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Experience in digestive and endocrine robotic surgery at University Hospital of Nancy L.Bresler.

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1 Experience in digestive and endocrine robotic surgery at University Hospital of Nancy L.Bresler

2 Robotic surgery is an emerging technology that allows laparoscopic procedures to be followed in many surgical situations The Da Vinci System (DVSS) is the only system avalaible nowadays and received FDA approval in 2000 The potential advantages of the DVSS over conventionnal laparoscopy are : Greater precision Lower error rates Reduced bleeding Shorter hospital stay Reduced pain More rapid patient recovery Ergonomic advantages for the surgeon Unfortunately a recent meta-analysis could not demonstrate clearly these advantages in the field of abdominal surgery (Maeso et al, Ann Surg 2010) Nevertheless robotic implantations in the world are increasing dramatically

3 da Vinci ® System Installed Base

4 da Vinci ® Surgical System U.S. Installed Base 1999 – Alaska 2005 Hawaii Puerto Rico

5 da Vinci ® European Installed Base 1999 –

6 Annual Worldwide Procedures

7 Implantations in France Q Clinique Saint Augustin Clinique Belledonne L'institut Mutualiste MontsourisCHU Henri Mondor CHU Brabois AdultesCHU Henri Mondor L'institut Mutualiste Montsouris CHU Brabois AdultesClinique Belledonne CHU Henri MondorL'institut Mutualiste MontsourisCHU Brabois AdultesClinique du Tonkin Clinique Generale Beaulieu GenèvePolyclinique de CourlancyHopital La Pitie - SalpetriereHôpital Foch Clinique Ambroise PareHopitaux Universitaires de GeneveHôpital St. JosephHopital La Pitie - Salpetriere Polyclinique de CourlancyHopital La Pitie - SalpetriereInstitut Paoli-CalmettesCHU de Rennes Hopital La Pitie - SalpetriereHôpital St. JosephHôpital FochPolyclinique Kenval-sarl (Kennedy) Hopitaux Universitaires de GeneveClinique Ambroise PareCentre Hospitalier Universitaire de ToulousePolyclinique de Courlancy Hôpital St. JosephCHRU de LilleCHU Tours BretonneauCentre Hospitalier Universitaire de Toulouse Institut Paoli-CalmettesClinique Generale Beaulieu GenèvePolyclinique de CourlancyCHRU de Lille CHU Tours BretonneauHôpitaux Universitaires de StrasbourgCHU NimesCHU BORDEAUX Centre Hospitalier Universitaire de NiceCHU Tours BretonneauCHRU de LilleCHU Brabois Adultes Hospices Civils de LyonInstitut Paoli-CalmettesPolyclinique Kenval-sarl (Kennedy)CHU Tours Bretonneau CHU - Nantes Hopitaux Universitaires de GeneveHôpital St. Joseph Hôpitaux Universitaires de StrasbourgPolyclinique Kenval-sarl (Kennedy)CHU LimogesCHU Nimes CHRU de LilleClinique les GrangettesClinique Ambroise PareInstitut Paoli-Calmettes CHU LimogesCHU NimesHôpitaux Universitaires de StrasbourgHopitaux Universitaires de Geneve Clinique St George, NiceCHU LimogesCHU BORDEAUXCHU de Brest-Hôpital de la Cavale Blanche Clinique les GrangettesPolyclinique Bordeaux Nord AquitaineCHU - NantesHopital Privé la Louviére Hopital la TourCentre Hospitalier Universitaire de NiceClinique Generale Beaulieu GenèveClinique Ambroise Pare Pompidou Hospital (HEGP)CHU DijonAmerican Hospital of ParisHospices Civils de Lyon CHU DijonHospices Civils de LyonClinique Victor PauchetClinique SAINT VINCENT Clinique St George, NiceClinique les GrangettesCHU - Nantes Hopital la TourCentre Hospitalier Universitaire de NiceClinique de l'Océane Pompidou Hospital (HEGP)CHU DijonClinique Victor Pauchet American Hospital of ParisCHU de RennesClinique St George, Nice Clinique des CèdresHospices Civils de LyonPolyclinique Bordeaux Nord Aquitaine Centre Hospitalier Universitaire de Toulouse Clinique des CèdresCHU Limoges Clinique Victor PauchetClinique St George, NiceAmerican Hospital of Paris Clinique du TonkinHôpitaux Universitaires de Strasbourg Clinique de l'OcéaneClinique Generale Beaulieu Genève Polyclinique Bordeaux Nord AquitaineClinique des Cèdres Pompidou Hospital (HEGP)Hopital Val de Grace Hopital la TourCentre Hospitalier Universitaire de Nice GIE CHIRURGIE ASSISTEE ROBOT LIGERIEN (GIE CAROL) Pompidou Hospital (HEGP) CHU de Brest-Hôpital de la Cavale Blanche GIE CHIRURGIE ASSISTEE ROBOT LIGERIEN (GIE CAROL) Clinique Saint Jean LanguedocClinique les Grangettes Maison de chirurgie Clinique de Turin Hopital Privé la LouviéreCHU Dijon Hopital Val de GraceClinique Saint Jean Languedoc Hopital la Tour

