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Traitements adjuvants des cancers coliques G.Lledo Hôpital privé Jean Mermoz, Lyon Septembre 2008.

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1 Traitements adjuvants des cancers coliques G.Lledo Hôpital privé Jean Mermoz, Lyon Septembre 2008

2 Les étapes initiales Avant 1990 : Pas de démonstration formelle 1990: MOERTEL ( N Engl J Med ): 5 FU+lévamisole 1 an 1997: Plusieurs études (Impact, Gercor 96…): 5 FU+AF ou LV5FU2 6 mois

3 Place de loxaliplatine en traitement adjuvant des cancers coliques Place de loxaliplatine en traitement adjuvant des cancers coliques

4 Etude Mosaïc R FOLFOX 4 LV5FU2 Toutes les 2 s 6 mois Objectif Principal: Survie sans progression à 3ans André T et al : N Engl J Med 2004; 350:

5 Mosaïc: 2246 patients 477 patients 364 patients 294 patients 249 patients 135 patients 133 patients 107 patients 103 patients 69 patients 58 patients 51 patients 37 patients 36 patients 27 patients 26 patients 22 patients 21 patients 17 patients 3 patients It PL Sp Gr Hn NL S D At IL Dk No Ch Sg Cy Au UK B

6 Analyse globale en intention de traiter SSR (mois) Probabilité Hazard ratio: 0.77 [0.62 – 0.92] p = FOLFOX4 (n=1123) 78.2% LV5FU2 (n=1123) 72.9% FOLFOX4 (n=1123) 78.2% LV5FU2 (n=1123) 72.9% SSR à 3 ans REDUCTION DU RISQUE DE RECHUTE DANS LE BRAS FOLFOX4 DE 23%

7 Analyse en intention de traiter : Stades III Probabilité SSR mois REDUCTION DU RISQUE DE RECHUTE DANS LE BRAS FOLFOX4 DE 24% Hazard ratio: 0.76 [ ] FOLFOX4 (n=672) 72.2% LV5FU2 (n=675) 65.3% FOLFOX4 (n=672) 72.2% LV5FU2 (n=675) 65.3% SSR à 3 ans SSR (mois)

8 Analyse en intention de traiter : Stades II Hazard ratio: 0.8 [ ] Probabilité SSR mois REDUCTION DU RISQUE DE RECHUTE DANS LE BRAS FOLFOX4 DE 18% FOLFOX4 (n=451) 87.0% LV5FU2 (n=448) 84.3% FOLFOX4 (n=451) 87.0% LV5FU2 (n=448) 84.3% SSR à 3 ans SSR (mois)

9 Mosaïc: Survie globale à 6 ans

10 N. Wolmark et al.,ASCO 2005, A 3500 et ASCO 2008, A 4005 NSABP C07 Etude NSABP-C-07 Stade II/III 5-FU/LV (n=1200) FLOX(5FU bolus + OX) (n=1207)

11 NSABP C patients stades II/III NSABP C-07 à 3ans Wolmark ASCO 2005 A 3500

12 N. Wolmark et al., ASCO 2008, A 4005 NSABP C07 Résultats de survie globale à 5 et 6ans 5-FU (%) FLOX (%) P DFS 5 ans 64,269,4<0,05 SG 5 ans 78,380,30,06 SG 6 ans 73,577,70,06 SG après rechute 22,2 mois17,6 mois<0,05

13 Folfox 4, schéma standard après résection dun Adénocarcinome colique de stade III

14 Place de lIrinotécan en traitement adjuvant des cancers coliques Place de lIrinotécan en traitement adjuvant des cancers coliques

15 R LV5FU2 + Irinotecan LV5FU2 Ychou ASCO 2005 A 3502 Stades III à risque pT3N2 pT3N1 + occlusion perforation Essai ACCORD 02 Objectif principal :DFS à 3 ans

16 3-year DFS: 60% vs. 51% HR=1.19, 95% CI[ ] p 0.22 Ychou ASCO 2005, A 3502 Essai ACCORD 02 9%

17 3-year DFS: 59% vs. 53% HR=1.06, 95%CI[ ] p O.68 Ychou ASCO 2005, A 3502 Essai ACCORD 02

18 R LV5FU2 + Irinotecan 180 mg/m² Ou AIO + Irinotecan LV5FU2 Ou AIO Van Cutsem ASCO 2005 A 8 Stades II et III Essai PETACC-3 (V307) Objectif principal :DFS à 3 ans pour les stades III

19 63.3 % vs 60.3% 0.89 [ ] p % Essai PETACC-3 (V307) Van Cutsem Asco 2005 A 8

20 Déséquilibre avec pT4 17 % CPT11 vs 13% Contrôle Déséquilibre avec pT4 17 % CPT11 vs 13% Contrôle p=0,006 Essai PETACC-3 (V307) Si ajustement T et N DFS 0,85 p=0,021 Si ajustement T et N DFS 0,85 p=0,021

21 Cancer du colon de stades II: quelle attitude ?

22 Stades II :Intérêt de la CT ; Pourquoi ces difficultés de démonstration ? Bon pronostic global: 75% Survie spontanée à 5ans Aucune étude des seuls stades II Très rares analyses des stades II à risque Nombre de sujets nécessaires > 5000 (Buyse et al Sem Oncol, 2001) Bon pronostic global: 75% Survie spontanée à 5ans Aucune étude des seuls stades II Très rares analyses des stades II à risque Nombre de sujets nécessaires > 5000 (Buyse et al Sem Oncol, 2001)

23 Stades II: Un groupe très hétérogène Facteurs pronostiques% SSR à 5 ans T3NO (11à 20 gg analysés)79 T3NO bien différencié73 T3NO (< 10 gg analysés)72 T3NO peu différencié65 T4NO bien différencié60 T4NO peu différencié51 T3N149 T3N215

24 Stades II :Intérêt de la CT? Et pourtant, malgré ces difficultés … des indices forts sinon des preuves Et pourtant, malgré ces difficultés … des indices forts sinon des preuves

25 Tests interaction entre effets du traitement et stades NSABP C-O1 (Wolmark JNCI 1988) NSABP C-02 (Wolmark JCO 1990) NEGATIFS Des indices forts sinon des preuves (1)

26 Etude Quasar: Des indices forts sinon des preuves (2) 3239 CCR opérés sans indication évidente de CT 91% = Stades II ; Côlon 79%. R R CTObservation

27 Etude Quasar: Des indices forts sinon des preuves (2) SG 5 ans: 80.3% vs 77.4% (p=0,02) SSR 5 ans: 22.2% vs 26.2% (p=0,001) Bénéfice net avant 70 ans +++ Argument en faveur de la CT pour les stades II < 70 ans

28 576 patients RR Rechute à 3ans 0.72 [ ] Soit risque de rechute réduit à 3 ans de 28 % pour Folfox 4 vs LV5FU2 Soit risque de rechute réduit à 3 ans de 28 % pour Folfox 4 vs LV5FU2 Mosaïc: stade II à risque Hickisk et al : ASCO 2004, A3619 Occlusion Perforation pT4 N < 12 gg analysés Invasion vasculaire Faible différenciation

29 Synthèse des essais adjuvants Stades III et II à risques - Si CI à Oxaliplatine : LV5FU2 ou Capécitabine -Folfox 4 demeure le standard Stades II à risque standard - Abstention - ou LV5FU2 - ou Capécitabine


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