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La conscience du trouble Christian Gay. Insight Comment expliquer le déficit de lInsight dans les pathologies psychiatriques? Comment définir lInsight.

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1 La conscience du trouble Christian Gay

2 Insight Comment expliquer le déficit de lInsight dans les pathologies psychiatriques? Comment définir lInsight et le distinguer de lanosognosie? LInsight est-il un élément pronostique de la maladie? LInsight varie-t-il en fonction de la sévérité de la maladie? LInsight peut-il être modifié par un traitement?

3 INSIGHT (INTROVISION) DANS LES TROUBLES PSYCHIATRIQUES ET NEUROLOGIQUES Sous la présidence des Professeurs J.L. Senon, J.P. Olié et R. Gil Poitiers le 24 et 25 avril 2008

4 Ivana S Markova

5 Définition –Insight et conscience du trouble Evaluations –Echelles dévaluation –Déterminants La perception des usagers (forum Bipotes) Implications pratiques et perspectives

6 Quelques définitions

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8 Insight linsight est un terme anglais sans équivalence en français Ce terme sest généralisé depuis plusieurs années dans la littérature anglo-saxone pour désigner la perception par le patient de sa maladie, sa clairvoyance au sujet de ses troubles. Très utilisé aussi dans le monde du Marketing (black box) Marc Louis Bourgeois a repris le terme comme synonyme de conscience de la maladie mentale (doù la proposition du terme introvision ou intravision) dont la signification est « la conscience du trouble ».

9 Définition insight Le New Oxford English Dictionary donnera pour linsight les équivalents suivants : une vue interne, avec les yeux de lesprit, vision mentale, perception discernement, fait de pénétrer avec les yeux dans la compréhension de son caractère interne, nature cachée des choses, voir sous la surface, … Le Harraps : perspicacité, pénétration

10 Linsight est une notion complexe car il couvre un spectre large allant de la conscience du trouble (psychiatrie) à lanosognosie (neurologie). Certains considèrent linsight comme un symptôme de la maladie alors que dautres le considèrent comme une fonction indépendante avec des localisations cérébrales particulières.

11 Linsight est un concept multidimensionnel essentiellement utilisé pour les pathologies psychotiques. Le manque dinsight est considéré comme caractéristique de la schizophrénie, à tel point que ce défaut dinsight est considéré comme un symptôme constitutif de la schizophrénie. Cependant, on constate que certains patients atteints de schizophrénie peuvent avoir un certain niveau de prise de conscience de la maladie, et peuvent même avoir conscience dêtre malade, analyser leurs symptômes et comprendre la nécessité dun traitement.

12 Insight Le plus souvent, linsight est présenté comme une notion multidimensionnelle, avec des dimensions distinctes et intriquées, comme le propose David, qui sont : la reconnaissance de la maladie mentale la capacité à reconnaître certains évènements comme pathologiques ladhésion au traitement

13 Insight : plusieurs degrés déni complet de la maladie conscience dêtre malade et besoin daide mais déni en même temps conscience dêtre malade mais attribution de la faute aux autres, aux facteurs extérieurs ou aux médicaments conscience de la maladie mais pas dattribution de cause insight intellectuel : le patient admet quil est malade et ses symptômes sont dus à un sentiment irrationnel sans appliquer ce savoir aux expériences futures insight émotionnel vrai : conscience émotionnelle du patient et des gens important dans sa vie. Le plus souvent, linsight est présenté comme une notion multidimensionnelle, avec des dimensions distinctes et intriquées,

14 Insight En résumé il sagit dune phénomène complexe et multidimensionnel, On peut distinguer plusieurs aspects: 1) la conscience d'être malade; 2) la conscience des différents symptômes; 3) la conscience de nécessiter un traitement; 4) la conscience des conséquences (en particulier psychosociales); 5) l'attribution causale. Clairvoyance

15 Evaluation

16 Permet dévaluer le niveau de conscience du trouble De suivre lévolution de la conscience du trouble Dévaluer le pronostic et plus particulièrement la qualité lobservance du traitement et le degré dimplication du patient dans sa prise en charge Majorité des études portent sur la schizophrénie

17 Conscience de la maladie Divers instruments de psychopathologie quantitative ont été proposés. la Scale to assess unawareness of mental disorder (SUMD) de X.F. Amador et al. (1994), L'échelle de A.S. David (1990) Léchelle I.S. Markova et G.E. Berrios (1992).

18 La classification bon/pauvre insight uniquement basée sur le fait que le patient déni rigoureusement quil est malade, est dépassée.

19 .Insight and Treatment Attitudes Questionnaire ITAQ par Mc Evoy et al en items. Evaluation de lattitude et des croyances du patient sur comment il a une maladie mentale et la nécessité du traitement. Cette échelle névalue pas toutes les dimensions de linsight mais elle est un progrès significatif. Elle voit linsight comme un phénomène unitaire.

