robotic SDHD No 2 4.5 Posterior to left renal vein Between aorta and vena cava 6 2.3 Above left renal vein 1.5 2.1 Aorto-pulmonary window Thor-robotic 7 2.7 14.8 Anterior left adrenal

27 Résection robot-assistée de 3 paragangliomes abdominaux synchrones

28 Consecutive robotic assisted excision of abdominal and thoracic paraganglioma in a young patient with SDH-D Gene mutation


30 Robotic-assisted thyroidectomy
Neck video-assisted surgery has not been much developped yet Since the first case of video-assisted parathyroidectomy described by Gagner in1996 (1) , few series of video-assisted neck surgery have been published Parathyroidectomy(2) Thyroidectomy (3) Zenker diverticulum (4) Naitoh.T et al, Surg Endosc 1998 Miccoli, Henry, Cougard, Brunaud Yeung, Miccoli, Cougard,Huscher Bresler



33 Court-circuit gastrique totalement robotique: étude prospective de 154 patients
M.Renaud, L.Brunaud, A.Germain, A.Ayav, O.Ziegler, L.Bresler Service de chirurgie générale et digestive CHU Nancy-Brabois

34 L’approche laparoscopique du court-circuit gastrique est validée (1,2)
Diminution de la douleur post-opératoire Diminution de la durée de séjour hospitalier Diminution de la morbidité post-opératoire 1)Weller et al, Ann Surg 2008 2)Morino et al, Ann Surg 2007

35 Les difficultés de l’approche laparoscopique
Restriction de la mobilité des instruments due à l’épaisseur de la paroi et à l’hépatomégalie Diminution de la dextérité chirurgicale Ergonomie médiocre source de troubles musculo-squelettiques chez le chirurgien et de fatigue

36 Les avantages théoriques de l’approche robotique
Libération des contraintes exercées par la paroi épaisse sur les trocarts Une meilleure ergonomie diminuant la fatigue et les troubles musculo-squelettiques du chirurgien Une dextérité accrue grâce à la vision 3D, l’articulation intra-corporelle et la démultiplication Les bénéfices attendus: Diminution du taux de fistules anastomotiques Diminution du taux de sténoses anastomotiques Diminution du taux de complications post-opératoires Diminution de la durée opératoire Diminution de la durée de séjour hospitalier

37 Notre étude Etude prospective concernant tous les patient opérés d’un court-circuit gastrique par une approche totalement robotisée entre le 1er avril 2007 et le 1er aout 2011 Ont été inclus tous les patients opérés pour la première fois excluant les patients déjà opérés pour obésité morbide (anneau, gastroplastie verticale calibrée) Les données pré, per et post-opératoires ont été recueillies prospectivement L’analyse a porté sur : Le taux de conversion La durée opératoire (peau à peau incluant le « docking ») La morbi-mortalité (Clavien et Dindo) La durée de séjour hospitalier La courbe d’apprentissage (CUSUM)

38 For binary variables we used the adjusted CUSUM plot:
Succès défini par: Absence de conversion Durée opératoire<180 mn Morbidité <grade II Durée de séjour < 8 j

39 La technique en vidéo

40 Données démographiques
647 patients opérés pour obésité morbide entre le 1er avril 2007 et le 1er aout 2011 dans l’UTCO à Nancy 154 patients (24%) ont bénéficié d’un court-circuit gastrique totalement robotisé comme première intervention bariatrique 21 hommes (13,6%), 133 femmes (86,4%) Age : 42,9 ans (21-64) BMI : 45,8 (33-67)

41 Les conversions 4 cas (2,6%) Les causes Eventrations : 2
Hernie hiatale opérée Mésentère court

42 L’évolution de la durée opératoire
175 mn en moyenne pour les 50 premiers 115 mn en moyenne pour les 50 derniers

43 Les fistules

44 La DMS 9,7 jours (6-80)

45 Les données de la littérature

46 L’analyse de la métaanalyse
Dans la plupart des études moins de fistules anastomotiques en chirurgie robotique même si statistiquement non significatif Une seule étude majore le taux de sténoses anastomotiques La durée opératoire n’est pas majorée Le cout n’a pas été étudié dans la métaanalyse mais les études qui l’ont étudiée montrent un surcout Achat Maintenance Instruments