8 Trends France

9 Experience of University Hospital of Nancy Installation of DVSS in 2001 One year training from 2000 to 2001 in wetlab More than 1300 cases in ten years Last year (June 2009 to June 2010) : 233 cases General Surgery 1384 surgeons Urology 682 surgeons Gynecology 131 surgeon ENT 131 surgeon Pediatric 11 surgeon Cardiac 0

10 CHU Nancy da Vinci Surgery Trends

11 DVSS procedures in Nancy 2010 Nancy Urology34% Cardiac0% ENT5% General56% Thoracic0% France Urology69,76% Cardiac0,55% ENT2,70% General9,22% Thoracic0,42%

12 Procedures undertaken in Nancy since 2001 Endocrine surgery Adrenal and paragangliomas Thyroidectomies Pelvic floor disorders Rectal prolapse Genital prolapse Gastrointestinal surgery Bariatric surgery Achalasia Fundoplications Pancreatectomies Rectal cancer

13 OUR OWN RESULTS OF ROBOTIC UNILATERAL ADRENALECTOMY DURING THE PERIOD (1) Patients characteristics

14 OUR OWN RESULTS OF ROBOTIC UNILATERAL ADRENALECTOMY DURING THE PERIOD (2) Conversions BMI > 29 kg/m2 Tumor > 6 cm Pheochromocytoma

15 RESULTS Clavien Ann Surg 2004

16 Robotic versus laparoscopic adrenalectomy: a case-control study of 96 patients Brunaud L*, Ayav A*, Zarnegar R**, Rouers A*, Rancier M***, Boissel P*, Bresler L* * Department of General, Digestive and Endocrine Surgery, University of Nancy, FRANCE ** Department of Surgery, Weill Cornell Medical College, New York, New York, USA. *** Department of Endocrinology, University of Nancy, FRANCE ESES - 3rd meeting Barcelona April 2008

17 Patients characteristics

18 CONVERSIONS

19 MORBIDITY

20 OPERATIVE TIME 87 min 86 min

21 EVOLUTION OF OPERATING TIME Operative time 91 min 81 min 88 min 83 min RALA

22 MEAN HOSPITAL STAY *p: 0.02

23 QUALITY OF LIFE A comparative study of 19 robotic adrenalectomies to 14 laparoscopic adrenalectomies performed between November 2001 and August 2003 did not show any statistically difference between the 2 groups concerning quality of life prospectively evaluated by questionnaire : SF 36 and State-Trait Anxiety Inventory A comparative study of 19 robotic adrenalectomies to 14 laparoscopic adrenalectomies performed between November 2001 and August 2003 did not show any statistically difference between the 2 groups concerning quality of life prospectively evaluated by questionnaire : SF 36 and State-Trait Anxiety Inventory L.Brunaud et al, World J Surg 2004

24 COST 4102 Euros 1799 Euros X 2.3

25 EXTRA-ADRENAL PHEOCHROMOCYTOMA AND ROBOTIC SURGERY Park JS et al, J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2OO9 : 1case Park JS et al, J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2OO9 : 1case Rogers CG et al, J Endourol 2008 : 1 case Rogers CG et al, J Endourol 2008 : 1 case Our unpublished data : 13 patients with 22 paragangliomas were treated surgically in our department between 2000 and Three of them underwent robotic assisted resection of 6 extra-adrenal pheochromocytomas Our unpublished data : 13 patients with 22 paragangliomas were treated surgically in our department between 2000 and Three of them underwent robotic assisted resection of 6 extra-adrenal pheochromocytomas

26 N°Size (cm)Volume (cm3) LocalizationSurgical Approach SDHMalignancy Lateral to left adrenal Lap- robotic SDHDNo 524.5Posterior to left renal vein Lap- robotic SDHDNo 524.5Between aorta and vena cava Lap- robotic SDHDNo 62.32Above left renal vein Lap- robotic SDHDNo Aorto- pulmonary window Thor- robotic SDHDNo Anterior left adrenal Lap- robotic No

