ANALYSE CRITIQUE DES ESSAIS RECENTS SUR LE TRAITEMENT ADJUVANT DES CANCERS COLIQUES STADE 2 L Bedenne - Dijon Reconnaissance de conflit d’intérêt : l’orateur.

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1 ANALYSE CRITIQUE DES ESSAIS RECENTS SUR LE TRAITEMENT ADJUVANT DES CANCERS COLIQUES STADE 2
L Bedenne - Dijon Reconnaissance de conflit d’intérêt : l’orateur préside le Comité Directeur de l’essai Petacc 4 Journée Scientifique FFCD 2005

2 Côlon stade II : pronostic
Survie à 5 ans après chirurgie 80 % Survie sans récidive à 5 ans % T3 N0 : 66 à 73 % T4 N0 : 57 à 69 % (selon différenciation)

3 IMPACT B2 SG 5 ans SSR 5 ans RR=0,86 [0,68-1,07] RR=0,83 [0,72-1,07]

4 Stades II : étude SEER 91-96 (Schrag D. J Clin Oncol 2002;20: )

5 Quoi de neuf en 2004 ? GILL S et al. Pooled analysis of FU- based adjuvant therapy for stage 2 and 3 colon cancer : who benefits and by how much ? J Clin Oncol 2004;22: Analyse groupée de 7 études randomisées comparant FUFOL ou FU-leva à observation (dont FFCD 8802) 3302 patients –1440 classés N0 (stade 2) Modèle prédictif construit pour estimer la probabilité de SSM et SG à 5 ans à partir de l’âge, du statut ganglionnaire, du stade T, du grade et du traitement (mayoclinic.com/calcs/)

6 ANALYSE GROUPEE 2004 Survies observées à 5 ans (%)
Survie sans récidive : Chir Chir + CT p Stade ,05 Stade 3 1-4gg <0,0001 > 4gg ,0002 Survie globale : Stade ,11 1-4gg <0,0001 > 4gg ,003 (Gill S et al, JCO 2004)

7 ANALYSE GROUPEE 2004 Survies observées à 5 ans (%)
Survie sans récidive : Chir Chir + CT p Stade ,05 Stade 3 1-4gg <0,0001 > 4gg ,0002 Survie globale : Stade ,11 1-4gg <0,0001 > 4gg ,003 (Gill S et al, JCO 2004)

8 ANALYSE GROUPÉE 2004 Survie sans récidive observée à 5 ans des stades 2
Bien My Diff (%) Peu Diff (%) Chir Chir+CT (n) Chir Chir+CT (n) T (1184 ) (164) T (69) (23) (Gill S et al, JCO 2004)

9 ANALYSE GROUPÉE Survie globale estimée à 5 ans des côlons stades 2 (âge ans) d’après le modèle Bien My Diff (%) Peu Diff (%) Chir Chir+CT Chir Chir+CT T T (Gill S et al, JCO 2004)

10 COMMENTAIRES ARTICLE GILL F Bonnetain & L Bedenne
Inefficacité du modèle prédictif pour les stades 2 : Survie observée à 5 ans, différence 1% alors que prédite par le modèle, jamais inférieure à 2% (2-4%) Pour les hauts grades, survie sans récidive diminuée par la CT alors que survie prédite toujours augmentée, de 3 à 4% Explication : interactions potentielles entre grade et stade non prises en compte dans le modèle

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13 Quoi de neuf en 2004 ? Gray RJ et al. QUASAR, randomized study of adjuvant CT vs observation in 3239 colorectal cancer patients. Proc ASCO 2004;22:245s Cancers coliques et rectaux Indication incertaine de CT adjuvante 5FU-AF 6 mois vs observation

14 CARACTERISTIQUES DES PATIENTS
Stades % Côlons % RT pré-op 6% RT post-op 8% 150 centres – 17 pays (Gray et al. ASCO 2004)

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19 COMMENTAIRES Critiquer un résumé est facile : Hétérogène
Pas d’indication du nombre de ganglions examinés Bénéfice en survie de 2% pour les stades 2 Pas de courbe spécifique pour les côlons stades 2 ►► publication pour avis définitif