47 La courbe d’apprentissage basée sur la durée opératoire
La courbe d’apprentissage était réduite dans la plupart des études comparatives (1,2) L’étude de l’équipe de Chicago montrait que 30 cas étaient nécessaires pour que la durée de l’approche robotique rejoigne celle de la coelioscopie (2) La phase initiale était de 14 cas dans l’étude genevoise (3) 1)Sanchez et l , 2005 Surg Obes Relat Dis 2)Ayloo et al , 2011 World J Surg 3)Buchs et al , 2011 Surg Endosc

48 Conclusions Nécessité d’études randomisées comparatives éliminant la courbe d’apprentissage Études de la perte de poids Étude des complications tardives Étude des coûts intégrant la prise en charge des complications précoces et tardives et la courbe d’apprentissage

49 La rectopexie pour prolapsus total du rectum (PTR) avec le robot Da Vinci

50 Les avantages de la laparoscopie par rapport à la chirurgie ouverte dans la prise en charge des PTR sont démontrés par l’étude randomisée de Solomon et al (1) et dans la métaanalyse de l’équipe de Darzi (2) L’utilisation du robot Da Vinci dans cette indication parait logique du fait des difficultés techniques liées à la profondeur du champ opératoire et à la nécessité de réaliser des sutures nombreuses Peu d’articles ont été publiés dans la littérature concernant l’utilisation du systéme Da Vinci dans cette indication et la plupart se sont intéressés à la faisabilité 1 : Solomon et al Br J Surg 2002 2 : Purkayastha et al Dis Colon Rectum 2005

51 La littérature Delaney et al : Dis Colon Rectum ; 46 : Munz et al : Am J Surg ; 187 : 88-92 Ayav et al : Surg Endosc ; 19 : Heemskerk et al : Dis Colon Rectum 2007 De Hoog et al : Int J Colorectal Dis 2009

52 Les résultats de l’étude hollandaise de 2007

53 Résultats à distance en analyse univariée

54 Les résultats à distance en analyse multivariée
82 patients ( ) : 47 laparotomie (Wells) 15 laparoscopie (D’Hoore) 20 robot (D’hoore) 9 récidives (11%) Laparotomie : 1 (2%) Laparoscopie :4 (27%) Robot : 4 (20%) Influence de l’âge ++++

55 Nos résultats

56 Materiel et methodes All consecutive patients who underwent a robot-assisted rectopexy between June 2002 and June 2009 enrolled in this study. 77 patients Peri-operative data were collected from patient records Functional outcome was assessed by telephonic questionnaire. 56

57 Recueil de donnees Nom Telephone Complication Age
BMI ATCD Constipation Incont Anale Date Bloc Chir Nb trocars Suspension fils tacker prothèse Sigmoidectomie Durée globale Complication   Durée hospitalisation Résultat clinique anat Resultat fct à la cs Date dernières nouvelles recul Résultat clinique Resultat fct   Géne Satisfaction 57

58 Resultats et statistiques
71 females and 6 men mean age /- 18,4 years (23-90) BMI = 23 +/- 4,5 (14-40) 48 Orr-Loygue, 9 FK, 7 D’Hoore operating time was 223 +/- 71 minutes (range 100’–390’) 20 premières 308 min 20 dernières 189 min no postoperative deaths. Morbidity 10,4%, conversion 3,9% hospital stay 6,5 +/- 2,7 ( days (range 3-19) 6 perdus de vue (7,8%) follow-up period was 51,8 +/- 27 (range month). Recurrence has been observed in 9 (12,7%) patients, 2 (2,8%) during the first years, 5 underwent resurgery 3 underwent reresurgery 58

59 Facteurs de récidive 20 ATCD de chirurgie pelvienne (réc 56% vs 22%)
26 constipation avant (réc 7,7% vs 15,5%) 46 Incontinence A avant (réc 11,6 % vs 14,3%) 9 FK récidive 0% 52 OL Récidive 15,4 % 16 DH récidive 7,1 % 6/31 avant 60 ans (19,4%), 3/40 après 60 ans (7,5%) Délai récidive 19,5 mois +/-11,1 (3 à 35 mois) 59