27 Résection robot-assistée de 3 paragangliomes abdominaux synchrones

28 Consecutive robotic assisted excision of abdominal and thoracic paraganglioma in a young patient with SDH-D Gene mutation

29

30 Robotic-assisted thyroidectomy Neck video-assisted surgery has not been much developped yet Since the first case of video-assisted parathyroidectomy described by Gagner in1996 (1), few series of video-assisted neck surgery have been published –Parathyroidectomy(2) –Thyroidectomy (3) –Zenker diverticulum (4) 1)Naitoh.T et al, Surg Endosc ) Miccoli, Henry, Cougard, Brunaud 3)Yeung, Miccoli, Cougard,Huscher 4)Bresler

31

32 VIDEO

33 M.Renaud, L.Brunaud, A.Germain, A.Ayav, O.Ziegler, L.Bresler Service de chirurgie générale et digestive CHU Nancy-Brabois

34 Lapproche laparoscopique du court-circuit gastrique est validée (1,2) Diminution de la douleur post-opératoire Diminution de la durée de séjour hospitalier Diminution de la morbidité post-opératoire 1)Weller et al, Ann Surg )Morino et al, Ann Surg 2007

35 Les difficultés de lapproche laparoscopique Restriction de la mobilité des instruments due à lépaisseur de la paroi et à lhépatomégalie Diminution de la dextérité chirurgicale Ergonomie médiocre source de troubles musculo- squelettiques chez le chirurgien et de fatigue

36 Les avantages théoriques de lapproche robotique Libération des contraintes exercées par la paroi épaisse sur les trocarts Une meilleure ergonomie diminuant la fatigue et les troubles musculo-squelettiques du chirurgien Une dextérité accrue grâce à la vision 3D, larticulation intra-corporelle et la démultiplication Les bénéfices attendus: Diminution du taux de fistules anastomotiques Diminution du taux de sténoses anastomotiques Diminution du taux de complications post-opératoires Diminution de la durée opératoire Diminution de la durée de séjour hospitalier

37 Notre étude Etude prospective concernant tous les patient opérés dun court- circuit gastrique par une approche totalement robotisée entre le 1 er avril 2007 et le 1 er aout 2011 Ont été inclus tous les patients opérés pour la première fois excluant les patients déjà opérés pour obésité morbide (anneau, gastroplastie verticale calibrée) Les données pré, per et post-opératoires ont été recueillies prospectivement Lanalyse a porté sur : Le taux de conversion La durée opératoire (peau à peau incluant le « docking ») La morbi-mortalité (Clavien et Dindo) La durée de séjour hospitalier La courbe dapprentissage (CUSUM)

38 Succès défini par: Absence de conversion Durée opératoire<180 mn Morbidité

39 La technique en vidéo

40 Données démographiques 647 patients opérés pour obésité morbide entre le 1 er avril 2007 et le 1 er aout 2011 dans lUTCO à Nancy 154 patients (24%) ont bénéficié dun court-circuit gastrique totalement robotisé comme première intervention bariatrique 21 hommes (13,6%), 133 femmes (86,4%) Age : 42,9 ans (21-64) BMI : 45,8 (33-67)

41 Les conversions 4 cas (2,6%) Les causes Eventrations : 2 Hernie hiatale opérée Mésentère court

42 Lévolution de la durée opératoire 175 mn en moyenne pour les 50 premiers 115 mn en moyenne pour les 50 derniers

43 Les fistules

44 La DMS 9,7 jours (6-80)

45 Les données de la littérature

46 Lanalyse de la métaanalyse Dans la plupart des études moins de fistules anastomotiques en chirurgie robotique même si statistiquement non significatif Une seule étude majore le taux de sténoses anastomotiques La durée opératoire nest pas majorée Le cout na pas été étudié dans la métaanalyse mais les études qui lont étudiée montrent un surcout Achat Maintenance Instruments

47 La courbe dapprentissage basée sur la durée opératoire La courbe dapprentissage était réduite dans la plupart des études comparatives (1,2) Létude de léquipe de Chicago montrait que 30 cas étaient nécessaires pour que la durée de lapproche robotique rejoigne celle de la coelioscopie (2) La phase initiale était de 14 cas dans létude genevoise (3) 1)Sanchez et l, 2005 Surg Obes Relat Dis 2)Ayloo et al, 2011 World J Surg 3)Buchs et al, 2011 Surg Endosc

48 Conclusions Nécessité détudes randomisées comparatives éliminant la courbe dapprentissage Études de la perte de poids Étude des complications tardives Étude des coûts intégrant la prise en charge des complications précoces et tardives et la courbe dapprentissage