20 RECOMMANDATIONS ASCO 2004 Base : revue de 37 essais et 11 méta-analyses publiée par Figueredo A et al J Clin Oncol 2004;22: Méta-analyse (littérature) des 12 essais comparant observation et CT à base de 5FU

21 Méta-analyse : 12 essais 5FU vs observation

22 RECOMMANDATIONS ASCO 2004 Cancers coliques stade 2 :
La CT adjuvante n’est pas recommandée en routine Les essais avec bras chirurgie seule sont encouragés, avec la recherche de facteurs biologiques pronostiques et prédictifs

23 RECOMMANDATIONS ASCO 2004 Cancers coliques stade 2 à haut risque:
Nombre de ganglions insuffisant (8 ? ,13 ?): en faveur de la CT adjuvante Autres facteurs de mauvais pronostic : Raisonner par analogie avec les stades 3 ? Ex. MOSAIC : effet pour T4 et occlus, mais pas d’effet pour perforés et peu différenciés Participer aux essais cliniques (Benson AB et al, JCO 2004;22: )

24 ETUDE DE SURVIE SUR 6 REGISTRES
FRANCIM Stades 2 = Stades 3 = 294 Risque de décès pour les cancers stades 2 comparés aux stades 3, selon le nombre de ganglions examinés

25 RECOMMANDATIONS ASCO 2004 Cancers coliques stade 2 à haut risque:
Nombre de ganglions insuffisant (8 ? ,13 ?): en faveur de la CT adjuvante Autres facteurs de mauvais pronostic : Raisonner par analogie avec les stades 3 ? Ex. MOSAIC : effet pour T4 et occlus, mais pas d’effet pour perforés et peu différenciés Participer aux essais cliniques (Benson AB et al, JCO 2004;22: )

26 MOSAIC : analyse de la survie sans progression en fonction des facteurs pronostiques (André T NEJM 2004) Intention de traiter Homme Femme > 65 ans < 65ans T4 T1,T2,T3 N2 N0,N1 Stade III Stade II Occlusion Pas d ’occlusion Perforation No perforation ACE de base > 5 ACE de base < 5 bien/moyennement différencié Peu différencié Invasion veineuse Pas d ’invasion veineuse FOLFOX4 meilleur LV5FU2meilleur

27 RECOMMANDATIONS ASCO 2004 Cancers coliques stade 2 à haut risque:
Nombre de ganglions insuffisant (8 ? ,13 ?): en faveur de la CT adjuvante Autres facteurs de mauvais pronostic : Raisonner par analogie avec les stades 3 ? Ex. MOSAIC : effet pour T4 et occlus, mais pas d’effet pour perforés et peu différenciés Participer aux essais cliniques (Benson AB et al, JCO 2004;22: )

28 RECOMMANDATIONS ASCO 2004 : comment aborder le sujet avec les patients
Discuter du bénéfice et du risque: Bénéfice : chiffrer ? « On ne peut éliminer un bénéfice en survie de l’ordre de 2 à 4% à 5 ans » Risque : décès toxique <1% ; 6 mois de traitement ; CIP ; toxicités spécifiques Proposer l’inclusion dans un essai (Benson AB et al, JCO 2004;22: )

29 ESSAIS EN COURS OU EN PROJET DANS LES CANCERS COLIQUES STADE 2
PETACC 4 : Folfiri vs observation Stratification MSI et différenciation Etude des facteurs pronostiques et prédictifs NSABP C 08 : Folfox + bevacizumab dans les stades 2 et 3 INTERGROUPE US stades 2 ; intègre statuts 18q et MSI Bas risque : observation Haut risque : Folfox + bevacizumab (Benson AB et al, JCO 2004;22: )

30 CONCLUSION Un faible bénéfice semble exister pour les cancers coliques stade 2 avec une CT adjuvante à base de 5FU Observé chez 1 patient sur 30 à 50 soumis à 6 mois de traitement L’intensification de la CT adjuvante sans preuve n’est pas acceptable La participation à des essais avec bras observation est légitime : seule possibilité de démembrer le groupe des stades 2 et déterminer qui a besoin d’une CT

31 En d’autres termes : proposer aux patients une
Potentielle Extension de la Thérapeutique Actuelle dans le Cancer Colique ou plus brièvement : PETACC