20 Davids Schedule for the Assessment of Insight SAI par David en 1990 et Amador et al en Vision plus complexe, avec plusieurs facteurs distincts mais chevauchants. Cette échelle est basée sur la reconnaissance davoir une maladie mentale, la compliance au traitement et la capacité à reconnaître comme pathologiques des évènements inhabituels comme le délire ou les hallucinations. Mais elle ne considère pas la variation des symptômes ou la différence entre linsight actuel et linsight rétrospectif. Amador différencie lui deux dimensions qui sont la connaissance de la maladie/méconnaissance du trouble, et lattribution à la maladie des symptômes (mauvaise attribution des symptômes/troubles à autre chose malgré la conscience du trouble).

21 .Scale to assess Unawareness of Mental Disorder SUMD par Amador et Strauss en Mesure multidimensionnelle de linsight validée et étudiée. Elle évalue la conscience du trouble et lattribution des symptômes, distingue la conscience actuelle et rétrospective du trouble, les effets du traitement, les conséquences de la pathologie mentale, les signes et symptômes spécifiques de la maladie.

22 .Self Rating Insight Scale par Markova et Berrios en Echelle avec 32 items qui mesure linsight par la connaissance de soi, pas seulement par rapport à la maladie mais aussi par rapport à comment le malade altère les interactions avec le monde. Chaque méthode dévaluation doit prendre en compte la culture individuelle du patient (étude de Johnson et Orrell en 1995), car lorigine ethnique est le plus important des facteurs individuels influençant linsight.

23 Subjective Experience of Negative Symptoms SENS par Selten et al en Elle sintéresse aux symptômes négatifs. On décrit au patient les différents symptômes négatifs et il se côte par rapport aux personnes non hospitalisées. Vient en complément de la Scale for the Assessment of Negative Symptoms SANS de Andreasen en 1989.

24 Mesures insight Léchelle la plus utilisée est sans aucun doute lITAQ (11 items). La SUMD a lavantage dévaluer linsight comme un phénomène multidimensionnel et ceci sous forme dun entretien semi structuré. Elle est longue à mettre en œuvre mais peut être fractionnée. On retrouve également fréquemment dans des études lutilisation de la PANSS dont 1 item (item G12) concerne linsight (labsence ou manque de jugement). Pour faire un choix déchelle lors de la réalisation dune étude, ce qui est important est surtout de cerner quelle dimension de linsight on cherche à évaluer…

25 La conscience du trouble est une dimension essentielle de la psychopathologie qu'il convient d'évaluer systématiquement car d'elle dépendent en grande partie l'alliance thérapeutique, l'observance du traitement, la probabilité de rechute et le pronostic. M.L. Bourgeois

26 Evaluation de la conscience Q8 M.L Bourgeois Facile Rapide La banalité apparente des questions offre la possibilité de réaliser plusieurs passations sur une période courte Enfin, lutilisation de léchelle Q8 auprès de patients schizophrènes a été validée

27 Échelle insight Q8 1 – Pourquoi êtes-vous ici ? 2 – Avez-vous limpression dêtre malade ? 3 – De quelle maladie souffrez-vous ? 4 – À quoi cela est dû ? 5 – Souffrez-vous psychiquement ou moralement ? 6 – Est-ce que vous êtes handicapé dans votre vie professionnelle, familiale ou sociale ? 7 – Que peut-on faire pour vous ? 8 – Pensez-vous quune guérison est possible ? Score dinsight (Q8) Score 0 – 2 non conscience du trouble Score 3 – 5 conscience médiocre du trouble Score 6 – 8 bonne conscience du trouble

28 Etudes de M.L Bourgeois et al (2002) Etudes portant sur populations de 100 et 121 patients (Schizophrènes, maniaques, déprimés bipolaires et unipolaires) Les déprimés ont un meilleur insight La conscience du trouble est corrélée à la dépression et à la suicidalité Meilleur insight chez les sujets vivant en couple Manies psychotiques et schizophrénies : même score Patients en HL meilleur insight que les patients en HDT

29 Publications récentes La majorité des études concernent la schizophrénie et portent principalement sur les répercussions sur lobservance et la qualité de vie Raffard et al Masson et al Bebbington et White

30 BANAYAN M. et al sujets bipolaires euthymiques, MDIS (Mood Disorder Insight Scale) pour évaluer l'insight ; les patients bipolaires stabilisés depuis plusieurs mois ont un meilleur insight que les patients en rémission récente d'un épisode thymique, et que c'est sur l'attribution causale de la maladie que leur score d'insight était le plus altéré ; les sujets qui se remettaient d'un épisode maniaque avaient une moins bonne conscience de leur trouble que ceux qui se remettaient d'un épisode dépressif. La probable persistance de symptômes infracliniques expliquerait le manque de recul et l'altération des scores d'insight. Enfin, parmi les facteurs étudiés, seul le fait de participer à une association de patients était significativement associé à un bon score d'insight.

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