49 La rectopexie pour prolapsus total du rectum (PTR) avec le robot Da Vinci

50 Les avantages de la laparoscopie par rapport à la chirurgie ouverte dans la prise en charge des PTR sont démontrés par létude randomisée de Solomon et al (1) et dans la métaanalyse de léquipe de Darzi (2) Les avantages de la laparoscopie par rapport à la chirurgie ouverte dans la prise en charge des PTR sont démontrés par létude randomisée de Solomon et al (1) et dans la métaanalyse de léquipe de Darzi (2) Lutilisation du robot Da Vinci dans cette indication parait logique du fait des difficultés techniques liées à la profondeur du champ opératoire et à la nécessité de réaliser des sutures nombreuses Lutilisation du robot Da Vinci dans cette indication parait logique du fait des difficultés techniques liées à la profondeur du champ opératoire et à la nécessité de réaliser des sutures nombreuses Peu darticles ont été publiés dans la littérature concernant lutilisation du systéme Da Vinci dans cette indication et la plupart se sont intéressés à la faisabilité Peu darticles ont été publiés dans la littérature concernant lutilisation du systéme Da Vinci dans cette indication et la plupart se sont intéressés à la faisabilité 1 : Solomon et al Br J Surg : Purkayastha et al Dis Colon Rectum 2005

51 La littérature Delaney et al : Dis Colon Rectum ; 46 : Delaney et al : Dis Colon Rectum ; 46 : Munz et al : Am J Surg ; 187 : Munz et al : Am J Surg ; 187 : Ayav et al : Surg Endosc ; 19 : Ayav et al : Surg Endosc ; 19 : Heemskerk et al : Dis Colon Rectum 2007 Heemskerk et al : Dis Colon Rectum 2007 De Hoog et al : Int J Colorectal Dis 2009 De Hoog et al : Int J Colorectal Dis 2009

52 Les résultats de létude hollandaise de 2007

53 Résultats à distance en analyse univariée

54 Les résultats à distance en analyse multivariée 82 patients ( ) : 82 patients ( ) : 47 laparotomie (Wells) 47 laparotomie (Wells) 15 laparoscopie (DHoore) 15 laparoscopie (DHoore) 20 robot (Dhoore) 20 robot (Dhoore) 9 récidives (11%) 9 récidives (11%) Laparotomie : 1 (2%) Laparotomie : 1 (2%) Laparoscopie :4 (27%) Laparoscopie :4 (27%) Robot : 4 (20%) Robot : 4 (20%) Influence de lâge ++++ Influence de lâge ++++

55 Nos résultats

56 All consecutive patients who underwent a robot-assisted rectopexy between June 2002 and June 2009 enrolled in this study. 77 patients Peri-operative data were collected from patient records Functional outcome was assessed by telephonic questionnaire.

57 Nom Telephone Age BMI ATCD Constipation Incont Anale Date Bloc Chir Nb trocars Suspension fils tacker prothèse Sigmoidectomie Durée globale Complication Durée hospitalisation Résultat clinique anat Resultat fct à la cs Date dernières nouvelles recul Résultat clinique Resultat fct Géne Satisfaction

58 71 females and 6 men mean age /- 18,4 years (23-90) BMI = 23 +/- 4,5 (14-40) 48 Orr-Loygue, 9 FK, 7 DHoore operating time was 223 +/- 71 minutes (range 100–390) 20 premières 308 min 20 dernières 189 min no postoperative deaths. Morbidity 10,4%, conversion 3,9% hospital stay 6,5 +/- 2,7 ( days (range 3-19) 6 perdus de vue (7,8%) follow-up period was 51,8 +/- 27 (range month). Recurrence has been observed in 9 (12,7%) patients, 2 (2,8%) during the first years, 5 underwent resurgery 3 underwent reresurgery

59 Facteurs de récidive 20 ATCD de chirurgie pelvienne (réc 56% vs 22%) 26 constipation avant (réc 7,7% vs 15,5%) 46 Incontinence A avant (réc 11,6 % vs 14,3%) 9 FK récidive 0% 52 OL Récidive 15,4 % 16 DH récidive 7,1 % 6/31 avant 60 ans (19,4%), 3/40 après 60 ans (7,5%) Délai récidive 19,5 mois +/-11,1 (3 à 35 mois)