43/71 incontinence avant 9/71 après soit 78,2 % de correction de l’incontinence 2 neurostimulations, 1 colostomie définitive 0 apparition d’incontinence 25/71 constipation avant 13/26 guéris de la constipation (50%), 7/26 (27%) améliorés, 6/26 (23%) pas d’amélioration 11/51 (22%) apparition d’une constipation dont 5/51 (10%) nécessitant un traitement médicamenteux au long cours 60

61 RESSENTI Gêne Satisfaction 51/71 aucune gêne (71,8%)
57/71 satisfait ou très satisfait (80,3%) 14/71 plutôt satisfait, peu satisfait ou non satisfait (19,7%) 61

62 2 éventrations parmi les conversions
Autres complications 2 éventrations parmi les conversions 3 Incontinence urinaire démasquée par le tt du PTR 3 prolapsus muqueux intermittent dont un nécessitant une réintervention 2 décès de cause extérieure 62

63 Conclusions L’utilisation du système Da Vinci pour la réalisation d’une rectopexie avec ou sans résection dans la prise en charge du PTR nous a donné toute satisfaction sur le court et le moyen terme La diminution des durées opératoires et la facilité de récupération des patients nous conduit à proposer cette approche chez des patient âgés et fragiles à condition qu’ils puissent supporter une anesthésie générale permettant une diminution du taux important de récidive observé après approche périnéale.


65 Genital prolapse Our study : 2002-2009 40 patients : 60 years (35-79)
Prior hysterectomy : 22 Recurrent prolapse : 10 Operative time : 190 mn (75-320) Conversion rate : 1(2.5%) Mean hospital stay : 6 days Post-op morbidity : 4 (13%) , 3 minor, 1 major Follow-up : 25 months Reccurence rate : 2 (5%)

66 Rectal Cancer 1 randomized study of low volume
3 Case-controlled studies 4 prospective uncontrolled studies

67 Conversion rate 0 to 7.3% in controlled studies
4.9% in the series of Pigazzi et al (1) out of 143 patients (61.5% with preop chemoradiotherapy) Always inferior to the laparoscopic approach in controlled studies Always inferior to the laparoscopic approach in the COST and CLASSIC studies

68 Operating time Operative time was not statistically different in the totally robotic procedure (1) The learning curve was accelerated in the series of Park et al (2) 22 vs 90 Baik et al, Surg Endosc 201O Park et al ,J Gastrointest Surg

69 Morbidity No mortality No robotic related morbidity
Morbidity and hospital stay statistically inferior in the series of Baik et al (1) 1) Baik et al ,Ann Surg Oncol 2009

70 Histology Same distal and lateral margins Same number of lymph nodes
Mésorectum in the series of Baik et al (1) 1) Baik et al, Ann Surg Oncol 2009

71 Recurrence rate and survival
Only one study (1) Mean follow-up : 17,6 months 0% isolated local recurrence Survival 1) Pigazzi et al, Ann Surg Oncol 2010


73 Robot assisted pancreatectomies
The first publications Giulianotti et al Arch Surg 2003 Melvin et Needleman J Laparoscopic Adv Surg Tech 2003 More recently Giulianotti et al Surg Endosc 2010 Buchs et al World J Surg 2010 Waters et al Surgery 2010 Case report Machado et al J Laparoscopic Adv Surg Tech 2009 How I do It Ntourakis et al J . Gastrointest Surg 2010

74 Guilianotti’s series in Surg Endosc 2010

75 Our series : 11 patients: 2005-2010
4 énucléations: 2 insulinomas and one endocrine non-functionning tumor 2 distal splenopancreatectomies : Frantz’s tumor and ganglioneuroma 3 distal pancreatectomies preserving the spleen and the splenic vessels: 2 insulinomas and one endocrine non-functionning tumor 1 median pancreatectomy for an endocrine non-functionning tumor 1 total pancreaticoduodenectomy for an intrapancreatic mucinous and papillary tumor

76 Results Conversions: Morbidity
1 insulinoma of the pancreatic body (lesion not visible and laparoscopic ultrasound not available) 1 insulinoma of the uncinate process (idem) Morbidity 1 post-op hemorrage necessitating haemostasis by laparotomy after SPD 1 biliary fistula and post-op hernia after total pancreatectomy

77 Conclusion Laparoscopic surgery of the pancreas remains difficult and we think that DVSS is nowadays an important tool to increase the number of procedures performed


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