60 43/71 incontinence avant 9/71 après soit 78,2 % de correction de lincontinence 2 neurostimulations, 1 colostomie définitive 0 apparition dincontinence 25/71 constipation avant 13/26 guéris de la constipation (50%), 7/26 (27%) améliorés, 6/26 (23%) pas damélioration 11/51 (22%) apparition dune constipation dont 5/51 (10%) nécessitant un traitement médicamenteux au long cours RESULTATS FONCTIONNELS

61 Gêne 51/71 aucune gêne (71,8%) 20/71 gêne (28,2%) Satisfaction 57/71 satisfait ou très satisfait (80,3%) 14/71 plutôt satisfait, peu satisfait ou non satisfait (19,7%)

62 Autres complications 2 éventrations parmi les conversions 3 Incontinence urinaire démasquée par le tt du PTR 3 prolapsus muqueux intermittent dont un nécessitant une réintervention 2 décès de cause extérieure

63 Conclusions Lutilisation du système Da Vinci pour la réalisation dune rectopexie avec ou sans résection dans la prise en charge du PTR nous a donné toute satisfaction sur le court et le moyen terme Lutilisation du système Da Vinci pour la réalisation dune rectopexie avec ou sans résection dans la prise en charge du PTR nous a donné toute satisfaction sur le court et le moyen terme La diminution des durées opératoires et la facilité de récupération des patients nous conduit à proposer cette approche chez des patient âgés et fragiles à condition quils puissent supporter une anesthésie générale permettant une diminution du taux important de récidive observé après approche périnéale. La diminution des durées opératoires et la facilité de récupération des patients nous conduit à proposer cette approche chez des patient âgés et fragiles à condition quils puissent supporter une anesthésie générale permettant une diminution du taux important de récidive observé après approche périnéale.

64 VIDEO

65 Genital prolapse Our study : patients : 60 years (35-79) Prior hysterectomy : 22 Recurrent prolapse : 10 Operative time : 190 mn (75-320) Conversion rate : 1(2.5%) Mean hospital stay : 6 days Post-op morbidity : 4 (13%), 3 minor, 1 major Follow-up : 25 months Reccurence rate : 2 (5%)

66 Rectal Cancer 1 randomized study of low volume 3 Case-controlled studies 4 prospective uncontrolled studies

67 Conversion rate 0 to 7.3% in controlled studies 4.9% in the series of Pigazzi et al (1) out of 143 patients (61.5% with preop chemoradiotherapy) Always inferior to the laparoscopic approach in controlled studies Always inferior to the laparoscopic approach in the COST and CLASSIC studies

68 Operating time Operative time was not statistically different in the totally robotic procedure (1) The learning curve was accelerated in the series of Park et al (2) 22 vs 90 1)Baik et al, Surg Endosc 201O 2)Park et al,J Gastrointest Surg

69 Morbidity No mortality No robotic related morbidity Morbidity and hospital stay statistically inferior in the series of Baik et al (1) 1) Baik et al,Ann Surg Oncol 2009

70 Histology Same distal and lateral margins Same number of lymph nodes Mésorectum in the series of Baik et al (1) 1) Baik et al, Ann Surg Oncol 2009

71 Recurrence rate and survival Only one study (1) Mean follow-up : 17,6 months 0% isolated local recurrence Survival 1) Pigazzi et al, Ann Surg Oncol 2010

72 VIDEO

73 Robot assisted pancreatectomies The first publications Giulianotti et al Arch Surg 2003 Melvin et Needleman J Laparoscopic Adv Surg Tech 2003 More recently Giulianotti et al Surg Endosc 2010 Buchs et al World J Surg 2010 Waters et al Surgery 2010 Case report Machado et al J Laparoscopic Adv Surg Tech 2009 How I do It Ntourakis et al J. Gastrointest Surg 2010

74 Guilianottis series in Surg Endosc 2010

75 Our series : 11 patients: énucléations: 2 insulinomas and one endocrine non- functionning tumor 2 distal splenopancreatectomies : Frantzs tumor and ganglioneuroma 3 distal pancreatectomies preserving the spleen and the splenic vessels: 2 insulinomas and one endocrine non- functionning tumor 1 median pancreatectomy for an endocrine non- functionning tumor 1 total pancreaticoduodenectomy for an intrapancreatic mucinous and papillary tumor

76 Results Conversions: 1 insulinoma of the pancreatic body (lesion not visible and laparoscopic ultrasound not available) 1 insulinoma of the uncinate process (idem) Morbidity 1 post-op hemorrage necessitating haemostasis by laparotomy after SPD 1 biliary fistula and post-op hernia after total pancreatectomy

77 Conclusion Laparoscopic surgery of the pancreas remains difficult and we think that DVSS is nowadays an important tool to increase the number of procedures performed

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